Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Ätstörningar barn/vuxen

Dessa vårdriktlinjer gäller för barn, ungdomar och vuxna med Anorexia nervosa, Bulimia nervosa samt Ätstörning UNS.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

God ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika nivåer och yrkeskategorier. Inom specialistvården bör det finnas multidisciplinära team med tillgång till exempelvis följande kompetenser: vuxenpsykiater, barn- och ungdomsläkare, medicinläkare, sjuksköterska, psykolog, socionom, dietist, arbetsterapeut och fysioterapeut.

Alla enheter, med undantag av Ätstörningsenheten Länsteam i Östergötland, tar emot egenremisser.

Patienter med ätstörningar upplevs generellt som svåra och tenderar att i onödan skickas mellan olika vårdinstanser. Det är därför av stor vikt att de medicinska, psykiatriska och psykosociala utredningsresultaten vägs samman för att man ska kunna bedöma svårighetsgrad så resultatet blir rätt instans på rätt nivå.

Riklinjer för vårdnivåer:

Primärnivå

Öppenvård

Slutenvård

Pirmärvård, skolhälsovård, ungdomsmottagning Barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, specialicerad ätstörningsenhet Barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, specialiserad ätstörningsklinik
Här behandlas lindriga och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer Här behandlas majoriteten av alla patienter med ätstörningar, även patienter med måttliga medicinska komplikationer Här behandlas patienter med svåra svälttillstånd och med allvarliga medicinska komplikationer som tidigare inte förbättrats i öppenvård. (Även bulimiska patienter kan i undantagsfall behöva slutenvård)
Behandling: Somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälpsmanualer, dietiststöd. Behandling: Somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälpsmanualer. Behandling: Somatisk övervakning, nutritionsbehanling.
På ungdomsmottagning påbörjas pyskoterapeutisk behandling. Matstödsgruppper, farmakologisk behandling, psykoterapeutisk behandling, dietiststöd, sjukgymnastik. Farmakologisk behandling, ev. psykoterapeutisk behandling (familjeterapi), sjukgymnastik.
Patienten remitteras vidare om viktnedgången och/eller hetsätning/kräkning fortsätter trots insatt behandling. När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk är huvudproblemet ska patienten behandlas inom BUP och vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörningsenhet. När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk är huvudproblemet ska patienten behandlas inom BUP och vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörningsenhet.

Riktlinjer för vårdnivåer (Svensk psykiatri nr 8, sid 35)

Om man behöver remittera en patient till annan vårdnivå bör en remiss innehålla grundläggande information om när första symtomet visade sig, beskrivning av ätstörningsutvecklingen, psykiatrisk samsjuklighet och somatisk påverkan samt längd, vikt och vikt före insjuknandet.

Diagnostik och utredning

Tidiga tecken

  • Vill äta ”nyttigt”, undviker produkter med fett och kolhydrater
  • Slutar äta godis (trots att övriga familjen äter godis)
  • Vill övergå till vegetarisk kost
  • Motionerar mer och oftare än tidigare
  • Hoppar över skolmaten/middagen med motiveringen är ”mätt” eller ”har redan ätit”

Symtom

Vanliga symtom är trötthet, huvudvärk, förstoppning, frusenhet liksom viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång vid fortsatt längdtillväxt.

Vid restriktivt ätande ser man oftast typiska tecken på generell avmagring. Underhudsfettet reduceras och så småningom även muskelmassan och benknotorna framträder tydligt vid axlar, höfter och knän. Huden är ofta torr och sprucken och håret tunt och sprött. Hudtemperaturen är ofta nedsatt med kalla händer och fötter och många gånger även perifer cyanos.

Gravt avmagrade patienter kan uppvisa en fin behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och på ryggen. Patienter som kräks kan få svullna spottkörtlar vilket ibland kan dölja intrycket av magerhet. Långsammare hjärtrytm och lågt blodtryck är också vanligt.

Vid bulimia nervosa är vikten oftast normal. Menstruationerna är många gånger oregelbundna men kan vara helt normala. Om kräkningar förekommer som kompensatoriskt beteende kan man se svullna spottkörtlar vilket kan avspeglas i förhöjda amylasvärden. Kräkningar kan också ge upphov till hypokalemi och hypokloremisk alkalos.

Diagnos

Det finns två klassifikationssystem för diagnoser inom psykiatrin, ICD 10 och DSM V. DSM- systemet ger en tydligare beskrivning av diagnoskriterierna men klassifikation enligt ICD är det som används i journalsystemet. På primärvårdsnivå räcker det att urskilja ätstörning men på specialistnivån är det av värde att precisera mera. Nedanstående tabell kan ge vägledning vid översättning mellan diagnossystemen.

ICD 10 DSM V
Anorexia nervosa F50.0 Anorexia Nervosa 307.1
Atypisk anorexia nervosa F50.1 .
I huvudsak en anorektisk symtomatologi men alla kriterier är inte uppfyllda
Andra specificerade ätstörningar eller födorelaterade syndrom 307.59
Bulimia nervosa F50.2 Bulimia Nervosa 307.59
Atypisk bulimia nervosa F50.3
I huvudsak en bulimisk symtomatologi men alla kriterier är inte uppfyllda
Andra specifierade ätstörningar eller födorelaterade syndrom 307.59
Andra specifierade ätstörningar F50.3 Andra specifierade ätstörningar eller födorelaterade syndrom 307.59
Hetsätningsstörning 307.51
Ange skälet/typ
Ätstörning ospecifierad F50.9 Ospecifierad ätstörning eller födorelaterat syndrom 307.50

Det förekommer en debatt kring klassificeringen av ätstörningsdiagnoser. Detta på grund av att ätstörningsdiagnoserna i huvudsak har utvecklats för att passa vuxna kvinnliga patienter och inte beskriver ätstörningar hos barn och ungdomar eller män; dels eftersom en ätstörning sällan är stabil över tid.

Förändringar i ätstörningsdiagnoser under 30 månader bland 192 patienter. Illustration från Milos et al. (2005)

Förändringar i ätstörningsdiagnoser under 30 månader bland 192 patienter. Illustration från Milos et al ((2005). EDNOS är det engelska uttrycket för ätstörning UNS. No ED innebär avsaknad av ätstörningsdiagnos. Siffrorna i pilarna är priocent av antalet möjliga förändringar för varje diagnos. (Medicinskt Programarbete, Stockolms läns landsting 2009 sid 29).

Definition av diagnosen Anorexia nervosa enligt DSM V

DSM V

Ålderanpassad DSM V för barn och ungdom

1. Ottilräckligt energiintag i förhållande till behoven vilket medför en signifikant låg kroppsvikt med beaktande av ålder, kön, tillväxtkurva och kroppslig hälsa. Med signifikant låg kroppsvikt avses en vikt som understiger lägsta normalnivå, eller för barn och ungdomar understiger den lägsta förväntade kroppsvikten. 1. Ingen förändring
2. Intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt 2. Verbalisering av rädsla för viktuppgång är inte nödvändig
3. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten 3. Verbalisering krävs inte. Förekomst kan säkerställas genom antingen beteendeobservation eller rapport från förälder eller kliniker
4. Självsvältande undertyp eller hetsätande/självrenande undertyp 4. Ingen förändring


Definition av diagnosen Bulimia nervosa enligt DSM V

DSM V

Åldersanpassad DSM V för barn och ungdom

1. Upprepade episoder av hetsätning 1. Ingen förändring
2. Upprepade olämpliga kompensatoriska beteenen för att inte gå upp i vikt 2. Inget krav på att uttryckligen ange att kompensatoriska beteenden används för att undvika viktuppgång
3. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst en gång i veckan under tre månader 3. Återkommande episoder under en månad eller en episod i månaden under tre månader
4. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt 4. Rapport om överdriven påverkan från förälder eller kliniker räcker
Störningen förekommer inte enbart under episoder av AN 5. Ingen förändring

Utredning

Akutbedömning

Vid suicidförsök läggs patienten in på medicinklinik eller psykiatrisk klinik. Om 2-3 av dessa kriterier är uppfyllda ska inläggning övervägas:

  • Total mat-/dryckvägran
  • Puls < 45 slag/min
  • Temp < 35,5°C
  • Elektrolyter i obalans
  • Förlängd QT-tid
  • Infektion hos allvarligt avmagrad patient
  • BMI <14 (vuxen)

Inledningsvis görs en klinisk intervju som syftar till att få information för att göra bedömningen kring grad av ätstörningssymtom, medicinska komplikationer, patientens allmänna funktionsnivå, patientens motivationsnivå samt patientens familj och sociala nätverk. Beskrivning av sjukdomshistoria bör innefatta sjukdomsförlopp, från de första symtomen till de nu aktuella, inkluderande viktutveckling. För barn och ungdomar inhämta vikt/längdkurva från BVC och skolhälsovård. Även för vuxna kan viktkurvan vara till god hjälp för att sätta en individuellt anpassad målvikt.

I utredningsfasen görs också en somatisk utredning, vilket innebär sökande efter somatiska tecken på ätstörning, viktkontroll och medicinsk anamnes. Den syftar till att kartlägga ätstörningssymtom och utesluta andra somatiska sjukdomar.

I den somatiska undersökningen bör följande ingå:

  • Sökning efter somatiska tecken på ätstörning t ex kalla händer, ödem, ökad behåring på armar och ben, torr hud, spår av kräkningar t ex skador på knogar, svullna spottkörtlar
  • Vikt, längd och BMI
  • Tandstatus, eftersom ätstörning kan påverka tandhälsan är det av vikt att göra en bedömning av patientens tandstatus
  • Hud: Perifer kyla, turgor, förlust av underhudsfett, ödem, rivmärken, ärr på knogar, tecken på självdestruktivitet
  • Håravfall, lanugobehåring
  • Muskler: Kan patienten till exempel resa sig från nigsittande?
  • Vilopuls, temp och blodtryck
  • Längd och vikt (för barn och ungdomar ger tillväxtkurvan bäst information, för vuxna BMI-nivå)
  • Hull: muskulatur, subkutant fett
  • Cor, pulm, buk
  • Neurologisk status

Differentialdiagnoser

Somatiska differentialdiagnoser:

  • Hyperthyreos
  • Diabetes mellitus
  • Binjurebarksinsufficiens (Mb Addison)
  • Hypofysinsufficiens
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Celiaki
  • Hjärntumör
  • Allvarlig infektionssjukdom
  • Gastro/esofagal reflux

Somatisk samsjuklighet är inte ovanligt, främst då ätstörningar och diabetes. Med tanke på den stora samsjukligheten är samarbetet med andra vårdenheter av stor vikt.

Psykiatriska differentialdiagnoser:

  • Depression
  • Bipolär sjukdom
  • Social fobi
  • Kräkfobi
  • Generaliserat ångestsyndrom
  • Panikångest
  • Tvångssyndrom
  • PTSD
  • Missbruk
  • Neuropsykiatriska tillstånd (framförallt ADHD och Aspergers syndrom)
  • Personlighetsstörningar

Många patienter med ätstörningar har flera diagnoser. Av vuxna patienter har ca 65 % någon annan psykiatrisk diagnos, främst ångest och depression, missbruk, bipolär störning eller personlighetsstörning. Hos barn och ungdomar är samsjukligheten cirka 40 %. Också här är ångest och depression den vanligaste samsjuklighetsdiagnosen. Olika typer av neuropsykiatriska tillstånd är vanliga hos barn och vuxna.

Då patienter med ätstörningar uppvisar stora symtomvariationer är det viktigt att belysa patientens medicinska, psykiatriska och psykosociala situation vid en klinisk utredning. I vissa fall kan man behöva kompletterande bedömningar av fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och tandläkare. Således bör en utredning ske utifrån ett tvärvetenskapligt perspektiv där olika yrkesgrupper bidrar med sin specifika kompetens.

Prevention

Det är kontraindicerat att rikta information angående ätstörningar direkt till barn och ungdomar. Informationen till dessa ska i stället gälla den friska kroppens funktioner.

Viktiga inslag vid prevention är att:

  • Stärka ungdomars självkänsla och självförtroende gällande livsstil och förhållningssätt
  • Tidigt upptäcka och behandla ätstörningar för att vända en påbörjad negativ utveckling
  • Rikta informationen till föräldrar och personal som möter ungdomar

Forskningen visar på att det finns flera empiriskt etablerade preventionsprogram för ätstörningar. Preventionsprogram bör vara dissonanskapande – ett effektivt sätt att förändra attityder – och/eller fokusera på kritisk mediaanalys och självkänsla samt helst vara IT-baserad.

Behandling

För många patienter har ätstörningssymtomet blivit en livsstrategi och fungerar som kontrollsymtom för att upprätthålla balans i självbilden. Självkänslan ökar när man lyckas svälta sig och känslor av skam uppstår när man ätit på grund av att man inte har kunnat kontrollera sin hunger. Det är viktigt att som behandlare komma ihåg detta när man träffar en ny patient.

Att bygga en förtroendefull relation är själva grunden för ett fortsatt förändringsarbete. Patienten måste mötas med respekt för sin integritet och rädsla för förändring men också med krav på att ta alltmer ansvar för sitt tillfrisknande. Det kan ta tid och kräver mycket tålamod hos behandlaren. Det finns alltid en risk att behandlaren blir allt för omhändertagande och därmed ”omyndighetsförklarar” patientens egen förmåga, eller i värsta fall hamnar i kamp med patienten. Ingetdera av dessa strategier fungerar i längden. Istället är det viktigt att ständigt arbeta med patientens egen motivation och ansvar att göra små förändringar i rätt riktning.

Behandling av ätstörningar sker utifrån fyra grundprinciper. Medecinskt programarbete Stockholm läns landsting 2009 sid 59).

Behandling av ätstörningar sker utifrån fyra grundprinciper.
(Medicinskt programarbete Stockholm läns landsting 2009 sid 59)

Valet av behandling styrs framförallt av patientens symtom, svårighetsgrad och ålder och inte av diagnosen!

Psykologiska behandlingar

NICE (National Institute for Clinical Excellence) har publicerat kliniska riktlinjer för behandling av ätstörningar. Bakom dessa står framstående forskare och kliniker som gått igenom befintlig forskning. Dessa har sammanfattats i ett antal rekommendationer.

Evidensbaserade rekommendationer:

Anorexia nervosa

De flesta vuxna med anorexia nervosa bör erbjudas psykologisk behandling i öppenvård vid en vårdenhet som har kompetens för den behandlingen och för att bedöma den medicinska risken hos patienter med ätstörningar.

Patienter med anorexia nervosa som behöver heldygnsvård bör vanligen behandlas på en vårdenhet som kan erbjuda kvalificerad renutrition med noggrann medicinsk övervakning (särskilt under renutritionens första dagar) i kombination med psykosociala interventioner.
Familjeinterventioner riktade direkt mot ätstörningen bör erbjudas barn och ungdomar med anorexia nervosa

Bulimia nervosa

Som ett möjligt första steg bör patienter med bulimia nervosa uppmuntras att följa ett evidensbaserat självhjälpsprogram.

Som alternativ till eller tillägg till det evidensbaserade självhjälpsprogrammet kan vuxna med bulimia nervosa erbjudas att pröva antidepressiv medicinering.

Kognitiv beteendeterapi som utvecklats för patienter med bulimia nervosa bör erbjudas vuxna. Behandlingsförloppet bör vara 16-20 sessioner under 4-5 månader.

Ungdomar med bulimia nervosa kan behandlas med KBT, anpassad till deras ålder, omständigheter och utvecklingsnivå. Familjen kan inkluderas om det är lämpligt.

Ätstörningar UNS

I brist på evidens som stöd för behandling av ätstörningar UNS, rekommenderas behandlaren att följa riktlinjerna för behandling av den ätstörning som mest liknar den som den aktuella patienten lider av.

Hetsätningsstörning

Kognitiv beteendeterapi bör erbjudas vuxna med hetsätningsstörning

För alla ätstörningar

Familjemedlemmar inklusive syskon bör vanligen inkluderas i behandlingen av barn och ungdomar med ätstörningar. Interventioner kan omfatta informationsutbyte, råd om beteendehantering och underlättande av kommunikation.

Nutritionsbehandling

Alla personer med någon form av ätstörning har problem med sitt födointag och behöver nutritionsbehandling. Nutritionsbehandling går ut på att alla patienter bör stimuleras till att i första hand inta normal föda fördelat på 6 måltider.

Somatisk behandling

Ätstörningar tillhör gruppen psykiatriska diagnoser, men påverkar kroppen i allra högsta grad, framför allt allvarlig svält som kan ge allvarliga kroppsliga tillstånd. Kräkningar vid bulimi kan också ge allvarlig kroppslig påverkan men oftast inte av livshotande karaktär. De flesta somatiska komplikationer har god prognos om patienten normaliserar sitt ätande och sin vikt inom några år. Vissa somatiska tillstånd kan dock kvarstå efter långvariga svälttillstånd.

  • Kortvuxenhet/försenad pubertetsutveckling
  • Benskörhet
  • Mag-/tarmbesvär
  • Mun- och tandproblem
  • Järnbristanemi och andra bristtillstånd

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling vid ätstörningstillstånd används på flera indikationer, inte sällan för att komma åt sekundära symtom såsom depression, ångest och tvång.

Att behandla anorexipatienter med enbart medicinering saknar stöd i befintlig evidens. Det finns ingen medicinering med visad effekt på de centrala medicinska och psykologiska anorexisymtomen. Farmakologisk behandling vid anorexia nervosa är dessutom förknippad med en hög frekvens av behandlingsavbrott som tyder på att befintliga mediciner inte tolereras av patienter med anorexi. Neuroleptika såsom Olanzapin och Risperidon kan möjligtvis ha en positiv effekt på viktutveckling och tvångssymtom.

Fluoxetin har stöd i befintlig evidens men detta gäller bara kortsiktiga effekter på centrala beteendemässiga och psykologiska bulimisymtom. Farmakologisk behandling är enbart ett komplement till annan behandling.

Vid svår ångest i samband med måltider kan det undantagsvis vara aktuellt att behandla med Theralen en halvtimme före måltid, alternativt Atarax. Denna behandling ska dock endast vara synnerligen kortvarig.

Övriga behandlingar

Beprövad erfarenhet talar för att det är viktigt med ett multidisciplinärt teamarbete kring ätstörningspatienter, där flera olika behandlingsformer, förutom ovanstående, kan ingå, t ex: självhjälpsprogram, psykopedagogisk behandling, ätträning, nutritionsbehandling, kroppskännedom, psykodynamisk psykoterapi, konstnärliga terapier och arbetsterapeutiska insatser. Behandlingen bör skräddarsys för varje patient avseende såväl omfattning som innehåll. Ofta behöver flera olika behandlingsinsatser samverka samtidigt eller sekventiellt. Behandling ges individuellt, i grupp och/eller i familjen. Multifamiljeterapi - MFT är en specifik form av familjebehandling. Vid behov kan behandlingen intensifieras i mellanvårdsformer inklusive dagvård. I vissa fall krävs också heldygnsvård.

För mer information angående olika behandlingsformer se:
Regionalt vårdprogram Ätstörningar 2009, Stockholms läns landsting

Vårdprogram för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar (Landstinget i Östergötland)

Heldygnsvård

När behandling i heldygnsvård är nödvändig bör behandlingstiden, om möjligt, vara kort och tidsbegränsad och planering för fortsatt behandling i dagvård eller öppenvård påbörjas redan då patienten kommer in på vårdavdelningen. Det finns ingen evidens för att heldygnsvård leder till förbättring men kan tidvis vara nödvändig för att rädda liv i akuta skeenden.

Indikationer för akut slutenvård

  • Total mat-/dryckesvägran
  • Puls < 45 slag/min
  • Temp < 35,5°C
  • Elektrolyter i obalans
  • Förlängd QT-tid
  • Infektion hos allvarligt avmagrad patient
  • BMI <14 (vuxen)

Indikationer för planerad slutenvård

  • självdestruktivt beteende
  • allvarliga eller svårbedömda suicidtankar
  • lång sjukdomsduration
  • bristande behandlingsmotivation
  • kris i familjen eller uttröttad familj
  • bristande nätverk
  • behov av att bryta beteenden

Refeedingsyndrom
Orsak

  • ökad risk vid grav undervikt
  • ökad risk de två första veckorna av återuppfödning
  • minskad hjärtkapacitet och elektrolytrubbningar (hypofosfatemi)

Symtom

  • förhöjt blodtryck
  • ödem
  • krampanfall
  • koma

Behandling

  • Näringstillförsel startar med 20kcal/kg kroppsvikt och dygn
  • Öka med 200 kcal/tredje dag
  • Blodstatus och elektrolyter, inklusive fosfat och magnesium kontrolleras varje eller varannan dag

Behandling vid refeedingsymtom

  • Stanna upp eller backa ett steg i nutritionsschemat
  • Mg-preparat (Emgesan) och Na-fosfat i extempore beredning 60 mg/ml bör övervägas vid låga värden.

Omvårdnadsåtgärder
Det är inte alltid givet hur man ska göra för att hjälpa patienter som har ätstörningar. Man ställer sig ofta frågor som – Kan man väga patienten var och när som helst? Är det något speciellt man ska tänka på när man ska ge sondnäring till patienter med anorexi? Hur kan man bygga upp en allians med patienten?

Patientens behov av hjälp:

  • Försök få patienten att våga uttrycka sig och sina funderingar. Tänk på att anpassa språket efter patientens förutsättningar. Mycket teoretisk information vid samma tillfälle kan vara svårt att ta till sig. Det är bra att situationsanpassa den kunskap man vill förmedla.
  • Försök visa att du förstår patientens dilemma, där hon å ena sidan är trött på ätstörningens negativa effekter, å andra sidan inte vet hur hon ska ta sig ur sin situation.
  • Informera om hur man som behandlare tänkt arbeta för att hjälpa patienten förändra sitt beteende. Berätta också vilka övriga behandlare patienten kan komma att träffa under behandlingen.
  • Förmedla vikten av ömsesidig ärlighet t ex näringsinnehåll, matmängd, viktuppgång etc.
  • Understryk patientens ansvar för att ta sig ur ätstörningen, där behandlaren får rollen som coach. Detta för att patienten inte ska fastna i regressivt motstånd mot förändringar.

(För mer information se Medicinska programmet Stockholms läns landsting 2009 sid 66-70).

Tvångsvård enligt LPT
Vid enstaka tillfällen kan det bli nödvändigt att använda tvångsvård enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; SFS 1991:28). Det gäller framför allt patienter med anorexia nervosa som är gravt undernärda och där det föreligger medicinsk fara. Tvångsvård kan endast tillämpas om patienten motsätter sig frivillig vård. Tvångsvård är framförallt aktuellt om patienten vägrar inta föda och man tvingas inta sondnäring.

Tvångsvård får endast bedrivas på psykiatrisk eller barnpsykiatrisk klinik som bedrivs av landstinget, vilket kan ställa till en del problem om man behöver behandla patienten i intensivvård eller på medicinklinik. Patienten måste då samtidigt vara inskriven för tvångsvård på en psykiatrisk klinik. Det är givetvis oerhört viktigt att också med dessa patienter så snart som möjligt skapa en god arbetsallians och motivera patienten till frivillig vård.

Behandling vid samsjuklighet
Samarbete

Den psykiatriska samsjukligheten är mycket hög hos patienter med ätstörningar. Behandlingsinsatserna måste därför samordnas. Ett antal studier visar på att integrerad behandling mellan olika specialiteter/subspecialiteter ger bättre resultat än en behandling i taget. I samverkansmöte mellan berörda enheter görs ansvarsfördelningen upp så att flera behandlingsinsatser kan pågå samtidigt. Samverkan bör ske med gemensamma vårdplaner med patientens motivation och medverkan i fokus.

För ytterligare information angående nedanstående områden se sid 94-102 i Stockholms läns landstings vårdprogram
Regionalt vårdprogram Ätstörningar 2009, Stockholms läns landsting

  • Depression och ångest
  • Neuropsykiatriska tillstånd
  • Missbruk
  • Övervikt
  • Personlighetsstörningar och självskadebeteende
  • Diabetes mellitus

Sjukskrivning

Socialstyrelsens rekommendationer vid Anorexia nervosa:

  • Vid AN med måttlig undervikt och utan allvarliga kroppsliga manifestationer bör sjukskrivning helt undvikas.
  •  Vid AN med allvarlig svält och utpräglad undervikt (BMI under 14) kan tillfällig sjukskrivning 2-5 månader behövas. Vid långvarig utpräglad undervikt på grund av AN kan inte alltid full arbetsförmåga återställas. Arbete på deltid kan vara ett alternativ för att undvika social isolering och ytterligare kronifiering.
  • Sjukskrivning i förebyggande syfte kan behövas då patienten genomgår medicinsk behandling som kräver daglig närvaro t ex dagvårdsbehandling.

Socialstyrelsens rekommendationer vid Bulimia nervosa:

  • Sjukskrivning är ofta negativ och bör normalt undvikas.
  • Vid BN med allvarliga och destruktiva symptom kan patienten behöva behandlas i
    dag- eller heldygnsvård. Sjukskrivning under behandlingen är då indicerad.
  • Vid långvariga och behandlingsresistenta fall av BN kan inte alltid full arbetsförmåga återställas. Arbete på deltid kan då vara ett alternativ för att undvika social isolering och att sjukdomen blir kronisk.

Uppföljning

Riksät, Nationellt kvalitetsregister för ätstörningsbehandling, Psykiatriregister (nytt fönster).

Riksät är det äldsta av de psykiatriska kvalitetsregistren. Registreringen påbörjades 1999 och sker sedan 2003 online. Sedan 2005 nyregistreras respektive uppföljs mer än 1000 patienter årligen. Syftet med Riksät är:

  • Att dokumentera:
  • Kliniskt väsentlig information, för att kunna beskriva och subgruppera patienterna.
  • Kliniskt viktiga nyckeltal ex vänte- och behandlingstider
  • Typ av behandlingsinsatser, för att bland annat kunna fastställa efterlevnad av kliniska riktlinjer.
  • Utfall av behandlingen, såväl behandlarskattat som patientskattat.
  • Patientens upplevelse av och tillfredsställelse med behandlingen.

Att med hjälp av ovan beskrivna information bidra till att skapa ett för verksamheten relevant och användbart underlag för kvalitetssäkring, kliniskt förbättringsarbete och verksamhetsstyrning.

Att med hjälp av ovan beskrivna information longitudinellt följa den svenska ätstörningsvården med avseende på förändringar i t ex behandlingsincidens, patientfall och omfattning av behandlingsinsatser, behandlingsutfall och tillfredsställelse.

Barnperspektivet

Vid diagnostisering av barn se under rubrik diagnostik och utredning, sid 2

Barn och ungdomar med anorexia nervosa bör diagnostiseras och behandlas så snabbt som möjligt. I familjer med ett barn med anorexi har matsituationerna ofta blivit kaotiska och känslomässigt laddade då barnet har tagit över kontrollen av köket och matsituationerna. Behandlingen syftar till att stötta föräldrarna att återta sin föräldraroll och sitt självförtroende. Därmed blir samarbetet med föräldrarna centralt i behandlingen.

När barn och föräldrar har fått information om ätstörningen samt om svårigheter och risker vid fortsatt viktnedgång, gör föräldrar, barnet/ungdomen och behandlingspersonalen en vårdplan om matinnehåll, mängd och matordning, eventuella näringsdrycker mellan måltiderna samt viktökningstakt. Föräldrarna kan få ett gott stöd av att få träffa en dietist för råd om näringsinnehåll och förslag på matlistor. När viktökningen är tillfredsställande och symtomen i övrigt har minskat, kan ansvaret gradvis återlämnas till barnet. För vissa barn/ungdomar kan det vara värdefullt att få en individuell kontakt, exempelvis med en sjukgymnast med psykiatrisk inriktning för att stärka självkänslan och ge ökad kropps- kännedom. Behandling med kognitiv inriktning och deltagande i gruppverksamhet kan vara andra exempel på verksamma behandlingar. Vid vissa tillfällen kan känslomässiga konflikter mellan föräldrarna eller mellan barn och föräldrar förhindra ett gott samarbete. Det är då nödvändigt att övergå från ovan beskrivna familjebehandling till familjeterapeutisk behandling. Många gånger måste någon av föräldrarna vara hemma för att stötta och hjälpa sitt barn under sjukdomsperioden. Föräldrarna måste då få ett läkarutlåtande för att vara hemma för vård av barn i första hand upp till 16 år. Det finns nu också möjligheter för föräldrar att vara hemma för att sköta svårt sjuka barn upp till 18 år. Barn/ungdomar som drabbas av ätstörningar skall alltid prioriteras att komma i snabb behandling.

Det finns en Intressegrupp som arbetar preventivt med gravida som har/har haft ätstörningar som kallas GRÄS. SABS.nu, GRÄS (nytt fönster)

Kvalitetsindikatorer

Kvalitetsindikatorer ska vara mätbara aspekter av utredning, behandling eller uppföljning och är avsedda att användas i arbetet med att förbättra vården. Förslag på kvalitetsindikatorer finns i Stockholms läns landstings vårdprogram. Regionalt vårdprogram Ätstörningar 2009, Stockholms läns landsting

Kontaktperson för innehåll:

Bo-Kenneth Knutsson
Psykiatriska kliniken
Höglandssjukhuset Eksjö

Elisabeth Kristiansen, verksamhetschef
BUP
Universitetssjukhuset i Linköping

Bo Lundin, överläkare
Barn- och ungdomspsykiatrin
Länssjukhuset i Kalmar

Författare:
Margaretha Olsson, socionom/leg psykoterapeut enhetschef
AnorexiBulimiCenter
Kalmar län

Anne Pruul, specialistpsykolog
Psykiatriska mottagningen team 1, Ryhovs sjukhus
Region Jönköpings län

Helén Lönning, fysioterapeut
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Psykiatriska kliniken
Region Östergötlands län

Fastställt: 2015-09-02

Reviderad: 2015-09-02

Giltigt till och med: 2017-09-02

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp psykiatri

Ansvarig grupp: Barn- och ungdomshälsa

Granskat av grupp: Psykiatri barn

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2015-09-21
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion