Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Dubbel trombocythämning (DAPT)/Trippelbehandling vid ischemisk hjärtsjukdom

Innehåll på sidan:

Dubbel trombocythämning (DAPT)

Allmänt

Efter genomgången PCI med stent ska man, under en begränsad tid, kombinera ASA med ADP-hämmare (Ticagrelor, Klopidogrel eller Prasugrel).

Ticagrelor (Brillique) är förstahandspreparat på AKS-patienter, men avstås vid samtidig antikoagulantiabehandling (warfarin eller NOAK), hög blödningsrisk eller hög ålder (> 85 år, individuell bedömning), då Klopidogrel föredras.

Klopidogrel är förstahandspreparat vid stabil kranskärlssjukdom.

Prasugrel kan användas vid exempelvis uppkommen biverkan, ska inte ges till patienter som behandlas konservativt eller vid samtidig antikoagulantiabehandling (warfarin eller NOAK).

Behandlingstider

Behandlingstiden för dubbel trombocythämning styrs av 1) blödningsrisk  2) klinisk situation (AKS eller stabil kranskärlssjukdom) samt  3) stenttyp.

1. Blödningsrisk  

CRUSADE Score tar hänsyn till patientfaktorer (kön, diabetes, perifer vaskulär sjukdom), kliniska variabler (hjärtfrekvens, systolisk blodtryck, hjärtsviktstecken) och labbvärden (hematocrit ”EVF”, och GFR). Med hjälp av online Crusade bleeding Score Calculator (nytt fönster) man räkna risk score för blödning under vårdtiden, men kan även tillämpas till eftervårdsperioden och för patienter som står på antikoagulantia.

Risk värdering: < 21 mycket låg risk, 21–30 låg risk, 31–40 måttlig risk, 41–50 hög risk, > 50 mycket hög risk.

2. Klinisk situation

2.1. Stabil kranskärlssjukdom, utan behandling med peroral antikoagulantia

Medicinskt- eller CABG-behandlad stabil kranskärlssjukdom
Livslång behandling med enbart ASA. Ingen dubbeltrombocythämning. Vid ASA-allergi ges Clopidogrel. Vid magsår på ASA överväg Klopidogrel.

PCI-behandlad stabil kranskärlssjukdom
Förstahandsval är kombinationsbehandling livslång ASA + Klopidogrel (1–12) månader enligt nedan, beroende på val av behandling och stent och blödningsrisk. Ticagrelor eller prasugrel kan övervägas vid hög risk för stenttrombos.

  • Enbart tryckmätning kräver ingen dubbel trombocythämning (bara ASA).
  • POBA (Plain Old Ballon Angioplasty) kräver dubbel trombocythämning i minst 4 veckor.
  • BMS (Bare Metal Stent) kräver dubbel trombocythämning i minst 4 veckor (1–3 månader).
  • DCB (Drug Coated Ballon) kräver dubbel trombocythämning i minst 4 veckor (1–3 månader).
  • DCB + BMS kräver dubbel trombocythämning i 6–12 månader.
  • DES (Drug Eluting Stent) kräver dubbel trombocythämning i 6–12 månader.
  • Vid komplicerad PCI på stabil patient kan behandlingstiden förlängas, upp till 12 månader.

Vid hög blödningsrisk kan dessa tider förkortas ytterligare

  • Vid enbart DCB eller BMS ges dubbelbehandling minst 1 månad.
  • Vid DES eller DCB+BMS ges dubbelbehandlingen minimum 3 månader.

2.2. Akut Koronart Syndrom, AKS (STEMI, NSTEMI, Instabil angina pectoris), utan behandling med peroral antikoagulantia

Längre dubbel trombocythämning ges, i regel 12 månader vid AKS med troponinstegring (STEMI, NSTEMI). Dessa tider kan förkortas (3–6 månader) vid hög ålder (> 85 år), hög risk för blödning (Crusade score > 41) och primärt konservativt behandlade patienter.

Överväg protonpumpshämmare på riskpatient för magblödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, kroppsvikt < 60 kg samt till patienter >80 år).

Behandlingsdurationen ska alltid anges i slutanteckning.

Medicinskt-, PCI- eller CABG-behandlade Akuta Koronara Syndrom (AKS)

Förstahandsval är  kombinationsbehandling ASA + Ticagrelor med standardbehandlingstid 12 månader. Vid ökad blödningsrisk (hög ålder, Crusade score > 41 ) kan efter individuell bedömning Klopidogrel ges istället för Ticagrelor.

CABG-opererade patienter med AKS står första och andra postoperativa dagen på 160 mg ASA. Från och med 3:e postoperativa dagen bör ASA sänkas till 75 mg x 1 och ADP-hämmare (Ticagrelor eller Klopidogrel) återinsättas enligt ovan.

Vid mycket hög blödningsrisk (Crusade score > 50) kan dessa tider förkortas

  • Minimum 3 månader för läkemedelsstent (DES) eller DCB+BMS.
  • Minimum 1 månad för (BMS) eller läkemedelsballong (DCB).  

Trippel antikoagulationsbehandling efter PCI (warfarin/NOAK+ trombocythämmare)

Allmänt

Warfarin/NOAK bör inte kombineras med Ticagrelor eller Prasugrel. Om warfarin/NOAK-indikation uppstår bör kombination med Klopidogrel väljas.

Vid indikation för oral antikoagulation (warfarin eller NOAK) efter genomgången PCI med stent, ska man under en begränsad tid, kombinera Waran/NOAK med trombocythämmare (Clopidogrel och ASA) i form av en kortare tids "trippelbehandling", följt av en längre period av "dubbelbehandling" med Waran/NOAK + Klopidogrel eller ASA.

Den kliniska erfarenheten är större för warfarin än för NOAK vid AKS, vid samtidig DAPT, varför warfarin är förstahandsval. Undantag gäller för patienter som redan står på NOAK-behandling.

Vid kombinationsbehandling med Waran/NOAK och trombocythämmare bör alltid PPI (omeprazol) ges för att minska risken för magblödning.

Kombinationsbehandlingen ska följas med tätare PK-kontroller och blodstatus via AVK-mottagning.

Om patienten behandlas med Waran, sträva efter INR 2–2,5  förutom patienter med mekaniska mitralisklaffar.

Om patienten behandlas med NOAK bör dossänkning (beroende på riskfaktorer såsom ålder och blödningsrisk) övervägas.

Akut Koronart Syndrom, AKS ( STEMI, NSTEMI, Instabil angina pectoris)

När en warfarin/NOAK-behandlad patient kommer in med akut koronart syndrom bedöms:

  • aktuellt PK (INR), APTT, TPK, och Hb-värde
  • om warfarin/NOAK är fortsatt indicerat och
  • om blödningsrisken vid kombinationsbehandling med trombocythämmare är acceptabel enligt (HAS-BLED score) on-line calculator HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk (nytt fönster) HAS-BLED score (≥ 3) medför hög blödningsrisk och kräver anpassning av durationen för trippelbehandlingen.

I de flesta fall bör warfarin/NOAK-behandlingen fortgå och man siktar då på att behålla warfarin/NOAK i terapeutisk dos under vårdtiden (istället för skifte till annan antikoagulantia såsom Arixtra). Efter individuell riskbedömning kan man avvakta invasiv åtgärd tills PK-INR spontant sjunkit till < 2,5. Tillägg av Arixtra ges bara vid icke-terapeutiskt PK-INR vid inkomst.

Warfarindoseringen justeras så att PK-INR-värdet hamnar lågt i det terapeutiska intervallet (2,0–2,5), för att tillåta insättning av dubbel trombocythämmande behandling (ASA + clopidogrel) och för att minska blödningsrisken vid angiografi.

Reversering av warfarineffekten med läkemedel (Konakion) bör undvikas i frånvaro av blödning.

Tillägg av ASA kan ges om PK-INR < 3 (inklusive startdos, 300 mg) efter individuell bedömning av nytta kontra risk (för blödning).

Tillägg av Clopidogrel (inklusive startdos, 300 mg) kan ges först vid PK-INR < 2,0 eller vid angiografi/PCI.

Hos patienter med låg blödningsrisk HAS-BLED score ≤ 2 bör ny generation DES väljas i stället för BMS.

Behandlingstider

Tiden för "trippelbehandlingen" och efterföljande ”dubbelbehandlingen” styrs av klinisk situation, CHA2DS2-VASc score och blödningsrisk (HAS-BLED score).

Stabil angina pectoris

CHA2DS2-VASc score ≥2 och HAS-BLED score ≤2:
Trippelbehandling minst 1 månad efter POBA, DCB eller BMS, alternativt 1–3 månader efter DCB+BMS eller DES och sedan dubbelbehandling upp till 6–12 månader. Därefter fortsatt Waran/NOAK i monoterapi enligt sedvanliga rutiner.

CHA2DS2-VASc score≤1:
DAPT (dubbel trombocythämning) kan övervägas under 1–6 månader i stället för trippelbehandling (beroende på stenttyp), därefter fortsatt Waran/NOAK i monoterapi enligt sedvanliga rutiner.

HAS-BLED score≥3:
Individuell bedömning med hänsyn till ischemi- och blödningsrisk.

Akut Koronart Syndrom

CHA2DS2-VASc score ≥2 och HAS-BLED score≤2:
Trippelbehandling under (3–) 6 månader och sedan dubbelbehandling upp till 12 månader, därefter fortsatt Waran/NOAK i monoterapi enligt sedvanliga rutiner.

HAS-BLED score≥3:
Trippelbehandling 1 månad oavsett stenttyp, sedan dubbelbehandling upp till 12 månader, därefter fortsatt Waran/NOAK i monoterapi enligt sedvanliga rutiner.

Klopidogrel föredras framför ASA vid samtidig behandling med Waran/NOAK vid dubbel behandling.

Kontaktperson för innehåll:

Jörg Lauermann, överläkare
Kardiologsektionen
Ryhovs sjukhus, Jönköping

Författare:

Mustafa Ali, överläkare
Kardiologsektionen
Ryhovs sjukhus, Jönköping

Jörg Lauermann, överläkare
Kardiologsektionen
Ryhovs sjukhus, Jönköping

Fastställt: 2016-02-10

Reviderad: 2016-02-10

Giltigt till och med: 2018-02-10

Fastställt av: Medicinsk processgrupp kardiologi och specialiserat kunskapsstöd hjärtsjukvård

Ansvarig grupp: Hjärta-ischemi

Granskat av grupp: Hjärta-ischemi

Kontaktperson för innehåll:

Jörg Lauermann, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Uppdaterad: 2017-04-27
Emma Rosenquist, Vårdtjänster