Region Jnkpings ln Förbättringskraft
Så mycket bättre för sjuka äldre

4. Särskilt fokus på individer med stora behov

Strategi 4. Om denna process saknas eller inte har fått fullt genomslag kommer detta att vara till stor nytta: ett tillfälligt, individanpassat stöd riktat till personer med särskilda behov.

Arbetet utförs av specialutbildad sjuksköterska eller annan yrkesgrupp. Det genomförs i syfte att åstadkomma förbättrad hälsa och livskvalitet för dessa patienter samtidigt som resursnyttjandet effektiviseras.

 

Strategi 3: processen

 

Steg i processen Exempel på vad som kan göras

1) Identifiera individer med särskilda behov

  • Hitta mångbesökare via genomsökning av journalsystem utifrån förutbestämda kriterier

2) Bygg relation genom regelbunden kontakt

  • Återkommande telefonsamtal till patienten för att fånga behov, följa upp insatser och skapa trygghet
  • Skapa förtroende genom hembesök initialt och vid behov

3) Skapa tydliga planer med
patientens fokus

  • En personlig plan för åtgärder och samordning formuleras vid ett hembesök hos patienten

4) Samordna insatser

  • Vårdlotsar arbetar organisatoriskt fristående/utan koppling till specifik huvudman
  • Vårdlotsen kan representera patienten vid vårdplaneringar

5) Ha ett coachande förhållningssätt

  • Lär och uppmuntra patienten att själv koordinera sina insatser, t ex vid egenvård
  • Ge patienten/närstående tillgång till relevant information (sökvägar, telefonnummer, etc) så att de själva kan ta kontakt vid behov

6) Etablera ett kontaktnät

  • Uppdaterade listor är skapade på områdesansvar eller andra indelningar i primärvård, hemsjukvård och omsorg

 

Lämpliga genvägar:

Nr 4: Aktiv hälsostyrning - Läs mer här, flera goda exempel!.

Nr 9: SBAR - Råd för bättre kommunikation: - Läs mer!

Nr 25 Teach back - Läs mer!

 

Kontaktpersoner:

Memeologen: Anders Edström, anders.edstrom@vll.se, Ulf Andersson, ulf.andersson@vll.se

Enheten för strategisk kvalitetsutveckling (): Caroline Nilsson, ,  Central sjukhuset Kristianstad;

Fler koncept/hjälpmedel:

Beslutsstöd inom kommunal hälso- och sjukvård

  • Dokumentation och uppföljning blir enklare.
  • Omhändertagande sker på optimal vårdnivå.
  • Antalet lågt prioriterade äldre patienter på akutmottagningen minskar.
  • Risken för oplanerad återinläggning minskar.

Ett verktyg för sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård för att avgöra vad som är optimal vårdnivå för patienten.
Checklista som används när patientens allmäntillstånd hastigt försämras. Bygger på tidigt ställningstagande till eventuell palliativ inriktning, medicinska parametrar samt sjuksköterskans egna kliniska bedömning
Läs mer: Kommunsamvverkan, kommunal hälso- och sjukvård beslutsstöd (flygblad, nytt fönster)
Hela beslutsstödet kommer att ligga tillgängligt på http://www.visamregionorebro.se/ från och med den 2/10 2013.
Kontaktperson för detta: Fredrik Svensson [ Fredrik.Svensson@regionorebro.se]

 

Hälsokontroll av äldre och Modifierad geriatrisk riskprofil:

Hälsokontroll för dig som är över 75 år och Modifierad Geriatrisk Riskprofil för personer 75 år och äldre i ordinärt boende i Västmanland:

Kontaktperson: Eva Thors Adolfsson, projektledare, primärvård, Västerås,
Tel 021-174549.

 

 

Uppdaterad: 2016-09-28
Rolf Bardon, Qulturum, Verksamhetsnära funktion