Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

A3 - Mobila team

Bakgrund

För att åstadkomma en god vård är samverkan med varje individs behov i fokus mycket viktigt. Sedan kommunaliseringen av hemsjukvården 2013 har samverkan mellan hemsjukvård och vårdcentral minskat.

En ny lagstiftning börjar gälla 1 januari 2018 där det betonas att effektivt nyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser är viktiga i arbetet med att undvika onödig vistelse på sjukhus.

Tidigare utredningar och lagstiftningen lyfter också fram att

  • insatser ska kunna ske snabbt och nära personens hemmiljö och den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten
  • mobila team/mobila lösningar och uppsökande verksamhet bidrar till att vården blir proaktiv och inte reaktiv
  • varje individ med behov av samverkan har rätt till en Samordnad individuell plan, SIP

Vårdcentraler i länet samt representanter för kommuner uttrycker en stark vilja att mobila team/lösningar på primärvårdsnivå ska vara kopplade till den vårdcentral som personen är listad på samt den hemsjukvård som personen tillhör.

Prioriterade förändringar att testa

Testet innebär ett förstärkt arbetssätt där ordinarie vårdcentral och hemsjukvård i samverkan stärker vården när Esther är hemma genom utforma Mobilt Estherteam för den enskilda personen.

Målgrupp: alla åldrar, diagnoser med vårdsituation "processer utan avslut" och "trassel"

Testområden 1 våren 2017: Vetlanda: 4 vårdcentraler och kommunal hälso- och sjukvård och Huskvarna: Rosenhälsan och kommunal Hälso- och sjukvård

Testområden 2 höst/vinter 2017 för att vidareutveckla arbetssättet Estherteam:
- Vård och omsorg Gislaveds kommun tillsammans med Gislaveds VC, Andertorps VC, Gislehälsan, Smålandsstenar/Reftele VC

- Vård och omsorg Habo kommun tillsammans med Habo vårdcentral

- Vård och omsorg Värnamo kommun tillsammans med Vråen VC, Västers VC och Unicare Apladalens VC

- Eventuellt ett team centralt i Jönköping.

Övergripande mål

Mobila Estherteam på primärvårdsnivå ska stärka vården när Esther är hemma. Estherteamet är till för personer med omfattande och/eller komplexa behov där det arbetssättet är bästa lösningen för att tillgodose behoven och skapa trygghet.

Nyckelord: Personcentrerat, Skapa trygghet, Proaktivt, Planering, Samverkan, Mobilt, Jämlikt

Esther ska kunna säga: ”Jag får den vård jag behöver när jag behöver det och där jag behöver det”

Analys och resultat av de testade förändringarna kopplat till det övergripande målet

Värdekompass mobila team

Mobilt Estherteam bildas runt varje person: Team från vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård.

50 personer ingick i test1. Medelålder 83,5 år

Arbetssätt test Mobila Estherteam

Arbetssättet verkar fungera som ett ram-verk för att stärka vården när Esther är hemma och minska behov av slutenvård.

Resultat vård inom slutenvård och vårdcentral

Både vi uppföljning efter 90 dagar och 180 dagar har minskning skett inom slutenvården.

 

  

 

Nuläge

Det är en stor variation i arbetssätt och organisation hur den primära vården bedrivs i länet. Detta påverkar
den vård personen får och om vården ges i hemmet, på vårdcentral eller på sjukhus.

2016:

  • Cirka 4500 personer inskrivna i hemsjukvård
  • Totalt 427 läkarhembesök till person i ordinärt boende, 0 - 122 gjordes per vårdcentral.
  • Totalt 259 Samordnade Individuella Planer, SIP, 0 - 58 gjordes per vårdcentral.
  • Få eller inga mötesplatser och kontakter mellan vårdcentral och hemsjukvård för samverkan.
  • Cirka 160 personer fick hembesök från Mobilt Geriatriskt team, MGT. Cirka 30 % bedöms kunna skötas på primärvårds-nivå. Cirka 190 personer fick hembesök via Palliativ vårdenhet, PVE.

Fr om 2017 utgår förhöjd ersättning till vårdcentralen för läkarhembesök samt SIP.

Analys av nuläge

Identifierade orsaker till problembild. Varför fungerar inte mobila lösningarna i primärvård optimalt? Fiskbensdiagram

  • Kompetens
  • Organisation/struktur. Olika huvudmän. Riktlinjer, avtal
  • Förhållningssätt/attityder. Samverkan
  • Trygghetskänsla hos patienten
  • Ekonomi
  • Teknik, säkerhet, IT, info
  • Inte klart och avgränsat vem som behöver det mobila

Identifierade primära påverkansfaktorer: Driverdiagram

  • Rätt vård för rätt person när hemma
  • Kontakt och mötesytor
  • IT-lösningar
  • Stöd- och ersättningsystem
  • Kompetens
  • Resurser
  • Trygga personer och närstående samt medarbetare där vård hemma upplevs positivt

Summering

Rapport summering test Estherteam jan-april 2017

Bildspel summering test Estherteam jan-april 2017

Erfarenheter och lärdomar

Estherteam som arbetsätt uppfattas stärka den nära vården när Esther är hemma, men säker slutsats kan inte dras.

Arbetssättet kräver:

  • Tydlig vilja och engagemang från både vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård och omsorg där ledarskapet är mycket viktigt

  • Samverkan, samsyn och tillit

  • Frekventa kontaktytor och olika mötesplatser: vårdcentral - kommunal hälso- och sjukvård och omsorg

  • Struktur och organisation för att möjliggöra arbetssättet genom hembesök, andra besök och SIP. Målgruppen behöver ges prioritet, där insatser både akut, proaktivt och långsiktigt är möjligt

  • Regelverk och stödstrukturer som stödjer arbetssättet

Höst/vinter 2017

Arbetssättet Mobilt Estherteam kommer att testas på vårdcentraler och hemsjukvårdsteam under hösten 2017.

Detta utesluter inte möjligheten att också testa fristående primärvårdsbaserat mobilt team i samverkan med kommunerna om behov finns.

Stöd från projektgrupp och lokal ledning behövs till vårdcentraler och kommuner när arbetssättet testas i ytterligare områden under hösten

Nära samverkan om gemensamma beröringspunkter med projekten vårdsamordning, kroniska sjukdomar och akuten till vårdcentralen är nödvändigt i det fortsatta projektet

 

Uppdaterad: 2017-10-08
Ulrika Stefansson, Folkhälsa och sjukvård