Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Utredning av misstänkt IBD startar i primärvården med basal provtagning och rektoskopi. Vid misstanke om IBD remitteras patienten till mag-tarmenhet på någon av regionens medicinkliniker. Om IBD konstateras handläggs patienten sedan av mag-tarmenheten.
Akut omhändertagande

Diagnostik och utredning

Utredning i specialistvård bör påbörjas inom 2-4 veckor från remittering. Vid misstanke om kolit eller ileal sjukdom genomförs endoskopi med biopsering. Tunntarmen kan även utredas med MR eller kapselendoskopi. Utredningen syftar till att bekräfta/utesluta IBD-diagnos, klassificera IBD-typ, kartlägga utbredning, värdera sjukdomens inflammatoriska aktivitet och allvarlighetsgrad samt utesluta komplikationer och extraintestinala manifestationer. Resultaten ligger sedan till grund för val av behandling.

Prevention

Egenvård och prevention                        

  • Patienten ska erhålla muntlig och skriftlig information om sjukdomen och dess behandling vid diagnostillfället. Patienten bör även ges möjlighet till kompletterande informationssamtal med sjuksköterska eller läkare.
  • Patienten bör remitteras till dietist vid nutritionsproblem eller behov av specialkost p.g.a. kort tarm, striktur eller fettmalabsorption.
  • Patientens förmåga till egenvård bör stödjas med information på tecken på skov, initial egen behandling, kontaktvägar till mag-tarmenhet, och motiverande samtal. Vid Crohns sjukdom är insatser för rökstopp extra viktiga.
  • Patientens behov av levande vacciner (varicella, MPR) bör ses över redan vid diagnostillfället. Vid immunosuppression rekommenderas vaccination mot pneumokocker och årlig influensa vaccination. Inför biologisk terapi utesluts infektion med Tbc, hepatit B och ev hepatit C.
  • Patienten bör uppmuntras till god munhälsa och förses med särskilt tandvårdsintyg.

Behandling

Ulcerös kolit

Läkemedel

Målen med läkemedelsbehandling vid ulcerös kolit är att uppnå och bevara remission utan kronisk kortisonbehandling, minska risken för dysplasi/cancer i colon, minimera behovet av kirurgi och sjukhusvård, samt att uppnå och behålla god livskvalitet och arbetsförmåga.

5-ASA är grundbehandlingen för både remissionsinduktion och underhållsbehandling. Vid proktit kan lokalbehandling vara tillräcklig. Vid mer utbredd sjukdom används även peroral 5-ASA. Val av preparat styrs av kostnad och patientens preferens.

Vid svårare sjukdom eller utebliven effekt av 5-ASA kan steroidkur läggas till som lokal och/eller peroral behandling.

Vid måttlig-svår sjukdom som är steroidberoende (≥2 skov/år, recidiv inom 3 månader) eller steroidrefraktär bör tiopurinbehandling (1:a hand azatioprin, 2:a hand 6-mercaptopurin) övervägas. Tiopurinbehandling kan också övervägas efter ett svårt sjukhusvårdskrävande skov. Vid bristande effekt eller ospecifik intolerans kan behandlingen optimeras med monitorering av tiopurinmetaboliter. Kombination med lågdos tiopurin och allopurinol kan bli aktuell.

Vid måttlig-svår sjukdom som inte svarar på tiopuriner trots optimering enligt ovan eller vid intolerans mot tiopuriner övervägs behandling med anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab).  Vid bristande effekt eller ospecifik intolerans av anti-TNF kan behandlingen optimeras med monitorering av dalvärden.

Vid intolerans/kontraindikation mot eller bristande effekt av anti-TNF vid måttlig-svår sjukdom trots optimering enligt ovan, övervägs behandling med integrinhämmare (vedolizumab).

Vid akut svårt skov av ulcerös kolit krävs inneliggande behandling enligt separat kunskapsstöd (ref.)

Kirurgi

Kirurgisk behandling av ulcerös kolit innebär kolektomi. Vid akut operation anläggs ileostomi men rektum bevaras. Denna kan sedan följas av rekonstruktiv kirurgi för att återställa tarmkontinuitet eller förbättra livskvalitet (t ex bäckenreservoar, ileorektalanastomos, Kocks reservoar). Vid elektiv operation finns möjlighet till rekonstruktion i samma seans.

Indikationer för kolektomi vid ulcerös kolit är:

  • Svårt skov som inte svarar på medicinsk behandling
  • Kronisk intraktabel sjukdom som inte svarar på medicinsk behandling eller där patienten har ett önskemål om kirurgisk behandling.
  • Cancer/DALM (dysplasia-associated lesion or mass)/höggradig dysplasi eller utbredd låggradig dysplasi i slät slemhinna.

Inför beslut om rekonstruktiv kirurgi (t ex bäckenreservoar, ileorektalanastomos, Kocks reservoar) och inför elektiv operation bör patienten diskuteras i multidisciplinär konferens (gastroenterolog, kolorektalkirurg, ev patolog).

Crohns sjukdom

Läkemedel

Målen med läkemedelsbehandling vid Crohns sjukdom är att uppnå och bevara remission utan kronisk kortisonbehandling,  undvika långtidskomplikationer (striktur, ileus, fistel, abscess), minimera behovet av kirurgi och sjukhusvård samt att uppnå och behålla god livskvalitet och arbetsförmåga.

Sjukdomsförloppet vid Crohns sjukdom varierar stort mellan olika patienter varför behandlingens intensitet bör individualiseras. Vid mild inaktiv sjukdom kan medicinsk behandling avvaktas. Vid indikationer på ett mer aggressivt förlopp bör behandling startas tidigt med skyndsam upptrappning vid behov. Målet bör vara steroidfri remission inom 6 månader.

Remissionsinduktion

För behandling av skov används kortison i nedtrappningskurer. Vid mild-måttligt skov med ileocekal utbredning används budesonid (9 mg, uttrappning 3 månader). Vid svårare sjukdom eller annan utbredning väljs prednisolon (30-40 mg, uttrappning 6-8 veckor). Vid distal kolit/proktit kan rektala beredningar av kortison användas. Vid svårt skov kan inneliggande behandling med tarmvila/enteral nutrition, betapred iv och ev antibiotika bli aktuell.

5-ASA-preparat har ingen dokumenterad remissionsinducerande effekt, undantaget sulfasalazin vid lätt-måttlig Crohns kolit.

Vid otillräckligt svar på kortison övervägs tiopurinbehandling (1:a hand azatioprin, 2:a hand 6-mercaptopurin). Vid bristande effekt eller ospecifik intolerans kan behandlingen optimeras med monitorering av tiopurinmetaboliter. Kombination med lågdos tiopurin och allopurinol kan bli aktuell. Vid intolerans mot tiopuriner kan metotrexat provas.

Vid måttlig-svår sjukdom som inte svarar på tiopuriner/metotrexat trots optimering enligt ovan eller vid intolerans mot tiopuriner/metotrexat övervägs behandling med anti-TNF (infliximab, adalimumab, 2.a hand certolizumab). 

Vid intolerans/kontraindikation mot eller bristande effekt av anti-TNF vid måttlig-svår sjukdom trots optimering enligt ovan, övervägs behandling med integrinhämmare (vedolizumab).

Underhållsbehandling

Som underhållsbehandling bör tiopuriner eller metotrexat (2:a hand) övervägas vid steroidberoende/refraktär sjukdom, ≥2 skov/år, recidiv inom 3 mån, extensiv sjukdom, fistulerande sjukdom eller post-op recidiv (Rutgeerts score ≥ i2). Vid bristande effekt av tiopuriner eller ospecifik intolerans kan behandlingen optimeras med monitorering av tiopurinmetaboliter. Kombination med lågdos tiopurin och allopurinol kan bli aktuell.

Vid intolerans mot/bristande effekt av tiopuriner/metotrexat eller vid indikationer på ett aggressivt förlopp (t ex fistulerande sjukdom) övervägs behandling med anti-TNF (infliximab, adalimumab, 2.a hand certolizumab).  Vid bristande effekt eller ospecifik intolerans av anti-TNF kan behandlingen optimeras med monitorering av dalvärden.

Vid intolerans/kontraindikation mot eller bristande effekt av anti-TNF trots optimering enligt ovan, övervägs behandling med integrinhämmare (vedolizumab).

5-ASA har en viss remissionsbevarande effekt efter tarmresektion, men kan också används som profylax vid Crohns kolit även om effektiviteten är otillräckligt studerad.

Kirurgi

Kirurgisk behandling är aktuell vid sviktande medicinsk terapi eller vid stenotiska eller penetrerande komplikationer. Kirurgi vid Crohns sjukdom är komplicerad. Svåra fall kan tas upp på regional multidisciplinär IBD-konferens. Inför operation bör sjukdomsutbredningen kartläggas noggrant. Preoperativ optimering är viktig för att minska risken för komplikationer. Identifierade riskfaktorer som bör undvikas eller åtgärdas är rökning, malnutrition, intraabdominella infektioner och kortisonbehandling. Risken med övrig immunosuppressiv behandling är omdiskuterad men får bedömas från fall till fall.

Begränsad tarmresektion är indicerad vid symtomgivande fibrotisk stenos. I utvalda fall kan endoskopisk dilatation eller strikturoplastik bli aktuell. Vid intraabdominell abscess rekommenderas i första hand behandling av infektionen med perkutant dränage.  I ett senare skede rekommenderas elektiv tarmresektion, i synnerhet vid obstruktion eller symtomgivande fistel.

Vid extensiv eller akut svår Crohns kolit kan kolektomi bli aktuell på samma indikationer som vid ulcerös kolit.

Postoperativ profylax bör övervägas tidigt vid extensiv sjukdom och tidigare tarmresektioner. Andra riskfaktorer för tidigt recidiv är rökning, perianal sjukdom och penetrerande sjukdom. Endoskopisk eller i vissa fall radiologisk utvärdering av anastomos avseende recidiv bör göras inom 6-12 månader för ställningstagande till eller monitorering av recidivprofylax.  I första hand rekommenderas tiopuriner som profylax, men biologisk terapi kan bli aktuell. 5-ASA och metronidazol (3 månader) är andrahandsalternativ.

Perianal sjukdom

Perianal abscess ska handläggas kirurgiskt med dränage, eventuellt följt av setonligatur. Perianal fistelsjukdom ska kartläggas med koloskopi, MR rektum och analundersökning i narkos utförd av kolorektalkirurg. Symtomgivande fistlar kan behandlas med antibiotika (metronidazol eller ciprofoxacin) och dränage med setonligatur. Tiopurinbehandling bör övervägas tidigt. Vid recidiv eller komplexa fistelsystem bör även anti-TNF övervägas. Fistelsystemet ska vara väl dränerat 2- 4 veckor innan anti-TNF-behandling startas pga infektionsrisk. Alla fall bör skötas i nära samarbete med kolorektalkirurg. Komplicerade fall bör diskuteras på multidisciplinär konferens på regional nivå för ställningstagande till reparativ kirurgi (advancement flap, fistelklyvning mm). I svåra fall kan temporär eller permanent avlastning med stomi bli aktuell.

Sjukskrivning

Enligt försäkringskassans beslutsstöd kan arbetsförmågan vara nersatt upp till 4 veckor vid lätta skov, 6 veckor vid medelsvåra och upptill 12-20 veckor vid svåra skov. Arbetsförmågans nedsättning är beroende av arbetets art, tillgång till toalett och en rad andra individuella faktorer.

Uppföljning

  • Alla IBD-patienter ska följas på mag-tarmenhet.
  • Alla patienter informeras och tillfrågas om deltagande i SWIBREG. Diagnos, behandling, Hb, CRP och SHS data registreras årligen. Behovet av återbesök och endoskopier varierar stort och uppföljningens intensitet bör individualiseras.
  • Vid immunosuppressiv behandling lämnas blodprover enligt separat schema. Immunosuppressiv behandling bör utvärderas efter 3 månader och sedan årligen.
  • Patienter med extensiv kolit övervakas avseende dysplasi med regelbundna koloskopier med biopsier enligt enligt SGF:s rekommendationer.

Kvalitetsindikatorer

  • Andel med Hb> 120 g/l.
  • Andel med högst måttlig gradering på symtom och funktion i SHS.

Fastställt: 2016-09-01

Reviderad: 2016-09-01

Giltigt till och med: 2018-09-01

Fastställt av: Medicinsk processgrupp inom gastroenterologi, Region Jönköpings län

Ansvarig grupp: Mag- och tarmsjukdomar

Granskat av grupp: Mag- och tarmsjukdomar

Kontaktperson för innehåll:

Henrik Stjernman, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Författare:

Henrik Stjernman, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Miroslaw Wielondek, Överläkare, Medicin- och geriatrikkliniken Höglandssjukhuset Eksjö, Medicinsk vård

Monica Gerdin, Sjuksköt m spec.f, Medicin- och geriatrikkliniken Höglandssjukhuset Eksjö, Medicinsk vård

Anette Persson, Sjuksköt m spec.f, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Margareta Svensson, Överläkare, Medicin- och geriatrikkliniken Värnamo, Medicinsk vård

Lena Aronsson, Sjuksköt m spec.f, Medicin- och geriatrikkliniken Värnamo, Medicinsk vård

Camilla Strid, Vårdutvecklare, Medicin- och geriatrikkliniken Höglandssjukhuset Eksjö, Medicinsk vård

Uppdaterad: 2016-09-02
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion