Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

A3 - Mobila team

 

Bakgrund

Att i samverkan ha varje individs behov i fokus är mycket viktigt för att åstadkomma en god vård. Sedan kommunaliseringen av hemsjukvården 2013 har kommuner och primärvården ”tappat bort varandra” i samverkan i delar av länet.

Att ett arbeta personcentrerat i samverkan är stöds tydligt i den nationella utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) och betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20).

Där har det har identifierats följande viktiga områden för att åstadkomma god gemensam vård och omsorg hos personer med
omfattande och/eller komplexa behov:

  • Effektivare resursutnyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser
  • Insatser ska kunna ske snabbt och nära personens hemmiljö
  • Mobila team/mobila lösningar är viktiga komponenter
  • Uppsökande verksamhet till målgruppen i deras boenden bidrar till att vården blir proaktiv och inte reaktiv
  • Varje individ med behov av samverkan ska ha en Samordnad individuell plan, SIP
  • Onödig vistelse på sjukhus ska så långt möjligt undvikas
  • Den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten

Ny lag kommer att gälla from 1 januari 2018

Länets kommuner och Regionens hälso- och sjukvård ska ta fram en lokal överenskommelse och en handlingsplan för hur det gemensamma arbetet i samverkan ska bedrivas.

Prioriterade förändringar att testa

Ett förstärkt arbetssätt där ordinarie vårdcentral och hemsjukvård i
samverkan stärker vård hemma genom utforma Mobilt Estherteam

 

Testområden:

  • Vetlanda: 4 vårdcentraler och hemsjukvård
  • Huskvarna: Rosenhälsan och Hemsjukvårdsteam 2
 

Övergripande mål

Mobila Estherteam på primärvårds-nivå ska stärka vården för personen hemma som har eller riskerar att få omfattande och/eller komplexa behov där det är bästa lösningen för att möta behoven och skapa trygghet.
Nyckelord: Personcentrerat, Skapa trygghet, Proaktivt, Planering, Samverkan, Mobilt, Jämlikt
 

Esther ska kunna säga: ”Jag får den vård jag behöver när jag behöver det och där jag behöver det”

- Esther känner sig trygg hemma och delaktig i sin vård och omsorg, -Esther åker bara till sjukhus när det behövs

- Esther erbjuds god och säker vård på lika villkor i hela länet

 

Analys och resultat av de testade förändringarna kopplat till det övergripande målet

Värdekompass mobila team

Arbetssätt formas

 

 

Nuläge

  • 2144 läkarhembesök från vårdcentralen till ordinärt boende (2016). 0-200 hembesök/VC, 6 av VC genomförde mer än hälften
    av besöken.
  • Inskrivna i MGT: cirka 160 personer får hembesök från MGT: s olika yrkesgrupper.  Cirka 30 % av dessa bedöms kunna skötas på
    primärvårds-nivå. Patienter mkt nöjda med insatser från MGT och PVE.
  • 193 personer fick hembesök från Palliativa vårdenheter 2016. Olika målgrupper, resurser och arbetssätt i länet för MGT och PVE. 
  • Cirka 4500 personer inskrivna i hemsjukvård. Erhåller hembesök från kommunal hälso- och sjukvård.
  • Inga mätningar angående nöjdhet med hembesök från vårdcentral eller hemsjukvård finns.
  • Hembesök görs också från flera olika specialistenheter på sjukhusen.
  • 128 SIP gjordes under2016. Utförda av 21 av 46 VC.
  • Få eller inga mötesplatser/kontaktvägar mellan vårdcentral och hemsjukvård

En del vårdcentraler får inga/få signaler från hemsjukvård om att behov av hembesök finns. En del hemsjukvård har svårt att få med vårdcentralen på hembesök.

Analys av nuläge

Identifierade orsaker till problembild. Varför fungerar inte mobila lösningarna i primärvård optimalt? Fiskbensdiagram

  • Kompetens

  • Organisation/struktur. Olika huvudmän. Riktlinjer, avtal

  • Förhållningssätt/attityder. Samverkan

  • Trygghetskänsla hos patienten

  • Ekonomi

  • Teknik, säkerhet, IT, info

  • Inte klart och avgränsat vem som behöver det mobila
     

Identifierade primära påverkansfaktorer: Driverdiagram

  • Rätt vård för rätt person när hemma

  • Kontakt och mötesytor

  • IT-lösningar

  • Stöd- och ersättningsystem

  • Kompetens
  • Resurser
  • Trygga personer och närstående samt medarbetare där vård hemma upplevs positivt

Summering

Erfarenheter och lärdomar hittills

  • Vård för personer när de är hemma fungerar på olika sätt i olika delar av länet
     
  • Vård för personer som bor hemma eller vård i hemmet? Både ock!
  • Samverkan och tillit viktigt
     
  • Vårdcentral och hemsjukvård har olika bild av vem som behöver vård i hemmet
  • Inte alltid samsyn på vad Esther behöver, vad som ska göras, var och av vem
     
  • Det tar tid att hitta fungerande mötesplatser och teamtider
  • Det är många involverade runt en person med omfattande och komplexa behov

Proaktiv och förebyggande är svårt

 

Uppdaterad: 2017-05-12
Ulrika Stefansson, Folkhälsa och sjukvård