Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Huvudriktlinjer för samverkan mellan specialistpsykiatri och specialisthabilitering för vuxna, Region Jönköpings län

Bakgrund

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Riktlinjer för samverkan mellan specialistpsykiatri och specialisthabilitering, vuxna

En förutsättning för en god samverkan är att verksamheterna kontinuerligt för dialog med varandra och visar varandra ömsesidig respekt. 

Personer inom habiliteringscentrums målgrupper ska kunna erhålla specialistpsykiatri likaväl som personer inom specialistpsykiatri ska ha tillgång till habiliteringsinsatser.

Då habiliteringsinsatserna och den psykiatriska vården ofta är mycket individuellt utformad kan det ibland vara svårt att klargöra tydliga ansvarsgränser. Båda specialiteterna har därför ett grundläggande ansvar att genom samverkan säkerställa att den enskildes rätt till insatser inte åsidosätts eller hindras.

Utifrån patientperspektiv är det ofta svårt att på individnivå definiera specialistpsykiatri och specialisthabilitering. Samverkan krävs i varje enskilt fall, för att kunna definiera vilka insatser som ska ges från psykiatrisk klinik respektive habiliteringscentrum. Olika kombinationer av ansvarsfördelning kan förekomma i habiliteringsprocessen. Vem som ansvarar för olika insatser beslutas i den samordnade planeringen.

Ansvarsfördelning

Primärvård och kommun svarar för psykiatrisk vård och behandling enligt överenskommelse:

Specialistpsykiatrins ansvar

Specialistpsykiatrin erbjuder psykiatrisk specialistvård för dem som är i behov av specialistinsatser medan primärvården utgör första linjens psykiatri. Ansvarsfördelningen är inte diagnosberoende utan avgörs av sjukdomens art och grad. Grund för fördelning finns i dokumentet Vårdriktlinjer för samverkan mellan psykiatri och primärvård för vuxna, Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd, Region Jönköpings län

  • Svårare psykiska störningar och funktionshinder (psykos, suicidrisk, djupare/allvarlig depression, ångesttillstånd, personlighetsstörning etc.)
    Ansvaret avser samtliga behandlingsinsatser av samtliga professioner för denna patientgrupp
  • Vid behov av psykiatrisk slutenvård
  • Vid behov av psykiatrisk tvångsvård
  • Då primärvårdens insatser visat sig otillräckliga eller då behov föreligger av hjälp med diagnostik och bedömning (second opinion) för att komma vidare.
  • Då psykiatrin har behandlingsresurser som inte rimligen kan finnas inom primärvården (t.ex. olika psykoterapeutiska kompetenser)
    Enligt Huvudriktlinjerför samverkan mellan psykiatri och primärvård för vuxna, Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd, Region Jönköpings län 

Habiliteringscentrums ansvar

Vuxenhabiliteringen erbjuder specialisthabilitering till vuxna personer som har slutat gymnasieskolan, vilket kan variera i ålder om man går vanlig gymnasieskola eller särskola. Vardagshabilitering utförs av kommunen enligt Överenskommelse avseende habilitering (länk nedan). Insatserna ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet.

Specialisthabilitering för följande målgrupper:

  • Personer med utvecklingsstörning
  • Personer med medfödda eller under uppväxtåren förvärvade rörelsehinder
  • Personer med förvärvad hjärnskada (för vuxna krävs remiss från rehabiliteringsmedicinska kliniken)
  • Personer med omfattande och bestående synnedsättning
  • Personer med dövhet, hörselnedsättning, dövblindhet, ljudkänslighet, tinnitus eller andra hörselrelaterade funktionsnedsättningar
  • Personer med svår autism.

Med specialisthabilitering avses … tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår.” (Socialstyrelsen)

För primärvårdens och kommunernas ansvar avseende övrig habilitering, se

Samverkan

Samverkan kring individen

  • SIP (Samordnad Individuell Plan) upprättas när den enskilde har behov av insatser från båda huvudmännen. Strukturen för SIP fungerar utmärkt att använda även vid samordning mellan kliniker. Huvudmännen tillsammans ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP) när den enskilde har behov av stöd med samordning av insatserna. Syftet är att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen så att den enskildes behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses.
    SIP förutsätter att den enskilde/vårdnadshavare samtycker, och bör påbörjas utan dröjsmål.
    Information om SIP på samverkanswebben: Samordnad individuell plan, SIP, Samverkan kommuner och region, Region Jönköpings län
  • Handledning erbjuds vid behov
  • Konsultation, omgående vid behov.

Mervärdesprincipen gäller. Det innebär att avsteg kan göras från den formella ansvarsfördelningen, om den enskildes behov kräver det, för att finna individuella lösningar.

Teamkonferens ”psykiatri-habiliteringskonferens”

  • Syfte: följa upp och planera insatser på individnivå, konsultation i komplicerade och komplexa ärenden eller vid gränsdragningsproblematik.
  • Var: i varje länsdel
  • Frekvens: 1 gång per termin, vid behov oftare
  • Deltagare: berörda medarbetare från vuxenhabilitering och vuxenpsykiatri
  • Sammankallande: respektive kliniks kontaktperson (se nedan)

Kontaktpersoner

  • Vuxenpsykiatrin och vuxenhabiliteringens verksamhetschefer svarar för att det finns utsedda kontaktpersoner, en per klinik och länsdel.
  • Kontaktpersonernas uppdrag:

- sammankalla och leda teamkonferenserna
- informera varandra om sin kliniks uppdrag och verksamhet
- medverka till kontinuitet och långsiktighet i samverkan mellan klinikerna.
- skapa och uppdatera lista över personer som kan kontaktas i olika ärenden som rör t. ex. remiss, konsultation och allmänna frågeställningar 

Kompetensutveckling

  • Fortbildning genom föreläsning av företrädare från respektive verksamhet både övergripande om verksamheten och om specifika ämnesområden.
  • Kompetens utveckling ska ske kontinuerlig och regelbundet över tid.
  • Innehållet ska anpassas till förändringar och vara uppdaterat utifrån nya rön, ny lagstiftning etc
  • Planeras och genomförs av verksamhetsutvecklare från vuxenpsykiatrin samt vuxenhabilitering
  • Fortbildning  (exempel)

- Utbildning i klinikernas uppdrag, verksamhet, kontaktvägar etc
- Bemötande utifrån målgruppers behov och förutsättningar
- Möjligheter och begränsningar i journaldokumentation
- Vårdplanering, SIP
- Suicidprevention
- Utvecklingsstörning-psykisk störning-beteendestörning
- Alternativ kommunikation (AKK etc)

Barnperspektivet

Barnperspektivet, Fakta - kliniskt kunskapsstöd, Region Jönköpings län

Fastställt: 2016-08-30

Reviderad: 2016-08-30

Giltigt till och med: 2018-08-30

Fastställt av: Sjukvårdsdirektör psykiatri rehabilitering

Ansvarig grupp: Psykiatri vuxna

Granskat av grupp: Psykiatri vuxna

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2016-11-15
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion