Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

A3 - vårdsamordning

Bakgrund

Betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20), med förslag om att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts av en ny lag. Ny föreslagen lag kommer att gälla from 1 januari 2018.

- Genom ökad samverkan åstadkomma en god gemensam vård för Esther.

- Effektivare resursutnyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser, med bättre kvalitet för individen.

- Ledtiderna vid utskrivning från den slutna vården hålls så korta som möjligt. 

- Det samordnad vårdplanerings mötet- SVPL, ska ske utan dröjsmål efter utskrivning, företrädesvis i hemmet och resulterar i en Samordnad Individuell Plan, SIP.

- Den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten

 

 Vårdcentralerna ska vara den naturliga koordinatorn, och förstahandsvalet under hela livet när invånaren har behov av hälso- och sjukvård.

Länets kommuner och Regionens hälso- och sjukvård ska ta fram en lokal överenskommelse och en handlingsplan för hur det gemensamma arbetet i samverkan ska bedrivas.
Reko är projektets styrgrupp och beslutande organ. Beslut finns om införande 15 januari 2018.

Prioriterade förändringar att testa

1. Vårdsamordnare på vårdcentralens roll förtydligas och stärks. Dialogbesök, nätverksträffarm stöd från övergripande vårdsamordnare. Nov-mars 2017.

2. Ny samordnad vårdplaneringsprocess för in- och utskrivning från sjukhus.
    
    SVPL-rutin

 

  • vårdsamordnaren på vårdcentralen är fast vårdkontakt och samordnar svpl-processen
  • Bedömning av vårdtid görs av slutenvården inom 24 timmar
  • Esther ska kunna återgå till bostaden inom 24 tim efter att hon bedömts utskrivningsklar
  • Samordnad vårdplanering görs i bostaden med SIP som resultat
  • SIP ska utgå från vad som är viktigt för Esther och egenansvar ska framgå som en naturlig del

Testområde febr-mars 2017:
Eksjö kommun, Eksjö vårdcentral och Medicin/geriatrikkliniken Höglandssjukhuset.

Link - nytt it stöd för in/utskrivning från sjukhus infördes i samband med testet (Projekt Digitala lösningar) samt test med vårdplanering via läsplatta som startats av Eksjö vårdcentral (Flippenprojektet).

Generalrepetition Nässjö, start 16 oktober:
Nässjö kommun, höglandssjukhuset, vårdcentralerna Bra Liv, Nyhälsan och Nässjö läkarhus. Utbildningar/workshops med berörda medarbetare har genomförts.

3. Dialogmöten och workshops om samordnad vårdsplaneringsprocess för alla kommuner, vårdcentraler och slutenvård.

4. Stöttning och handledning till vårdsamordnarna i länet inför deras utökade uppdrag.

Övergripande mål

Länets invånare ska kunna säga: ”Jag får den vård jag behöver, när jag behöver det och där jag behöver det”

Trygg och säker process vid in och utskrivning från sjukhus där SIP är en naturlig del för samtliga i målgruppen fr.o.m. januari 2018
Målgrupp: personer i alla åldrar, som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och/eller den landstingsfinansierade öppna vården.

45 vårdcentraler har vårdsamordnare som senast jan 2018 har väl fungerande samordnande funktion för vårdcentralens "mest sjuka".

Analys och resultat av de testade förändringarna kopplat till det övergripande målet

Värdekompass vårdsamordning

Vårdsamordnare på vårdcentralens roll förtydligas och stärks.
45 vårdcentraler har besökts för att förtydliga och följa upp vårdsamordnarens uppdrag.

Samordnad vårdplanering vid in/ut skrivning Eksjö

Den nya samordnade vårdplaneringsprocessen har testats på 44 patienter, 19 patienter vårdplanerades varav 7 skedde i bostaden.

  • I februari initierades svpl på samtliga Linkinskrivna patienter för att de skulle erhålla en SIP. I mars initierades svpl på de patienter som endast hade nytt/utökat behov. Ändringen ledde till en mer avgränsad målgrupp
  • I februari kallades alla professioner inom kommunen till svpl, enl. kommunens önskan. I mars kallades enbart de professioner som behövs kring Esthers fortsatta vård i hemmet. Detta ledde till bättre resursutnyttjande

    

 

    

Generalrepetion Nässjö
Ubildning/workshop har genomförts. Ca 150 personer med blandade professioner deltog från kommun, slutenvård och vårdcentral.  

Dialogmöten och workshops
171005 har 23 vårdcentraler och 10 kommuner besökts för dialog kring den nya vårdplaneringsprocessen.

Stöttning och handledning till vårdsamordnarna
Sedan 2017 finns tre övergripande vårdsamordnare, en för varje länsdel. De stödjer vårdsamordnarna att samordna vården för de mest sjuka. Checklista har tagits fram som stöd i vilka aktiviteter som behöver vara på plats vid införande av den nya vårdplaneringsprocessen.

Nuläge

Exelfil Meddixstatestik - finns på projektsidan

2016 Jönköpings län:

Kallelse till en samordnad vårdplanering skickades för 4 672 patienter (cirka 9 % av samtliga inskrivna i slutenvården).

Vårdcentralerna har sedan 2013 inte varit aktiva i vårdplaneringsprocessen vid in och utskrivning från sjukhus men erhållit epikris.

Om vårdcentralen hade kallats till samordnade vårdplanering hade det inneburit 7-10 vårdplaneringar per månad och vårdcentral.

I samordnad vårdplanering har oftast bara biståndshandläggare deltagit.

 

257 SIP gjordes där vårdcentralen var inblandad, varav 21 i samband med utskrivning från sjukhus.

 

Beskrivning och rutin finns för vårdplaneringprocessen vid in- och utskrivning från sjukhus men lokala anpassningar har gjorts per länsdel.

 

Analys av nuläge

 

Varför har inte vårdplaneringsprocessen fungerat optimalt? Brister i kontaktvägar, rutiner, kommunikation, information och planering mellan slutenvård/primärvård/kommun. Patienten är begränsat delaktig. Läkarmedverkan ojämn och starkt begränsad. Ingen sammanhållande funktion finns för att stödja hela vårdplaneringsarbetet i länet vilket har medfört flera oskrivna lokala varianter.

 

Vårdplaner har delvis gjorts, men SIP har inte använts i samband med vårdplanering.
Patienten har sällan varit delaktig, endast fått sitt beslut om bistånd.

Den samordnade vårdplaneringsprocessen måste modifieras för att uppfylla ny lag 2018. Alla verksamheter ska följa samma vårdplaneringsprocess.

 

Påverkansanalys

 

 

 

 

 

Summering

  • Vårdtidsplaneringen måste säkerställas då det är ett avgörande steg i processen.
  • Vårdsamordnarens roll klargörs allt mer. Tydlig roll i samband med vårdplaneringstestet, men kräver nära stöd inför införandet.
  • Viktigt att kommunen säkerställer interna rutiner
  • Viktigt att alla ser sin del i processen, att de är en förutsättning för nästa steg och att kedjan hålls obruten.
  • SIP upplevs komplicerat och oklart med begreppsförvirring
  • Samverkan har förstärkts ytterligare. Vad som är viktigt för Esther är mer i fokus.
  • Finns behov och intresse av digitala lösningar, funktion och tillgänglihet

Fortsatt höst 2017:

  • Skapa tydlighet i begrepp och definitioner
  • Generalrepetition påbörjas
  • Överenskommelse upprättas
  • Fortsatta dialogbesök
  • Workshops där medarbetarna är målgrupp

Januari 2018:

Med start 15/1 arbetar alla kommuner, vårdcentraler och slutenvård enligt ny process för samordnade vårdplanering.

Uppdaterad: 2017-10-03
Ulrika Ribbholm, Qulturum, Verksamhetsnära funktion