Region Jnkpings ln Odontologiska Institutionen
plus.rjl.se/oi

Käkkirurgiska ingrepp på patienter under antikoagulationsbehandling

Handläggningsrutiner för tandvården i Region Jönköpings län vid käkkirurgiska ingrepp på patienter under antikoagulationsbehandling.

Framtaget i februari 2015 i samråd med överläkare Jesper Aagesen, hematologsektionen - medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov.

Antikoagulationsbehandling

Bakgrund

Antikoagulantia är läkemedel som hämmar blodets koagulering och det är idag vanligt att patienter står på antikoagulationsbehandling. Exempel på tillstånd som kan erfordra en sådan behandling är djup ventrombos, hjärtklaffprotes, förmaksflimmer och stroke.

Warfarin (Waran), antivitamin-K-medel, och ASA, som är en trombocythämmare, är de vanligaste preparaten för långtids trombosprofylax. Andra vanliga trombocythämmarer som används är  Klopedogrel (Plavix), Ticagrelor (Brilique) samt Prasugrel (Efient),  Persantin (dipyridamol).  På senare tid har det tillkommit nya orala antikoagulantia – NOAK,  Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto) samt Apixaban ( Eliquis) som i viss omfattning har börjat användas för trombosprofylax vid förmaksflimmer samt vid ortopedisk kirurgi.

Ett stort antal undersökningar visar att man vanligtvis inte bör sätta ut dessa läkemedel inför mindre blodiga ingrepp (exempelvis enstaka extraktioner, depuration etc.) i munhålan såvida operatören har goda kunskaper om läkemedlen och om  lokal hemostas. Orsaken till denna  regim är att risken för emboliska komplikationer, inklusive död, är större än risken för blödningskomplikationer.

Medicinsk farmakologisk behandling

Följande blodförtunnande farmaka används idag inom sjukvården:

Perorala antikoagulantia

A. AntiVitamin-K-medel (AVK): Warfarin (Waran)

B. Trombocythämmare: ASA (Trombyl), Klopedogrel (Plavix), Ticagrelor (Brilique) samt Prasugel (Efient)

C. Trombinhämmare (NOAK): Dabigatran (Pradaxa)

     Xa-hämmare (NOAK): Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis)

Parenterala antikoagulantia    

D. Heparin och lågmolekylärt heparin (LMH) – till exempel Innohep/Klexane.

Effekten av behandling med AVK-medel anges idag som en kvot  – INR (Internationalized Normalized Ratio). Vanligtvis eftersträvas ett INR-värde mellan 2,1 och 3,0 (terapeutisk nivå).

Rutiner vid blodiga ingrepp i munhålan

Observera vikten av en god anamnes där man ordentligt penetrerar om patienten har lätt för att blöda, få blåmärken etc.

  • Patienter som står på Warfarin. Tandläkare kontaktar AK-mottagning och meddelar ingreppets art och omfattning samt när behandling ska ske. Patienten ska ha ett INR-värde som inte överstiger 3,0 och som inte är äldre än en dag. Om INR-värdet är > 3,0 uppskjuts ingreppet och ny kontakt tas med AK-mottagningen.
  • Patienter som står på Trombyl eller andra trombocythämmare behöver i regel ej avbryta pågående medicinering.
  • Patienter som medicinerar med NOAK, det vill säga Trombinhämmare eller Xa-hämmare, står vid mindre ”kirurgi” (extraktioner, depuration) kvar på sin medicinering under ingreppet och patienten behandlas efter samma riktlinjer som om patienten medicinerade med Waran. Vid ”större” kirurgi (operativ extraktion, rotspetsoperation etc.) ska kontakt tagas med behandlande läkare. Se Kliniska råd vid behandling med nya perorala antikoagulantia (pdf)
  • Normalt bör dessa preparat ej sättas ut. Vid tveksamma fall kontakta behandlande läkare.

Munsköljning med cyklokapron i samband med blodiga ingrepp i munnen

Cyklokapron (Tranexamsyra) motverkar blödningar genom fibrinolyshämning. Munsköljning med Cyklokapron har visats ge terapeutisk salivkoncentration under flera timmar utan att ge systemeffekter såvida patienten ej sväljer ned preparatet. Flera kliniska studier har entydigt visat att mindre blodiga ingrepp inklusive depuration kan utföras vid terapeutiskt INR-värde om munsköljning med Cyklokapron genomförs i omedelbar anslutning till ingreppet samt postoperativt.

Dessutom bör operatören ha goda kunskaper om ett atraumatiskt arbetssätt samt om lokal hemostas.

Kom-ihåg-lista vid operationstillfället

  • Skapa trygghet
  • Adrenalineffekten kan kamoflera blödning.
  • Kontrollera INR-värde
  • Atraumatisk teknik

Lokal hemostas

  • Efter säkerställd god hemostas försiktig sköljning med cyklokapron under ca 2 minuter och/eller lokalt hemostatikum (Surgicel, Lyostypt) innan eventuell suturering
  • Om möjligt lambåteknik så att man kan suturera och skydda koaglet
  • Därefter kompression under 30-60 minuter med kompress indränkt i cyklokapronlösning
  • I hemmet  fortsatt  försiktig sköljning  under ca 2 minuter med cyklokapronlösning  3-6 gånger/dag i 1-3 dagar.

OBS! Lösningen ska ej sväljas ner.

Vid postoperativ blödning

  • Lokalisera källan (sug rent, spola bort koagel, avlägsna suturer)
  • Eventuellt lokalt hemostatikum
  • Överväg resuturering
  • Kompression (30–60 minuter) enligt ”Lokal hemostas” ovan
  • Cyklokapronsköljning 3-6 gånger/dag tills blödning upphör

Analgetika

ASA och NSAID kontraindicerat. Användbara läkemedel: Paracetamol, Citodon, Tradolan. OBS! Totala dosen Paracetamol. Då tillståndet kräver längre tids analgetikabehandling ska detta meddelas AK mottagningen.

Antibiotikaprofylax

Antibiotikaprofylax med 2 g Amoxicillin ska övervägas i varje enskilt fall och enligt Läkemedelsverket/Smittskyddsinstitutets Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården (pdf) (17 oktober 2012). Vid penicillinallergi Dalacin 600 mg (se även Antibiotikaprofylax inom tandvården, rekommendationer).

Frågor

  • Vid frågor angående handläggning rådgör gärna med AK-mottagningen på respektive sjukhus eller med käkkirurgi/sjukhustandvård Länssjukhuset Ryhov.
  • Risken för en allvarlig blödningskomplikation under pågående antikoagulantiabehandling har uppskattats till mellan 0,3–2 % per 100 patientår. Detta innebär att cirka 200 patienter i Sverige årligen drabbas av en livshotande blödning.

Litteratur

  • Brewer AK. Continuing  warfarin therapy does not increased risk of bleeding for patients undergoing minor dental procedures. J Can Dent Assoc. 2009;75(1):41.
  • Bacci C et al. Management of dental extraction in patient undergoing anticoagulant treatment. Results from a large multicentre, prospective, case-control study. Thromb Haemost 2010;104(5): 972-5.
  • Astermark J, Berntorp E. Blödningstillstånd. In: Ramström H, ed. Läkemedelsboken 2014. Uppsala: Läkemedelsverket; 2014:287-300.
  • Svenska sällskapet Trombos och Hemostas – www.ssth.se

Ansvariga

Håkan Enochsson, övertandläkare
Sjukhustandvård – oral medicin
  
010-242 16 97

Ansvarar för att informationen på denna sida är korrekt och aktuell.

 

Uppdaterad: 2017-04-18
Helén Jansson, Avdelningen för pedodonti Jönköping, Folktandvården