Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Behandlingsriktlinje för CI-terapi - Constraint Induced Movement Therapy

Arbetsterapi och fysioterapi/sjukgymnastik

Bakgrund

Constraint Induced Movement Therapy - CI-terapi är en behandlingsmodell som består av intensiv och repetitiv rörelseträning av en kroppsdel med nedsatt funktion och där den kroppsdel som har bättre funktion hindras att användas med någon form av yttre hinder.

Modellen presenterades av forskare under 1980-talet och benämndes då ”forced use paradigm”. Under 1990-talet provades modellen i klinisk verksamhet och visade sig ha god effekt för att förbättra arm/handfunktion hos patienter med övre motorneuronskada. 20-25% av personer som har kvarstående motoriska problem efter stroke bedöms kunna förbättras med CI-terapi (1-4).

Modellen benämns nu Constraint Induced Movement Therapy, CIMT eller CI-therapy.

Teorier som modellen utvecklats från är:

  • Hjärnan ”väljer” automatiskt att undvika användande av en kroppsdel som inte fungerar tillfredsställande efter en skada. Ett ”icke-användar-beteende” (på engelska ”learned nonuse”) uppstår. En skada till exempel stroke leder till att personen misslyckas med att utföra rörelser med påverkad arm. Orsaken kan vara oförmåga, smärta eller nedsatt koordination och precision. Genom feedback får hjärnan information att målet med rörelsen inte nås på ett tillfredsställande sätt. Nervsystemet väljer istället att använda kompensatoriska beteenden och/eller icke-påverkad sida.
  • Forcerad träning, på engelska ”forced use paradigm” eller CI-terapi är en behandlingmodell som bygger på att komma över beteendet ”learned nonuse”. Genom att hindra den icke-påverkade armen/benet har nervsystemet inga fungerande lösningar som den är nöjd med för att nå målet. Nya motoriska planer får utarbetas med hjälp av den påverkade armen/benet. Armen/benet börjar användas och feedback når nervsystemet om att det går att få arm/ben att fungera. Fortsatt träning medför att den motoriska kontrollen förfinas och armen/benet kan användas i det dagliga livet.

Förutom att komma tillrätta med beteendet ”learned nonuse” eftersträvar träningen att nå förändringar av hjärnans plasticitet genom mängdträning och beteendeterapeutiska åtgärder (1). Efter en träningsperiod med CI-terapi har man kunnat konstatera plastiska förändringar med ökad yta av cortexområden som kan utnyttjas för aktuell kroppsdel samt ökat antal synapser som används (5). I försök har man sett att antal timmars träning/dag står i relation till grad av förbättring. CI-terapimodellen innehåller 6 timmars träning/dag vilket anses vara en rimlig nivå av intensitet för att praktiskt kunna utföra träningen.

Grundforskning med apor har visat att det behövs flera dagars undanhållande av den icke-påverkade armen för att den förbättrade rörelseförmågan ska användas automatiskt även då hindret tas bort. I försök har man kommit fram till att tio dagars träning med friska armen fastbunden ledde till livslång effekt (2). CI-terapi består därför av minst tio träningsdagar. Individuell anpassning av mängden träning kan behövas, för att patienten ska kunna genomföra träningsperioden.

En träningsperiod enligt modellen CI-terapi används på Rehabiliteringsmedicinska kliniken som en separat avgränsad träningsperiod i den uppföljande sekundärrehabiliteringen. Träningsmodeller finns för träning av arm, ben och för en kombinaton av ben/kommunikation. Behandlingsperioden är tre veckor. Träningen under dessa veckor är individuellt utformat.

Mål:

Patienten ska förbättra kroppsfunktioner, motorisk kontroll samt förmågan att kunna utföra aktiviteter. Han/hon ska kunna delta i hem- och fritidsaktiviteter, yrkesliv och samhälle på en så hög nivå som möjligt och därmed förbättra livskvalitet. Detta enligt WHO´s handikappklassifikation ICF.

Indikationer för utredning CI-terapi

Kriterier arm

  • Postakut skada
  • Nedsatt arm/handfunktion i en arm
  • Klara förflyttningar utan stöd av den påverkade armen.
  • Förmåga att extendera fingrarna 10°
  • Förmåga att dorsalflektera handleden 20°
  • Tillräckliga kognitiva förmågor för att kunna genomföra träningsmodellen
  • Inga andra medicinska problem som kan vara ett hinder i träningen
  • God motivation och förståelse för vad träningen innebär
  • Inga smärtproblem som förväntas vara ett hinder i träningen

Kriterier ben

  • Skadan är postakut
  • Nedsatt funktion i ett ben
  • Kunna gå självständigt 10 m med eller utan gånghjälpmedel
  • Tillräckliga kognitiva förmågor för att kunna genomföra träningsmodellen
  • Inga andra medicinska problem som kan vara ett hinder i träningen
  • God motivation och förståelse för vad träningen innebär
  • Inga smärtproblem som förväntas vara ett hinder i träningen

Utredning CI-terapi – arbetsterapi och fysioterapi/sjukgymnastik

Utredning av kroppsfunktion och aktivitet/delaktighet. Bedömning, mål och måluppfyllese.

Tester utförs före CI-terapi, direkt efter och vid uppföljning efter 6 månader.

Behandling CI-terapi – arbetsterapi och fysioterapi/sjukgymnastik

Behandlingsperioden pågår under tre veckor.

Dag 1-2:

Introduktion med genomgång av schema, kontrakt samt formulering av mål. Patient och ansvarig arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast medverkar. Patienten skriver under ett kontrakt och accepterar att samtliga aktiviteter ska utföras med enbart påverkade armen/benet.

Målsättningarnas aktiviteter formuleras av patient, arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast i samverkan. De valda aktiviteterna videofilmas och skattas enligt PSFS (0-10).

Utredning och bedömning av resurser och problem.

Utformning av program.

Dag 3 vecka 1 till och med dag 3 vecka 3:

Träning enligt CI-terapi modellen.

Dag 4-5 vecka 3:

Videofilmning av de valda aktiviteterna, utredning, utvärdering och bedömning av resultat och måluppfyllelse samt team.

Träningsmodellen består av tre delar:

Del 1 hinder:

Den icke-påverkade armen alternativt benet placeras i ett positionsbandage/ortos under 90 % av den vakna tiden sju dagar/vecka. Den icke-påverkade armen/benet kan användas vid personlig hygien, vid rörelseuttag, vid osäkra situationer samt i situationer när det inte går att utföra en aktivitet hemma då annan person kan hjälpa till. Under helgerna ska bandaget användas. Patienten uppmanas att vara aktiv i aktiviteter men inga specifika övningar utförs.

Arm

Bandaget som används förhindrar arm/hand att användas automatiskt i aktiviteter och samtidigt tillåter den att handen enkelt kan tas fram vid en otrygg situation. Handen är placerad i en bekväm position. Patienten väljer medvetet att undanhålla icke-påverkade handen.

Foto armaktivitet, foto Johan Werner Avby

Ben

Bandaget förhindrar knäflexion på icke-påverkad sida. Patienten tvingas då belasta påverkad sida och använda det påverkade benet mer vid förflyttningar och gång. Kilsula med 7° pronationsställning, på icke-påverkad sida, kan också användas för att ytterligare stimulera belastning av påverkad sida.

Foto knäflextion, foto Johan Werner Avby

Del 2 träning:

Ett individuellt anpassat träningsprogram provas ut och genomförs sex timmar/dag, måndag-fredag i Rehabiliteringsmedicinska klinikens lokaler.

Träningstiden följs varje dag. Om sex timmar inte uppfylls under dagtid 09:00-15:30 föreslår vi någon övning och eventuellt material skickas med patienten för att utföras under kvällstid.

Träningsprogram på arbetaterapi och fysioterapi/sjukgymnastik:

Program utformas med övningar för både kroppsfunktioner och aktiviteter. Övningar för att förbättra styrka, koordination, snabbhet i rörelseväxlingar, olika grepp, uppgiftsspecifika övningar samt aktivitetsträning. Programmen utformas utifrån patientens resurser och problem samt utifrån patientens målsättningar. Patientspecifika funktioner delas upp i delfunktioner. Varje delfunktion tränas genom övningar med successivt ökad svårighetsgrad i syfte att nå motorisk kontroll och lyckas utföra aktiviteter. I delfunktionerna ingår övningar för övre extremiteten: axel/skuldra, armbåge, pronation/supination, handled, grepp, isolerade fingerrörelser, koordination och ADL övningar. För nedre extremiteten ingår övningar för: höft, knä, fot, balans, koordination, förflyttningar och gång. Intensiteten i programmet ökas så snart patienten har förbättrat en funktion. Utökningen kan bestå av ökat motstånd, tyngd, ökad snabbhet, förändring av spatiala förhållanden eller introduktion av nya svårare övningar och aktiviteter.

Omgivningen som träningen genomförs i varierar mellan gymnastiksal, arbetsterapilokal, kök, matsal, verkstad och träningsträdgård.

Övningarna utförs så att målet med övningen är tydlig.

Träningen planeras utifrån patientens motoriska förutsättningar. I den kognitiva fasen av motorisk inlärning stimuleras patienten att hitta motorisk funktion genom t ex guidning, med fysisk kontakt eller verbal guidning. Rörelsen kan behöva demonstreras och miljön anpassas. Det kan också behövas hjälpmedel för att underlätta grepp så att träningsuppgiften går att genomföra. För nedre extremiteten kan gånghjälpmedel eller manuellt stöd behövas för säkerheten. I den befästande fasen tränas den motoriska funktionen uppgiftsspecifikt med repetitiva och varierade övningar i olika miljöer (6). Träningstillfällena kan behöva föregås av spasticitetshämmande behandling.

Feedback ges både som KP ”knowledge of performance” under träningen, och som KR “knowledge of result” efter genomförandet av en övning.

Korta perioder med vila inkluderas regelbundet under träningstiden. Efter lunch kan patienten vila ½ timme.

Del 3 beteendetekniker

  • Kontrakt (se länkar under rubriken utredning)
  • Påverkan för att genomföra beteendeförändringar vid aktiviteter i hemmet.
  • ”Shaping” en form av operant betingning används genom att ge stark feedback när patienten lyckas utföra en aktivitet. Nytt delmål sätts upp och övningen utökas i svårighetsgrad (7).

Patientsäkerhet

CI-terapi innehåller ett hinder för en kroppsdel på den icke-påverkade sidan. Detta hinder medför att patientens förmåga att utföra aktiviteter begränsas under träningsperioden. Hindret kan medföra att patienten behöver mer hjälp av en person i dagliga livet. Hindret kan också medföra att risken för fall ökar. Patienten informeras om detta och åtgärder kan behöva vidtas för att förhindra fall. Exempel på anpassningar kan vara förflyttningshjälpmedel, anpassat schema eller extra stöd av personal.

Uppföljning

Sex månader efter träningsperioden kallas patienten för en uppföljning till arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. Alla tester utförs på nytt. Resultatet utvärderas och patienten får råd angående fortsatt träning och dagliga aktiviteter.

Referenser

  1. Kwakkel G, Veerbeek JM, van Wegen EE, Wolf SL. Constraint-induced movement therapy after stroke. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):224-34. PubMed PMID: 25772900. Pubmed Central PMCID: Pmc4361809. Epub 2015/03/17. eng.
  2. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-Induced Movement Therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation--a clinical review. J Rehabil Res Dev. 1999 Jul;36(3):237-51. PubMed PMID: 10659807.
  3. Fritz SL, Butts RJ, Wolf SL. Constraint-induced movement therapy: from history to plasticity. Expert Rev Neurother. 2012 Feb;12(2):191-8. PubMed PMID: 22288674. Epub 2012/02/01. eng.
  4. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. Jama. 2006 Nov 01;296(17):2095-104. PubMed PMID: 17077374. Epub 2006/11/02. eng.
  5. Levy CE, Nichols DS, Schmalbrock PM, Keller P, Chakeres DW. Functional MRI evidence of cortical reorganization in upper-limb stroke hemiplegia treated with constraint-induced movement therapy. Am J Phys Med Rehabil. 2001 Jan;80(1):4-12. PubMed PMID: 11138954. Epub 2001/01/04. eng.
  6. Shumway-Cook A WM. Motor Control - Translating Research into Clinical Practice. Third ed. Williams&Wilkins L, editor. Baltimore, Maryland, USA2007.
  7. Winstein CJ, Miller JP, Blanton S, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. Methods for a multisite randomized trial to investigate the effect of constraint-induced movement therapy in improving upper extremity function among adults recovering from a cerebrovascular stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2003 Sep;17(3):137-52. PubMed PMID: 14503435. Epub 2003/09/25. eng.

Kontakt

Agneta Siebers
legitimerad fysioterapeut
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov
Region Jönköpings län

Uppdaterad: 2017-08-30
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion