Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Djup ventrombos (ben och arm)

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Indikationer för sjukhusvård vid djup ventrombos

  • Uttalat lokalstatus, trombos i bukvener och sinustrombos.
  • Bristande compliance (demens, etyl m.m.) om ej tillfredsställande vårdform.
  • Pågående blödning eller risk för blödningskomplikation.
  • Grav leversjukdom (PK-INR > 1.4).
  • Dialyskrävande njurinsufficiens.
  • Trombocytopeni (TPK < 100) eller känd heparininducerad  trombocytopeni (HIT).
  • CNS-blödning < 2 månader eller skada/op. i CNS, öga, öra < 14 dagar sedan.
  • Ulcus med behandling insatt < 4 veckor.
  • Okontrollerad hypertoni.
  • Graviditet – kontakta KK.
  • Annan sjukdom som kräver utredning respektive behandling inneliggande.

Handläggning på akutmottagningen

Se plansch Djup ventrombos.
Djup ventrombos – 9 steg för jourhavande läkare i Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster)

Riktad anamnes och noggrant somatiskt status med tanke på malignitet.

Akutanalyser:

Hb, TPK, PK-INR, APTT och kreatinin.
Gyn.konsult vid anamnes eller status som indikerar aktuella gynekologiska besvär eller resistens i buken.
Lungröntgen vid anamnes, status som indikerar lungsjukdom eller om patienten är rökare.

Trombosmappar finns på akutmottagningen. För praktisk vägledning se plansch Djup ventrombos.
Djup ventrombos – 9 steg för jourhavande läkare i Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster)

Praktisk handläggning i

Analyser inför återbesöket: Blodstatus, Na ka krea Ca alb. PSA (män > 50 år) urinsticka, leverstatus och komplettering av prover som ej tagits vid besöket på akutmottagningen.

Diagnostik och utredning

Symtom/tecken

  • Konsistensökning
  • Rodnad
  • Smärta/ömhet
  • Svullnad
  • Värmeökning
  • Ökat vadomfång/armomfång
  • Ökad venteckning

Riskfaktorer

  • Hereditet DVT/LE
  • Immobilisering/långa resor
  • Infektion
  • Koagulationsrubbning
  • Malignitet
  • Rökning
  • Tidigare DVT/LE
  • Östrogen/P-piller/gravid
  • Övervikt

Differentialdiagnoser

  • Bakercysta (± ruptur)
  • Erysipelas
  • Hematom/blödning
  • Muskelbristning
  • Posttrombotiskt syndrom
  • Tromboflebit
  • Varicer
  • Venös insufficiens

Förekomst av flera riskfaktorer ökar sannolikheten för DVT!

Inled diagnostiken av DVT med att värdera den kliniska sannolikheten för DVT enligt poängskala (Wells et al Lancet 2003)

  Poäng
Malignitet under behandling senaste 6 månaderna eller palliation 1
Paralys/pares/gipsbehandling av benen 1
Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor som krävt narkos/regional anestesi 1
Ömhet/smärta längs djupa vener 1
Helbenssvullnad 1
Vadsvullnad ≥ 3 cm jämfört med andra benet 1
Pitting ödem i det symptomatiska benet 1
Ytliga kollateraler (ej varicer) 1
Tidigare diagnostiserad DVT 1
Annan diagnos minst lika trolig – 2

 
Klinisk sannolikhet för DVT baserad på poängsammanräkningen

  • Låg sannolikhet < 2 poäng. Hög sannolikhet ≥ 2 poäng.
  • OBS! P-piller, behandling med östrogen, graviditet, post partum 8 veckor är inte medtaget i Wells poängskala. Patienter som har någon av dessa riskfaktorer bör alltid utredas vidare, det vill säga de ska handläggas som hög sannolikhet.

Utredningsgång vid misstänkt djup ventrombos

Vid låg klinisk sannolikhet utesluter normal D-dimer med hög säkerhet aktuell DVT. Ultraljud behöver då inte göras. D-dimer har hög sensitivitet, men låg specificitet vid DVT.
D-dimer analyseras enbart vid låg klinisk sannolikhet. 

Låg klinisk sannolikhet, poliklinisk patient 
                          
                          

                    D-dimer test

                     ↓          

Negativ – Stopp          Positiv, eller ej utförd

                                

                                 Proximalt ultraljud   →  Negativ,   
                                 stopp

Vid låg klinisk sannolikhet utsluter normal D-dimer med hög säkerhet aktuell DVT. Ultraljud behöver då ej göras. D-dimer har hög sensitivitet, men låg specificitet vid DVT. D-dimer analyseras enbart vid låg klinisk sannolikhet.

                   Hög klinisk sannolikhet

                                 

        Ultraljud. Om negativt komplettera
        med DT-buk vid misstanke om
        bäckenvenstrombos. Alternativt upprepat 
        proximalt ultraljud om en vecka.

Begränsningar med ultraljud

Svårtolkat under knänivå och ovan inguinalligamentet. Ensidig bensvullnad kan bero på isolerad bäckenvenstrombos (graviditet/p-piller) som ej detekteras vid proximal ultraljudsundersökning från ljumske till distala vena poplitea. Flebografi kan övervägas i speciella fall.

Armvenstrombos

Ensidig arm-handsvullnad med ökad kärlteckning vid axelpartiet på bröstkorgen på samma sida. Tyngdkänsla och eventuellt värk i armen. Ofta yngre patient, i mer än 50 procent av fallen finns utlösande faktor: Enformig ansträngning, trauma eller dylikt. CVK, PortACath, pacemakerkabel eller malignitet. 20 procent är idiopatiska.

Diagnostik

  • Ultraljud och i undantagsfall flebografi.

Muskelvenstrombos

Handläggs som djup ventrombos men med kortare behandlingstid: 6 veckor med utlösande faktor och 3 månader om idiopatisk.

Övrig djup ventrombos

Övrig djup ventrombos

Behandling

A. LMH tills terapeutiskt PK-INR (2-3), dock minst 5 dagar.
Heparininfusion överväges endast undantagsvis.
Doseringsråd Innohep

B. Warfarinbehandling ges enligt vanlig rutin. Behandlingen inleds parallellt med LMH (beakta kontraindikationer).

Uppföljning

agångstrombos nedom ljumsken behandlas enligt ovan. Återbesök erbjuds inte dessa patienter. Vid återstående besvär efter avslutad behandling rekommenderas patienten söka primärvården.

Patienter med recidivtrombos, trombos ovanför ljumsknivå eller ovanliga lokalisationer ska erbjudas återbesök på AK-mottagningen inom 6 månader.

Checklista vid återbesök
Steg 8 – Lämna ut Innohep-sprutor och lämna recept på warfarin, region Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster)

Omvårdnad

Mobilisering

Knälång kompressionsstrumpa klass 1 (akutstrumpa) ska ges till patienten inom ett dygn efter diagnos. Patienten ska vara uppe så mycket som möjligt med strumpan på. Rörlighet aktiverar vadens muskelpump och fibrinolysen. Vid uttalad värk och svullnad rekommenderas högläge med benet flera gånger per dag första veckan. Byte till kompressionsstrumpa klass II vid avsvällt ben görs av sjuksköterska. Kompressionsstrumpa används 12 månader oberoende av symtom och sedan tills vidare om patienten inte är besvärsfri. Diuretika kan prövas tillfälligt vid uttalad bensvullnad. Paracetamol ges vid smärta. Vid uttalad inflammation och smärta kan kortverkande NSAID prövas i några dygn.

Vid inläggning följs omvårdnadsprogram för DVT.

Behandlingstider – måste meddelas patienten vid hemgång!

  • Nedom knät – 3 månader.
  • Ovan knät – 6 månader.
  • Tromboser ovanför ljumsken 12 månader.
  • Vid trombosrecidiv ges behandling i 12 månader.

Behandlingstiden påverkas av

  • bensvullnad
  • kvarstående trombosrester i proximala vener
  • problem med compliance vid warfarinbehandling
  • blödningsrisk
  • malignitet
  • patientens inställning till förlängd behandling
  • koagulationsutredningens resultat kan vara en vägledning men är inte avgörande för beslutet.

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Medicinsk processgrupp hematologi, specialiserat kunskapsstöd hematologi

Ansvarig grupp: Hematologi

Granskat av grupp: Hematologi

Kontaktperson för innehåll:

Jesper Aagesen, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Renata Liskova, Överläkare, Medicin- och geriatrikkliniken Värnamo, Medicinsk vård

Ulrika Orrhede, Överläkare, Medicin- och geriatrikkliniken Höglandssjukhuset Eksjö, Medicinsk vård

Författare:

Uppdaterad: 2016-02-15
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion