Region Jnkpings ln Förbättringskraft
Så mycket bättre för sjuka äldre

2. Vården och omsorgens olika delar ska hänga samman.

Säkerställ en ordnad process i primärvård -hemsjukvård - omsorg

 

Strategi2: processen

Strategi 2. En fungerande arbetsprocess för sammanhållen vård och omsorg för äldre med behov av insatser i ordinärt boende är mycket viktig.

Den behöver bygga på att tidigt identifiera äldre med behov, bedöma, planera, åtgärda och kontinuerligt följa upp att insatserna får avsedd effekt. Ordningen och tydligheten underlättar för den äldre patienten att få kontakt med vården så att hon/han får den vård som han/hon behöver när han/hon behöver det.

Tecken på att det fungerar är välinformerade brukare/patienter och närstående, god kvalitet på hälso- och sjukvårdinsatser och omsorgsinsatser samt en välfungerande samordning mellan vårdgivare.

 

Steg i processen Exempel på vad som kan göras

1) Identifiera patienter med särskilda behov

  • Patienter identifieras genom sökning i vårdsystem, i samband med att nya brukare beviljas insatser, via specifika indikatorer för andra vårdgivare samt inskrivna i hemsjukvård

2) Erbjud bedömning och planering i hemmet

  • Bedömning utförs utifrån en standardiserad modell som innehåller bland annat en läkemedelsgenomgång och riskbedömning enligt Senior Alert

3) Underlätta nästa steg genom tydlig information och dokumentation till andra vård- och omsorgsgivare

  • Samordnad individuell plan (SIP) formuleras och förvaras hemma hos patient

4) Arbeta i team vård och omsorg tillsammans

5) Säkerställ uppföljning genom regelbunden avstämning i team utifrån patientens/ brukarens behov

  • Regelbundna ”Brukarträffar” 2 ggr/månad
  • Uppföljning enligt SIP

6) Involvera patient och närstående genom tydlig information och dokumentation

  • Patient/brukare och närstående sitter med i all planering och uppföljning om de kan

7) Fast vårdkontakt

  • Varje patient har en dokumenterad fast vårdkontakt. Dokument med namn och telefonnummer förvaras i hemmet.

8) Samordna ledning på verksamhetsnivå

  • Överenskommelser på lokal verksamhetsnivå skrivs mellan ledare från olika huvudmän
  • Regelbundna möten för gemensam uppföljning och avstämning
  • Regelbundna möten

 

Vilka av de 29 genvägarna som kan appliceras här :

Nr 1: Sammanhållen individuell vårdplan, SIP - Läs mer!

Nr 3: Trygg hemgång - Läs mer!

Nr 5: Multi7 - ett exempel: www.umea.se/multi7

Nr 8: Personcentrerad vård i hela vårdkedjan med HPR och exemplet Esther
         (HPR = Health Care Process Reengineering)

Nr 9 SBAR - råd för bättre kommunikation

Nr 10 Äldrelots - Läs mer!

Nr 25 Teach back - Läs mer!

Kontaktpersoner:

Memeologen: Anders Edström, , Ulf Andersson,

Enheten för strategisk kvalitetsutveckling, Region Skåne: Gunilla Marcusson,

Mer att lära från:

Nr 7: Med vårdtagarens erfarenhet och kunskap tillvaratagen och som grund för förbättringsarbetet - Läs mer!

Projekt Undvikbar slutenvård - slutrapport från Landskrona, Region Skåne, 2014. Om att minska inläggningar. Syfte: Att utifrån bakgrunden av att det finns en uppfattning om att kunna förbättra brukaren/patientens väg till rehabilitering och att slutenvården och kommunen tillsammans, genom att prova andra vägar, kan undvika slutenvård genom att erbjuda patienter hjälp på annat, mer adekvat, sätt. Författare: Eva Klang Vänerklint

Film:

Vårdplanering i hemmet (webbsida med film) - - Det som behövs ofta är att läkare, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut och biståndshandläggare samlas hemma hos patienten. Där på hemmaplan blir patienten tryggare, ställer fler frågor och tar för sig mer.

 

Uppdaterad: 2016-09-28
Rolf Bardon, Qulturum, Verksamhetsnära funktion