Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

A3 - vårdsamordning

Bakgrund

Betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20), med förslag om att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts av en ny lag. Ny föreslagen lag kommer att gälla from 1 januari 2018.

- Genom ökad samverkan åstadkomma en god gemensam vård för Esther.

- Effektivare resursutnyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser, med bättre kvalitet för individen.

- Ledtiderna vid utskrivning från den slutna vården hålls så korta som möjligt. 

- Det samordnad vårdplanerings mötet- SVPL, ska ske utan dröjsmål efter utskrivning, företrädesvis i hemmet och resulterar i en Samordnad Individuell Plan, SIP.

- Den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten

 Vårdcentralerna ska vara den naturliga koordinatorn, och förstahandsvalet under hela livet när invånaren har behov av hälso- och sjukvård.

Länets kommuner och Regionens hälso- och sjukvård ska ta fram en lokal överenskommelse och en handlingsplan för hur det gemensamma arbetet i samverkan ska bedrivas.
Reko är projektets styrgrupp och beslutande organ. Beslut finns om införande 15 januari 2018.

Prioriterade förändringar att testa

1. Vårdsamordnare på vårdcentralens roll förtydligas och stärks. Dialogbesök, nätverksträffarm stöd från övergripande vårdsamordnare. Nov-mars 2017.

2. Ny samordnad vårdplaneringsprocess för in- och utskrivning från sjukhus.
    
    SVPL-rutin

 

  • vårdsamordnaren på vårdcentralen är fast vårdkontakt och samordnar svpl-processen
  • Bedömning av vårdtid görs av slutenvården inom 24 timmar
  • Esther ska kunna återgå till bostaden inom 24 tim efter att hon bedömts utskrivningsklar
  • Samordnad vårdplanering görs i bostaden med SIP som resultat
  • SIP ska utgå från vad som är viktigt för Esther och egenansvar ska framgå som en naturlig del

Testområde febr-mars 2017:
Eksjö kommun, Eksjö vårdcentral och Medicin/geriatrikkliniken Höglandssjukhuset.

Link - nytt it stöd för in/utskrivning från sjukhus infördes i samband med testet (Projekt Digitala lösningar) samt test med vårdplanering via läsplatta som startats av Eksjö vårdcentral (Flippenprojektet).

Generalrepetition Nässjö, start 16 oktober:
Nässjö kommun, höglandssjukhuset, vårdcentralerna Bra Liv, Nyhälsan och Nässjö läkarhus. Utbildningar/workshops med berörda medarbetare har genomförts.

3. Dialogmöten och workshops om samordnad vårdsplaneringsprocess för alla kommuner, vårdcentraler och slutenvård.

4. Stöttning och handledning till vårdsamordnarna i länet inför deras utökade uppdrag.

Övergripande mål

Länets invånare ska kunna säga: ”Jag får den vård jag behöver, när jag behöver det och där jag behöver det”

Trygg och säker process vid in och utskrivning från sjukhus där SIP är en naturlig del för samtliga i målgruppen fr.o.m. januari 2018

Målgrupp: personer i alla åldrar, som efter utskrivning från sluten vård har nytt/utökat/förändrat behov av insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och/eller den landstingsfinansierade öppna vården.

Mål:

80 % av patienter med nytt/utökat/förändrat behov ska vårdplaneras i hemmet inom 3 dagar efter utskrivning och känna sig trygga.

Analys och resultat av de testade förändringarna kopplat till det övergripande målet

Värdekompass vårdsamordning

Vårdsamordnare på vårdcentralens roll förtydligas och stärks.
45 vårdcentraler har besökts för att förtydliga och följa upp vårdsamordnarens uppdrag.

Samordnad vårdplanering vid in/ut skrivning Eksjö

Den nya samordnade vårdplaneringsprocessen har testats på 44 patienter, 19 patienter vårdplanerades varav 7 skedde i bostaden.

Resultat Eksjö

Generalrepetion Nässjö med start 16 oktober
Ubildning/workshop har genomförts. Ca 150 personer med blandade professioner deltog från kommun, slutenvård och vårdcentral.  

Resultat och analys 171213

 

 

Nuläge

Exelfil Meddixstatestik - finns på projektsidan

2016 Jönköpings län:

Kallelse till en samordnad vårdplanering skickades för 4 672 patienter (cirka 9 % av samtliga inskrivna i slutenvården).

Vårdcentralerna har sedan 2013 inte varit aktiva i vårdplaneringsprocessen vid in och utskrivning från sjukhus men erhållit epikris.

Om vårdcentralen hade kallats till samordnade vårdplanering hade det inneburit 7-10 vårdplaneringar per månad och vårdcentral.

I samordnad vårdplanering har oftast bara biståndshandläggare deltagit.

257 SIP gjordes där vårdcentralen var inblandad, varav 21 i samband med utskrivning från sjukhus.

Beskrivning och rutin finns för vårdplaneringprocessen vid in- och utskrivning från sjukhus men lokala anpassningar har gjorts per länsdel.

 

Analys av nuläge

 

Varför har inte vårdplaneringsprocessen fungerat optimalt? Brister i kontaktvägar, rutiner, kommunikation, information och planering mellan slutenvård/primärvård/kommun. Patienten är begränsat delaktig. Läkarmedverkan ojämn och starkt begränsad. Ingen sammanhållande funktion finns för att stödja hela vårdplaneringsarbetet i länet vilket har medfört flera oskrivna lokala varianter.

Vårdplaner har delvis gjorts, men SIP har inte använts i samband med vårdplanering.
Patienten har sällan varit delaktig, endast fått sitt beslut om bistånd.

Den samordnade vårdplaneringsprocessen måste modifieras för att uppfylla ny lag 2018. Alla verksamheter ska följa samma vårdplaneringsprocess.

Påverkansanalys

 

 

 

 

Summering

Höst 2017:

Lyckas inte fullt ut med förflyttning av SVPL och SIP i hemmet
  • Vårdsamordnarna fortfarande nya i sin roll
  • Alla steg i processen är inte på plats vid varje tillfälle
  • Tillit
  • Intern och extern samverkan
  • Digitala lösningar – nödvändigt och stor efterfrågan
  • SIP – behövs mer kunskap, träning och stöd
  • Vad är bäst för Esther – lätt att tappa då det är mkt fokus på att göra "rätt"
  • Det är en stor förändring i arbetssätt, kräver uthållighet, engagemang, förståelse, stöd från ledning, information, kommunikation!
  • Fortsatt stöd är nödvändigt

Januari 2018:

Med start 15/1 arbetar alla kommuner, vårdcentraler och slutenvård enligt ny process för samordnade vårdplanering.

Uppdaterad: 2017-12-14
Ulrika Ribbholm, Qulturum, Verksamhetsnära funktion