Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Statusmall för arbetsterapeuter och sjukgymnaster/ fysioterapeuter

Kontaktorsak

Till exempel bedömning inför individuell utrednings-/behandlingsperiod. Resultat. Delresultat. Uppföljning. Dokumentationsansvariga: (arbetsterapeut, sjukgymnast)

Bedömningsinstrument

CRS-R - Coma Recovery Scale-Revised: Auditivt-, visuell-, motorisk-, oralmotoriskfunktionsskala, kommunikations- och vakenhetskala. - RLAS - Ranchos Los Amigos Scale

Anamnes

Bakgrundsinformation: Vem är patienten, nuvarande träning och andra aktiviteter.

Utredning kroppsfunktioner

Psykiska funktioner

Medvetande-/vakenhetsgrad (RLAS), orientering, energinivå, sömn, oro, perception,

Sinne och smärta

Smärta, huvudvärk, hemianopsi, ptos, nystagmus. Känsel (utifrån reaktioner).

Röst och talfunktioner

Röst.

Hjärta och kärl

Ödem, ortostatism vid lägesändringar, saturation och puls i stående på tippbräda, andning, sekretproblematik, hosta, lungfunktion.

Matsmältning

Sväljning, dräggling, BMI före skada/ aktuellt, vikt, under-, övervikt.

Neuromusk, rörelse

Spontanmotorik, isolerade rörelser, tonusökning, spasticitet, klonus, hypotonus, ataxi, muskellängd. Ledrörlighet, Heterotop bennybildning. Upprätningsreaktioner, jämviktsreaktioner, fallskyddsreaktioner. Reflexer.

Hud

Sår och risk för trycksår, ärrvävnad, tryck av till exempel ortoser.

Utredning aktivitet/delaktighet

Förflyttning

Hållning, kroppsställning, asymmetri i liggande, sittande och stående på till exempel tippbräda.

Sittfunktion, balans. Förflytta sig i liggande, hantera föremål i händerna.

Produkter och teknik

Rullstol, utredning och utprovning av hjälpmedel och bostadsanpassning.

Personligt stöd och personliga relationer

Närfamilj, vänner, djur, ledsagare, personlig assistent.

Riskbedömning
 

Bedömning

Resurser och problem. Bedömning av respons på sinnestimulering (responser på visuell, auditiv, taktil, smak, lukt, kinestetisk stimulering)

Mål

Behandlingsmål, detaljmål. Öka vakenhetsgrad.

Planering

Planerade åtgärder som sinnesstimulering, orientering. Behov av åtgärder och träning efter utskrivning

Utvärdering

Uppnådda resultat, kvarstående problem, behov av fortsatt rehabilitering.

Diagnos/åtgärd

KVÅ kod PG000

Bedömning av funktionsnedsättning:

  • Ingen, frånvarande, försumbar 0-4%
  • Lätt, låg 5-24%
  • Medel, ganska stor 25-49%
  • Grav, hög, stor, extrem 50-95%
  • Fullständig 96-100%
Uppdaterad: 2017-04-27
Emma Rosenquist, Vårdtjänster