Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

A3 - vårdsamordning

Bakgrund

Betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20), med förslag om att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts av en ny lag. Ny föreslagen lag kommer att gälla from 1 januari 2018.

- Genom ökad samverkan åstadkomma en god gemensam vård för Esther.

- Effektivare resursutnyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser, med bättre kvalitet för individen.

- Ledtiderna vid utskrivning från den slutna vården hålls så korta som möjligt. 

- Samordnad vårdplanerings mötet- SVPL, ska ske inom tre dagar efter utskrivning, företrädesvis i hemmet och resulterar i en Samordnad   Individuell Plan, SIP.

- Den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten

 

 Vårdcentralerna ska vara den naturliga koordinatorn, och förstahandsvalet under hela livet när invånaren har behov av hälso- och sjukvård.

Länets kommuner och Regionens hälso- och sjukvård ska ta fram en lokal överenskommelse och en handlingsplan för hur det gemensamma arbetet i samverkan ska bedrivas.
Reko är projektets styrgrupp och beslutande organ. Beslut finns om införande i två steg: 27/4 2017 resp. jan 2018.

Prioriterade förändringar att testa

1. Ny samordnad vårdplaneringsprocess för in- och utskrivning från sjukhus enl. ny lag.
    SVPL-process
    SVPL-rutin

  • vårdcentralerna blir en aktiv part
  • vårdsamordnaren på vc. är fast vårdkontakt och samordnar svpl-processen
  • bedömning av vårdtid
  • Esther ska kunna återgå till bostaden inom 24 tim efter att hon bedömts utskrvningsklar
  • Samordnad vårdplanering görs i bostaden
  • SIP blir resultatet av det samordande vårdplaneringsmötet
  • Esthers egenansvar kring hälsa, vård och behandling ska framgå som en naturlig del
  • utgå från vad som är viktigt för Esther samt vara lättillgänglig för Esther

Ovanstående testades i Eksjö febr – mars 2017. Medverkande: Eksjö kommun, Eksjö vårdcentral och Medicin/geriatrikkliniken Höglandssjukhuset.

Link - nytt it stöd för in/utskrivning från sjukhus infördes i samband med testet (Projekt Digitala lösningar) samt test med vårdplanering via läsplatta som startats av Eksjö vårdcentral (Flippenprojektet).

2. Vårdsamordnare på vårdcentralens roll förtydligas och stärks. Dialogbesök, nätverksträffarm stöd från övergripande vårdsamordnare. Nov-mars 2017.

"Trygg och säker vård och omsorg hemma" - projektets nästa steg. Hänger ihop med övriga Tillsammansprojekt.

Övergripande mål

Länets invånare ska kunna säga: ”Jag får den vård jag behöver, när jag behöver det och där jag behöver det”

Trygg och säker process vid in och utskrivning från sjukhus där SIP är en naturlig del för samtliga i målgruppen fr.o.m. januari 2018
Målgrupp: personer i alla åldrar, som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och/eller den landstingsfinansierade öppna vården.

45 vårdcentraler har vårdsamordnare som senast jan 2018 har väl fungerande samordnande funktion för vårdcentralens "mest sjuka".

Analys och resultat av de testade förändringarna kopplat till det övergripande målet

Värdekompass vårdsamordning

Samordnad vårdplanering vid in/ut skrivning

Den nya Samordnade vårdplaneringsprocessen har testats på 36 patienter, 14 patienter vårdplanerades varav 6 skedde i bostaden.

  • I februari initierades svpl på samtliga Linkinskrivna patienter för att de skulle erhålla en SIP. I mars initierades svpl på de patienter som endast hade nytt/utökat behov. Ändringen ledde till en mer avgränsad målgrupp
  • I februari kallades alla professioner inom kommunen till svpl, enl. kommunens önskan. I mars kallades enbart de professioner som behövs kring Esthers fortsatta vård i hemmet. Detta ledde till bättre resursutnyttjande

 

Nuläge

2016 Jönköpings län:

Exelfil Meddixstatestik - finns på projektsidan

2016 Jönköpings län:

Kallelse till en samordnad vårdplanering skickades för 4 672 patienter (cirka 9 % av samtliga inskrivna i slutenvården).

Vårdcentralerna har sedan 2013 inte varit aktiva i vårdplaneringsprocessen vid in och utskrivning från sjukhus men erhållit epikris.

Om vårdcentralen hade kallats till samordnade vårdplanering hade det inneburit 7-10 vårdplaneringar per månad och vårdcentral.

I samordnad vårdplanering har oftast bara biståndshandläggare deltagit.

 

257 SIP gjordes där vårdcentralen var inblandad, varav 21 i samband med utskrivning från sjukhus.

 

Beskrivning och rutin finns för vårdplaneringprocessen vid in- och utskrivning från sjukhus men lokala anpassningar har gjorts per länsdel.

 

Analys av nuläge

 

Varför har inte vårdplaneringsprocessen fungerat optimalt? Brister i kontaktvägar, rutiner, kommunikation, information och planering mellan slutenvård/primärvård/kommun. Patienten är begränsat delaktig. Läkarmedverkan ojämn och starkt begränsad. Ingen sammanhållande funktion finns för att stödja hela vårdplaneringsarbetet i länet vilket har medfört flera oskrivna lokala varianter.

 

Vårdplaner har delvis gjorts, men SIP har inte använts i samband med vårdplanering.
Patienten har sällan varit delaktig, endast fått sitt beslut om bistånd.

Den samordnade vårdplaneringsprocessen måste modifieras för att uppfylla ny lag 2018. Alla verksamheter ska följa samma vårdplaneringsprocess.

 

Påverkansanalys

 

 

 

 

 

Summering

  • Utbildningar och rutiner kring vårdsplaneringsprocessen på plats, men medarbetare var inte tillräckligt förberedda för att göra processens alla steg helt rätt.
  • Vårdsamordnarens roll klargörs allt mer. Tydlig roll i samband med vårdplaneringstestet, men kräver nära stöd inför införandet.
  • Området SIP upplevs komplicerat och oklart med begreppsförvirring
  • Viktigt att alla ser sin del i processen, att de är en förutsättning för nästa steg och att kedjan hålls obruten.
  • Samverkan har förstärkts ytterligare. Vad som är viktigt för Esther är mer i fokus.

Hösten 2017:

  • Dialogmöten och workshops om samordnad vårdsplaneringsprocess för alla kommuner, vårdcentraler och slutenvård.
  • Stöttning och handledning till vårdsamordnarna i länet inför deras utökade uppdrag.
  • Skapa tydlighet i begrepp och definitioner.
  • ”Genrep” med några aktörer under hösten innan breddinförande 15 jan 2018.

Januari 2018:

Alla kommuner, vårdcentraler och slutenvård arbetar enligt ny process för Samordnade vårdplanering.

 

Uppdaterad: 2017-06-05
Ulrika Ribbholm, Qulturum, Verksamhetsnära funktion