Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

A3 - Mobila team

Bakgrund

För att åstadkomma en god vård är samverkan med varje individs behov i fokus mycket viktigt. Sedan kommunaliseringen av hemsjukvården 2013 har samverkan mellan hemsjukvård och vårdcentral minskat.

En ny lagstiftning börjar gälla 1 januari 2018 där det betonas att effektivt nyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser är viktiga i arbetet med att undvika onödig vistelse på sjukhus.

Tidigare utredningar och lagstiftningen lyfter också fram att

  • insatser ska kunna ske snabbt och nära personens hemmiljö och den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten
  • mobila team/mobila lösningar och uppsökande verksamhet bidrar till att vården blir proaktiv och inte reaktiv
  • varje individ med behov av samverkan har rätt till en Samordnad individuell plan, SIP

Vårdcentraler i länet samt representanter för kommuner uttrycker en stark vilja att mobila team/lösningar på primärvårdsnivå ska vara kopplade till den vårdcentral som personen är listad på samt den hemsjukvård som personen tillhör.

Prioriterade förändringar att testa

Testet innebär ett förstärkt arbetssätt där ordinarie vårdcentral och hemsjukvård i samverkan stärker vården när Esther är hemma genom utforma
Mobilt Estherteam för den enskilda personen.

Testområden:

  • Vetlanda: 4 vårdcentraler och kommunal hälso- och sjukvård
  • Huskvarna: Rosenhälsan och kommunal Hälso- och sjukvård
Målgrupp: processer utan avslut och "trassel"

Övergripande mål

Mobila Estherteam på primärvårdsnivå ska stärka vården när Esther är hemma. Estherteamet är till för personer med omfattande och/eller komplexa behov där det arbetssättet är bästa lösningen för att tillgodose behoven och skapa trygghet.

Nyckelord: Personcentrerat, Skapa trygghet, Proaktivt, Planering, Samverkan, Mobilt, Jämlikt

Esther ska kunna säga: ”Jag får den vård jag behöver när jag behöver det och där jag behöver det”

Analys och resultat av de testade förändringarna kopplat till det övergripande målet

Värdekompass mobila team

Mobilt Estherteam bildas runt varje person: Team från vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård.

50 personer ingick i test. Medelålder 83,5 år
Arbetssätt test Mobila Eshterteam

Resultat test: Vårdkonsumtion före och efter Mobilt Estherteam: 

*Besök på Akuten: en person står för 8 besök före och 16 besök under projekttiden

Nuläge

Det är en stor variation i arbetssätt och organisation hur den primära vården bedrivs i länet. Detta påverkar
den vård personen får och om vården ges i hemmet, på vårdcentral eller på sjukhus.

  • Cirka 4500 personer inskrivna i hemsjukvård
  • Totalt 427 läkarhembesök till person i ordinärt boende, 0 - 122 gjordes per vårdcentral.
  • Totalt 259 Samordnade Individuella Planer, SIP, 0 - 58 gjordes per vårdcentral.
  • Få eller inga mötesplatser och kontakter mellan vårdcentral och hemsjukvård för samverkan.
  • Cirka 160 personer fick hembesök från Mobilt Geriatriskt team, MGT. Cirka 30 % bedöms kunna skötas på primärvårds-nivå. Cirka 190 personer fick hembesök via Palliativ vårdenhet, PVE.

Fr om 2017 utgår förhöjd ersättning till vårdcentralen för läkarhembesök samt SIP.

Analys av nuläge

Identifierade orsaker till problembild. Varför fungerar inte mobila lösningarna i primärvård optimalt? Fiskbensdiagram

  • Kompetens
  • Organisation/struktur. Olika huvudmän. Riktlinjer, avtal
  • Förhållningssätt/attityder. Samverkan
  • Trygghetskänsla hos patienten
  • Ekonomi
  • Teknik, säkerhet, IT, info
  • Inte klart och avgränsat vem som behöver det mobila

Identifierade primära påverkansfaktorer: Driverdiagram

  • Rätt vård för rätt person när hemma
  • Kontakt och mötesytor
  • IT-lösningar
  • Stöd- och ersättningsystem
  • Kompetens
  • Resurser
  • Trygga personer och närstående samt medarbetare där vård hemma upplevs positivt

Summering

Erfarenheter och lärdomar

Estherteam som arbetsätt uppfattas stärka den nära vården när Esther är hemma, men säker slutsats kan inte dras.

Arbetssättet kräver:

  • tydlig vilja och engagemang från både vårdcental och kommunal hälso- och sjukvård
  • struktur och organisation för att möjliggöra hembesök, andra besök och SIP
  • målgruppen behöver prioriteras. Möjlighet att arbeta både akut, långsiktigt och proaktivt
  • samverkan, samsyn och tillit
  • frekventa kontaktytor och mötesplatser: vårdcentral - kommunal hälso- och sjukvård
  • regelverk och stödstrukturer som stödjer arbetssättet

Stöd behövs till vårdcentraler och kommuner om arbetssättet ska testas i ytterligare områden under hösten

Nära samverkan om gemensamma beröringspunkter med projekten vårdsamordning, kroniska sjukdomar och akuten till vårdcentralen är nödvändigt i det fortsatta projektet

Vägval som kräver beslut och uppdrag

Sprida arbetssättet Mobilt Estherteam till fler vårdcentraler och hemsjukvårdsteam

eller

Fristående primärvårdsbaserat mobilt team utformas i samverkan med kommunerna och testas.

 

Uppdaterad: 2017-06-07
Ulrika Stefansson, Folkhälsa och sjukvård