Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Ischemisk stroke

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

  • Ansvar för trombolysbeslut åligger lokal jour och bakjour.
  • För beslutsstöd i svårare fall och inför överföring till Universitetssjukhuset i Linköping kontaktas: Regional neurolog-/strokejour via US växel
    010 – 10 30 000, eller vid urakut behov direkttelefon 0702 – 17 14 60.
  • Överföring till US för bedömning och övervakning skall ske vid ocklusion av de större intrakraniella kärlen (a carotis interna, a cerebri medias proximala segment M1, a basilaris). Detta gäller såväl för eventuell endovaskulär åtgärd som övervakning för risk för expansiv infarkt. Regional neurolog-/strokejour skall informeras om att patienten överförs.
  • Ambulans som avlämnar trombolyskandidat på lokal akutmottagning skall invänta besked om eventuell transport till US.
  • För subakuta fall – såsom intrakraniell stenos – skickas remiss till neurologiska kliniken efter telefonkontakt med Regional neurolog-/strokejour via US växel för diskussion på neurovaskulär rond.

Diagnostik och utredning

  • Trombolysindikation ställs på klinisk bild av stroke med bortfall mätbart med NIH-SS med möjlig behandlingsstart inom givna tidsramar.
  • Vid trombolysindikation görs akut DT huvud och samt DT-angiografi – det senare bl a för att kunna besluta kring endovaskulär åtgärd och/eller överföring till US.
  • Vid strokemisstanke där trombolysindikation inte föreligger görs företrädesvis MR och i andra hand, om lokal kapacitet inte tillåter MR, DT huvud. Vid misstanke på dissektion, hjärnstamsinfarkt och hos yngre patienter är MR särskilt indicerat.
  • Ankomstprover: Hb, Lpk, Tpk, Kreat, K, Na, blodglukos, CRP, SR, PK ,Apt-tid, TnT. Kompletterande prover dagen efter: fasteprover med blodglukos och lipidstatus. På patienter <55 år även APC-kvot, antitrombin, kardiolipinantikroppar, lupusantokroppar, protein C, protein S, protrombin, ANA, ANCA, RA-faktor, el-fores, homocystein.  Vid infektionsmisstanke: blododlingar(endocardit), lues-serologi, HIV, borrelia.
  • Telemetri minst 1 dygn.
  • Carotisdoppler eller DT-angiografi inom 2 dygn.
  • UKG (TEE hos patient <55 år).
  • Sväljtestning.
  • Kroppstemperatur, elimination och fallrisk skall bedömas löpande. Livsstilsfaktorer, som rökning, och bilkörning skall kartläggas och bedömas.

Prevention

Primärprevention handhas av primärvården och innefattar företrädesvis antikoagulantia vid förmaksflimmer, hypertonikontroll, diabeteskontroll och rökningsprevention.

Behandling

Medicinsk behandling

Intravenös trombolys (tPA=Actilyse®):

  • Indikationer: Stroke med bortfallssymptom mätbara med NIH-SS, behandlingsstart möjlig inom 4.5 h (<3 h om pat >80 år).
  • Absoluta kontraindikationer:
    • intrakraniell blödning
    • tecken på DT på begynnande infarkt >1/3 av mediaområdet.
    • Systoliskt blodtryck >185 mmHg eller diastoliskt >110 mmHg trots behandling med högst 40 mg labetalol eller enalapril
    • warfarinbeh pat med PK-INR >1.6  
    • DOAK med tablettintag <24h.
  • Relativa kontraindikationer: pågående antikoagulantiabehandling, snabb regress av symptom eller lindriga symtom som känselstörning och dysartri, lumbalpunktion eller förlossning eller femoral arteriell punktion <7 dagar, större kirurgiskt ingrepp <2 veckor, hjärtinfarkt <1 mån, tidigare stroke <2 mån, gastrointestinal eller urogenital blödning <3 veckor, allvarligt skalltrauma <3 mån, misstanke om postiktala symptom/epilepsianfall, kliniska eller anamnestiska tecken till ökad blödningstendens.
  • NIH-SS enligt Riksstroke efter 2 tim, 24 tim, 7 dygn (eller utskrivning) och 30 dygn (eller återbesök).
  • DT huvud efter 24-36 tim eller tidigare vid klinisk neurologisk försämring.
  • Vid blödning i samband med trombolys kontaktas respektive specialist för blödande organ för åtgärd. Vid lokal lindrig blödning görs i första hand kompression.

Syrgasbehandling i akutskedet om satO2 <95%.

Blodtryck: i akutskedet behandlas vid >220/130 mmHg (labetalol, furosemid eller enalapril). Målblodtryck för sekundärprevention är <140/85 mmHg. Maxsystoliskt blodtryck är 180 mmHg.

Hyperglykemi: behandlas med insulin (kortverkande i intermittenta injektioner eller i pump) vid blodglukos >10 mmol.

Antikoagulation:

  • Om infarkten motiverar övervakning för eventuell dekompression skall blodförtunnande läkemedel avstås tills sådan kan avfärdas.
  • Bolus trombocytaggregationshämmare 300 mg ges inom 48 tim efter strokedebut.
  • Vid förmaksflimmer direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) eller warfarin. Vid annan kardiell embolikälla som påvisats vid UKG ges warfarin. Vid större mediainfarkt skall antikoagulantia avvaktas 3 dygn, då det kan bli aktuellt med kirurgisk dekompression. Vid mindre infarkter kan behandling påbörjas direkt. Om behandling inletts med trombocytaggregationshämning och indikation för antikoaulantia inträder kan byte av terapi göras utan latens. Vid APC-resistens och antifosfolipidsyndrom ges warfarin.
  • I frånvaro av kardiell embolikälla eller vid kontraindikation mot warfarin/DOAK ges trombosytaggregationshämmare 75 mg x 1enligt lokalt preparatval, dock ej vid förmaksflimmer med kontraindikation, då ges ingen blodförtunnande behandling. Undvik kombination av clopidogrel och omeprazol/esomeprazol.
  • Statinbehandling till alla med aterosklerotisk sjukdom och/eller hypelipidemi/hyperkolesterolemi. Plack på carotisdoppler betraktas som tecken på aterosklerotisk sjukdom. P-kolesterol följs upp efter 6-8 veckor som compliancekontroll.

Kirurgisk behandling

  • Endovaskulär trombektomi kan bli aktuell om behandlingsstart är möjlig inom 6 timmar från symptomdebut (främre cirkulationen) eller inom 8 timmar (bakre cirkulationen). Beslutet grundar sig på NIHSS, DT-angiografi och patientens övriga medicinska tillstånd. Dessa uppgifter skall vara klargjorda vid kontakt med Regional neurolog-/strokejour.
  • Dekompressiv kraniektomi kan bli aktuellt hos patient med infarkt inom a cerebri media eller a carotis interna eller i cerebellum.. Kontakta Regional neurolog-/strokejour akut för diskussion om övertagande till US för övervakning redan vid bedömningen på akutmottagningen. Vid större infarcering skall patienten överföras för övervakning även vid välmående.
  • Carotiskirurgi utförs av kärlkirurg inom 2 veckor vid symptomatisk stenos >70%. Vid asymptomatisk carotisstenos >80% remitteras till kärlkirurg för bedömning.
  • Endovaskulär angioplastik eller neurokirurgisk bypass kan vara aktuell vid hemodynamisk stroke och/eller artär-artär emboli. Kontakta Regional neurolog-/strokejour för diskussion på neurovaskulär rond på US.

Sjukskrivning

Utifrån funktionsnivå.

Sjukskrivning, Cerebrovasculära sjukdomar, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Samtliga patienter med ischemisk stroke skall följas upp avseende sekundärprofylax, körkort och vapeninnehav. Detta kan ske via teambaserad specialistmottagning eller primärvården, beroende av lokala rutiner och riktlinjer.

Kvalitetsindikatorer

Andel pat som vårdas på strokeenhet, andel ischemisk stroke som erhåller trombolys, sekundärprevention efter sjukhusvistelse, förekomst av riskfaktorn rökning efter stroke, förekomst av behandling med blodtrycksmediciner efter stroke, förekomst av antikoagulantia vid förmaksflimmer efter stroke, förekomst av statiner efter stroke, ADL-oberoende efter ett år.

Omvårdnad

  • För aspirationsprofylax skall transnasal sond övervägas tidigt.
  • Tidigt säkrad nutrition enteralt eller parenteralt.
  • Vägledning kring viktreduktion skall erbjudas vid behov

Rehabilitering

  • Patienter med stroke skall bedömas av arbetsterapeut och sjukgymnast för fortsatt planering. Vid behov av slutenvårdsrehabilitering skall detta finnas tillgängligt alla veckans dagar. Tillgängligheten på specialistbedömning och – behandling kan variera i de olika landstingen på helgdagar men om tillgänglighet inte finns skall det finnas strukturerade planer för rehabilitering med hjälp av andra yrkeskategorier.
  • Patienter med stroke skall sväljtestas och vid behov genomgå en logopedundersökning. Vid dysfagi skall tidig sondsättning övervägas.
  • Körkortsbedömning av läkare, eventuellt med hjälp av underlag från arbetsterapeut. Vapeninnehav skall bedömas av läkare.
  • För fortsatt rehabilitering i slutenvård och/eller öppenvård efter akutskedet hänvisas till lokala rutiner.
Kontaktpersoner för innehåll och författare:

Patrick E Vigren, överläkare
Neurologiska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

Margarita Callander
Neurologiska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

Avan Sabir Rashid
Neurologiska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

Sandro Rossitti, överläkare
Neurokirurgiska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

Jan Hillman, överläkare
Neurokirurgiska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

Lilian Carlsson Pähn, överläkare
Medicinkliniken
Höglandssjukhuset i Eksjö

Robert Bielis, specialistläkare
Neurologsektionen
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Ulf Rosenqvist, överläkare
Medicinkliniken
Sjukhuset i Motala

Bo Zieden, specialistläkare
Medicinkliniken
Vrinnevisjukhuset, Norrköping

Andreas Hurve, specialistläkare
Medicinkliniken
Länssjukhuset i Kalmar

Bongomin Otto, läkare
Medicinkliniken
Oskarshamns sjukhus

Bartosz Choplicki, överläkare
Neurologkliniken
Värnamo sjukhus

Per Söderström, överläkare
Medicinkliniken
Västerviks sjukhus

Fastställt: 2015-01-15

Reviderad: 2015-10-20

Giltigt till och med: 2017-10-20

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp neurologi och specialistvård

Ansvarig grupp: Neurologi

Granskat av grupp: Neurologi

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2016-11-29
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion