Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Ryggmärgsskaderehabilitering

Inledning

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärrehabilitering

Den första perioden av patientens rehabilitering är högspecialiserad vård och sker vid Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Linköping. För pat med särskilda behov av närhet till anhöriga eller koppling till lokala sjukvårdsenheterkan en individuell bedömning göras. Efter den högspecialiserade fasen ska patienten föras över till rehabiliteringsmedicinsk klinik på länsnivå för fortsatt specialiserad rehabilitering.

  • Remiss för initial rehabilitering skall gå till Linköping från den klinik som handlägger patienten akut. Kopia på remissvar till specialiserad klinik i regionen.
  • Om akut handläggning sker på Länssjukhuset Ryhov eller på sjukhuset i Västervik ska rehabiliteringsmedicinsk konsult göras och kopia på konsultanteckning skickas till Linköping.
  • Pat skall inläggas för initial rehabilitering i Linköping, kopia på intagningsanteckning skickas till specialiserad klinik i regionen tillsammans med kortfattad formell remiss.
  • Telefonkontakt med koordinatorsköterska på mottagande specialiserad klinik för avstämning avseende övertagningsmöjlighet ska ske innan första teamkonferensen.
  • Under rehabiliteringen i Linköping skickas kontinuerligt kopia på rehab-plan inklusive utvärdering till specialiserad klinik i regionen.
  • 2 - 3 veckor innan planerad överföring till specialiserad klinik sker en muntlig rapportering på läkar- eller koordinatornivå.
  • Övriga teammedlemmar överrapporterar inför överflyttning.
  • Epikris från alla yrkeskategorier följer med pat eller faxas samma dag.

Sekundärrehabilitering

Behovet av sekundärrehabilitering för funktionsupprätthållande träning eller reaktivering, samt för hantering av komplikationer, bör bedömas av specialiserat rehabiliteringsteam. Insatserna kan ske inom specialiserad eller högspecialiserad rehabilitering och/eller i samverkan med sekundärrehabilitering primärvård/närsjukvård.

Rehabiliteringsmedicinsk klinik på länsnivå har livslångt uppföljningsansvar för samtliga patienter med ryggmärgsskada inom respektive upptagningsområde vad gäller diagnosspecifika funktionsproblem och komplikationer.

Diagnostik och utredning

Utredning rehabilitering

Multiprofessionell utredning leder fram till en individuell rehabiliteringsplan.

Neurologisk nivå fastställs utifrån bedömning enligt ISNCSCI. Länkar:

Rehabiliteringsplanen formuleras utifrån ICF (International Classification of Function, Disability and Health) och sammanfattar patientens resurser, problem, mål, planerade åtgärder och planerad behandlingstid.

Prevention

Risken för uppkomst av sekundärkomplikationer (trycksår, spasticitet etc) hos ryggmärgsskadade är förhållandevis stor och det är av stor vikt att tidigt diagnostisera och behandla dessa.

Sekudärprevention

Behandling

Ryggmärgsskadade patienter behöver omhändertas av ett multiprofessionellt team.

Målsättning för initial rehabilitering på högspecialiserad nivå:

  • Medicinskt stabilt tillstånd inklusive förebyggande / behandling av tidiga komplikationer (spasticitet, infektioner, tromboser och embolier, sår, ektopisk bennybildning)
  • Grundläggande medicinsk kartläggning med bl.a. basalt labstatus och basal radiologisk utredning inklusive MR
  • Mobilisering till sittande med anpassning av lämplig stol
  • Avveckling av KAD och övergång till assisterad RIK
  • Initiering av lämplig tarmtömningsregim
  • Påbörjad förflyttningsträning
  • Initial dokumentation enligt Webbrehabs rekommendationer

Beroende på skadenivå, graden av funktionsnedsättning och eventuella komplikationer innebär detta vanligen högspecialiserad vård motsvarande minst fyra till åtta veckor. Fortsatt högspecialiserad rehabilitering kan dock krävas för patienter med:

  • Kvarstående andningsinsufficiens och behov av trachealkanyl och/eller assisterad andning (utprovning av hemventilator, cough assist) inklusive utslussning till boende och utbildning av assistenter/vårdpersonal i boende.
  • Pågående infektionsproblematik som kräver i.v. antibioatikabehandling
  • Pågående övervakningsbehov (kontinuerlig övervakning och kontinuerlig tillsyn)
  • Heterotop bennybildning med påverkan på ledrörlighet

Målsättning för specialiserad rehabilitering på länsnivå:

  • Högsta möjliga grad av självständighet i all ADL
  • Fortsatt arbete med komplikationsprofylax och –behandling
  • Fortsatt medicinsk kartläggning med bl.a. ordinarie urinvägskartläggning
  • Utslussning till eget boende inklusive hembesök, bostadsanpassning och kontakter med externa aktörer t.ex. kommun
  • Möjlighet till fortsatt rehabilitering i dagvård.

Behandlingen syftar till att träna/kompensera kroppsfunktioner och aktiviteter, anpassa miljö samt stödja patienten och hans/hennes omgivning så att patienten ska kunna uppnå god livskvalitet och så stor självständighet som möjligt.

Behandling för:

Kroppsfunktion

Träning och behandling av styrka, rörlighet, andning, kondition, cirkulation, ortostatism, svullnad,  mobilisering, nutrition, elimination, kontinens, avspänning, kroppskännedom, posturala reaktioner, placering i positioner, sexualfunktion, fertilitet, autonoma reaktioner, sväljning.

Aktivitet

Träning och behandling av balans, förflyttningar, gång, använda arm/hand, sittandet, rullstolsteknik, personlig vård, aktiviteter i hem och fritid, stress- och krishantering, hälsopromotion, motion och fysisk träning.

Omgivning

Utprovning av hjälpmedel, hembesök, bostad/bilsanpassning, stödsamtal kring social situation, information/utbildning av patient, anhöriga, personliga assistenter etc.

Behandling vid komplikationer

Smärta, trycksår, spasticitet, muskulo-skelettala problem, infektioner, myelopati, urologiska problem, problem med mage/tarm, respirationsproblem.

Övrig högspecialiserad behandling (Linköping)

  • Fertilitetsutredning.
  • Vid graviditet hos ryggmärgsskadad kvinna bör den lokala specialistmödravården kopplas in och kontakt finnas mellan denna och ryggmärgsskadeenheten. Om Rehabiliteringsmedicinska kliniken ska kopplas in får bedömas i det enskilda fallet.
  • Bedömning inför ev. neurourologisk åtgärd: Remiss för eventuell bedömning skickas till Rehab i Linköping som aktualiserar hos neurourolog. Alt kan remiss skickas direkt till neurourolog (t.ex. för intravesikal Botoxinjektion). Jönköping har egen kompetens för intravesikal Botoxbehandling.
  • Bedömning inför ev. tarmkirurgisk åtgärd. (Remiss för eventuell bedömning skickas till Rehab i Linköping som aktualiserar på Kirurgiska kliniken, US, kolorektalsektionen).
  • Komplicerad spasticitetproblematik.
  • Komplicerad smärtproblematik.
  • Handkirurgkonferens (händer och axlar). Remiss för eventuell bedömning skickas till Rehab i Linköping som aktualiserar hos koordinator US (AT på Rehabmed klin).
  • Plastikkirurgkonsult (I Jönköping ev tillresande konsult från Linköping)

Överföring i vårdkedjan

Förberedelse bör ske i god tid och riktas till patient, närstående och efterföljande instans i vårdkedjan. Individuell uppföljningsplan formuleras. Muntlig och skriftlig överrapportering utförs av respektive profession. Utbildningstillfälle erbjuds personal i efterföljande vårdkedja.

Sjukskrivning

Individuell planering av sjukskrivning utifrån patientens förutsättningar. Se socialstyrelsens beslutsstöd.
Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Övergripande priciper för sjukskrivning, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Rehabiliteringsmedicinsk klinik på länsnivå har livslångt uppföljningsansvar för samtliga patienter med ryggmärgsskada inom respektive upptagningsområde vad gäller diagnosspecifika funktionsproblem och komplikationer.

Uppföljning sker enligt nationella rekommendationer. Första uppföljningstillfället sker 2 år efter skada och därefter återkommande 5-årsuppföljningar. Uppföljning av patienter från Jönköping/Västervik med komplicerad problematik (t.ex. hög tetrapares) kan ske som gemensam bedömning vid 1 - 2 tillfällen/termin, eventuellt med samordning av flera patienter. Teammedlemmar från Linköping åker då till respektive klinik. Dessutom behöver patienter med risk för sekundära komplikationer följas betydligt tätare.

Barnperspektivet

När föräldrar drabbas av sjukdomar och olyckor berör det hela familjen och dess sätt att fungera. Inte minst påverkas barnen som har sina föräldrar som trygghet och förebilder i sina liv. Barnen erbjuds i verksamheten att tillsammans med sina föräldrar att få möjlighet att träffa aktuell behandlingspersonal, bekanta sig med kliniken och dess olika lokaler och få tillfälle att ställa frågor och samtala om sin situation.

Kvalitetsindikatorer

Alla inneliggande, dagvårds- och uppföljningspatienten registreras i nationella registret
WebRehab Sweden (nytt fönster)

Omvårdnad

Se under rubrik behandling.

Rehabilitering

Se under rubrik behandling

Ansvar för innehåll:
Wolfram Antepohl, verksamhetschef
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Unversitetssjukhuset i Linköping

Agneta Siebers, sjukgymnast
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Josefin Gustafsson, arbetsterapeut
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Västerviks Sjukhus


Författare:
Agneta Siebers, sjukgymnast
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Sandrah Sollenby, verksamhetsutvecklare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Josefin Gustafsson, arbetsterapeut
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Västerviks sjukhus

Fastställt: 2014-06-16

Reviderad: 2014-06-16

Giltigt till och med: 2016-06-16

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp rehabilitering och smärta

Ansvarig grupp: Barn- och ungdomshälsa

Granskat av grupp: Reumatologi

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2015-11-17
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion