Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

A3 - vårdsamordning

Bakgrund

Betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20), med förslag om att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts av en ny lag. Ny föreslagen lag kommer att gälla from 1 januari 2018.

- Genom ökad samverkan åstadkomma en god gemensam vård för Esther.

- Effektivare resursutnyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser, med bättre kvalitet för individen.

- Ledtiderna vid utskrivning från den slutna vården hålls så korta som möjligt. 

- Samordnad vårdplanerings mötet- SVPL, ska ske inom tre dagar efter utskrivning, företrädesvis i hemmet och resulterar i en Samordnad Individuell Plan, SIP.

- Den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten

- Vårdcentralerna ska vara den naturliga koordinatorn, och förstahandsvalet under hela livet när invånaren har behov av hälso- och sjukvård.

- Länets kommuner och Regionens hälso- och sjukvård ska ta fram en lokal överenskommelse och en handlingsplan för hur det gemensamma arbetet i samverkan ska bedrivas.

Prioriterade förändringar att testa

1. Ny samordnad vårdplaneringsprocess för in- och utskrivning från sjukhus enl. ny lag. Länk till svpl process

- vårdcentralerna blir en aktiv part

- vårdsamordnaren på vc. är fast vårdkontakt och samordnar svpl-processen

- bedömning av vårdtid

- Esther ska kunna återgå till bostaden inom 24 tim efter att hon bedömts utskrvningsklar

- Samordnad vårdplanering görs i bostaden

2. Samordnad vindividuell plan - SIP

- blir resultatet av det samordande vårdplaneringsmötet

- Esthers egenansvar kring hälsa, vård och behandling ska framgå som en naturlig del

- utgå från vad som är viktigt för Esther samt vara lättillgänglig för Esther

3. Link - nytt it stöd för in/utskrivning från sjukhus (Ansvariga: Projekt Digitala lösningar)

Ovanstående testades i Eksjö febr – mars 2017. Medverkande: Eksjö kommun, Eksjö vårdcentral och Medicin/geriatrikkliniken Höglandssjukhuset.

Parallellt med dessa tester har vi även varit involverade i det nationella Flippen projekt -vårdplanering via läsplatta som startats av Eksjö vårdcentral.

Övergripande mål

Länets invånare ska kunna säga: ”Jag får den vård jag behöver, när jag behöver det och där jag behöver det”

Trygg och säker process vid in och utskrivning från sjukhus där SIP är en naturlig del.

Målgrupp: personer i alla åldrar, som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och/eller den landstingsfinansierade öppna vården.

Analys och resultat av de testade förändringarna kopplat till det övergripande målet

Värdekompass vårdsamordning

1. Testets första månad (Feb):

Ny Samordnad vårdplaneringsprocess samt SIP

Resultat: se Värdekompass

Analys:

Samordnad vårdplanering vid in/ut skrivning

Den nya Samordnade vårdplaneringsprocessen har testats på 36 patienter. 14 patienter har vårdplanerats. 6 av dessa samordnade vårdplaneringar skedde i bostaden.

  • Patientperspektiv: 100% kände sig: Delaktig i planering, Förberedd, fungerade bra hemma, stöd jag behöver, samverkan fungerade bra 100%
  • Medarbetarperspektiv:

- kommun

- vårdcentral

- sjukhus

  • Chefs/lednings perspektiv:

- kommun

- vårdcentral

- sjukhus

 

Samordnad individuell plan - SIP

xxxx

2. Testets andra månad (mars)

Ny Samordnad vårdplaneringsprocess samt SIP

Resultat: se Värdekompass

Analys:

Samordnad vårdplanering vid in/ut skrivning

Ändringar o processen:

  • I februari initierades svpl på samtliga Linkinskrivna patienter för att de skulle erhålla en SIP. I mars initierades svpl på de patienter som endast hade nytt/utökat behov. Ändringen ledde till en mer avgränsad målgrupp
  • I februari kallades alla professioner inom kommunen till svpl, enl. kommunens önskan. I mars kallades enbart de professioner som behövs kring Esthers fortsatta vård i hemmet. Detta ledde till rätt resursutnyttjandePatientperspektiv: 100% kände sig: Delaktig i planering, Förberedd, fungerade bra hemma, stöd jag behöver, samverkan fungerade bra 100%

 

  • Patientperspektivet:
  • Medarbetarperspektiv:

- kommun

- vårdcentral

- sjukhus

  • Chefs/lednings perspektiv:

- kommun

- vårdcentral

- sjukhus

 

Samordnad individuell plan - SIP

xxx

 

Nuläge

2016 Jönköpings län:

Exelfil Meddixstatestik - finns på projektsidan

Antal betalningsansvarsdagar i länet - länk till mättavla

Inskrivningsmeddelande skickades i Meddix på 12644 patienter. Utav dessa har kallelse för vårdplanering skickats för 4672 patienter.

Ungefärligt antal kallelser per länsdel och VC: Jönköping: 10/månad, Höglandet: 8/månad; GGVV: 7/månad.

I samordnad vårdplanering är det i stort sett professionen biståndshandläggare som deltagit.

Antal sip i samband med utskrivning är svårt att fånga data på. Men de få som är gjorda i länet har oftast psykatri och barn och unga utformat.

En länsgemensam rutin finns framtagen, men på lokal nivå har egna rutin utarbetats för vårdplanering, vid utskrivning från sjukhus.

Funktionen vårdsamordnare finns på samtliga 46 vårdcentraler.

Analys av nuläge

 

Sedan 2013 i samband med Komhem kopplades VC bort i vårdplaneringarna. Kommunens HSL och sjuksköterskorna inom slutenvården medverkar oftast inte på vårdplaneringarna, upplevelsen är att de inte har haft resurser att delta eller sett en vinning i det. Därför är det biståndshandläggare som de senaste åren har varit de som huvudsakligen genomfört vårdplaneringarna. Både interna och lokala rutiner har skapats vilket inte lett till jämlik vård i länet och ej heller varit gott för samverkan. 

Brister i:

  • tillit
  • följsamhet till länsgemensam rutin - olika kulturer växt fram kring hur betalningsansvaret hanteras
  • kommunikation
  • planering mellan slutenvård/vårdcentraler/kommun
  • att möjliggöra patientens delaktighet i sin egen planering
  • implementeringen av samornad individuell plan. Varför, vinningen, för vem, gäller bara inom psykistrin? Hotverktyg? Osäkerhet i vem som ansvarar, vem kallar, hur skriva
  • hur vårdcentralerna hanterar funktionen Vårdsamordnare

Länk till vårdsamordnarenkäten

Länk till driverdiagram - M vet ej vilket? ev Värdekompass

 

 

Summering

 

  • Av testet

- Väl förberett med grupper och planerade möten inför test. Deltagare var både chefsnivå samt klinisk personal.

- Utbildningar genomförda och rutiner fanns, men medarbetare har ändå inte varit tillräckligt förberedda och inte haft tillräcklig kunskap i den nya vårdplaneringsprocessen för att göra processens alla steg rätt r.t för lite/ingen tid avsatt till egen inlärning och reflektion.

- Sammanblandningen med både Link och läsplatteprojekt komplicerade det hela och fick ibland för mycket fokus.

- Samverkan mellan kommun, slutenvård och primärvård har förstärkts. Vad är som är viktigt för Esther är mer i fokus. Alla inser värdet av en ökad samverkan ur många aspekter

- Vårdsamordnarens roll klargörs allt mer. Tydlig roll i samband med vårdplaneringstestet, men kräver nära stöd inför införandet.

- Området SIP upplevs komplicerat och oklart med begreppsförvirring

  • Hur går vi vidare?

- Dialogmöten och workshops i höst för att få samma målbild och förståelse för varför vi gör denna förändring. Vad som krävs av varje vårdgivare. Vilka förberedelser som behövs för att kunna gå i skarp drift i januari. På både ledningsnivå samt medarbetare som arbetar med samordnad vårdplanering

- Stöttning och handledning till vårdsamordnarna i länet inför deras utökade uppdrag

- SIP - Workshops i länet för spridning av arbetssätt, trygga de som skall delta i samordnad vårdplanering. Skapa tydlighet i begrepp och definitioner. Vad som ingår och att utgå från vad som är bast för Esther

- Ny "pilot" för att hitta sätt att mäta och följa upp samt fånga vissa barnsjukdomar på helheten

 

Uppdaterad: 2017-05-18
Ulrika Ribbholm, Qulturum, Verksamhetsnära funktion