Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Ascites vid kronisk leversvikt

Ascites är oftast (>80 %) en komplikation till levercirros. Ascites vid levercirros innebär en avsevärd försämring av prognosen (50 % 2-årsmortalitet) och kan vara en indikation för levertransplantation. Näst vanligaste orsaken är malignitet i bukhålan (10 %), vilket bör uteslutas i varje fall av nyupptäckt eller förvärrad ascites. Ovanligare orsaker är hjärtsvikt, njursvikt (nefrotiskt syndrom), levernära trombos, TBC, rupturerad pankreascysta, konstriktiv perikardit, myxödem m fl.

Patogenes

Vid levercirros ansamlas endotoxiner (bl a NO) som ger hypovolemi genom vasodilatation i splanchnicus-artärer, vilket aktiverar det sympatiska nervsystemet, sänker den glomerulära filtrationen, stimulerar renin-angiotensin-aldosteron-axeln och ger ADH-frisättning. Detta orsakar retention av natrium och fritt vatten, som tillsammans med portal hypertension och hypoalbuminemi leder till vätskeutträde i bukhålan.

Innehåll på sidan:

Diagnostik och utredning

Status

Klassiska fynd är dilaterade flankvener, grodbuk, vågslag, flyttbar flankdämpning, men det positiva prediktiva värdet vid klinisk undersökning är begränsat (25-52%). Sök även efter andra leverstigmata (sprider vevi, icterus).

Ultraljud buk + doppler av levernära kärl

Påvisar ascitesmängd ner mot 100 ml. Tecken till cirros? Portal hypertension? Fokala förändringar i parenkymatösa organ? Trombos i v porta eller vv hepaticae? OBS – gör gärna om undersökningen efter tappning för bättre kvalitet.

Laparocentes

Analys av albumin och cytologi (PAD-remiss) på alla nyupptäckta fall för att detektera icke-hepatisk genes (differens ≤11 g/L mellan serum- och ascites-albumin talar för icke-hepatisk orsak). Asc-leukocyter (poly/mono) och odling vid varje tappning för att utesluta infektion (SBP, v g se nedan).  Var god se separat PM angående utförande.

 

Behandling

  • Absolut alkoholabstinens, optimera behandling av grundsjukdom
  • Sätt ut NSAID (risk för vätskeretention, GI-blödning, njurpåverkan) och ACE-I/ARB (risk för svår hypotension och interaktion med aldosteron-behandling)
  • Måttlig restriktion av natriumintag (< 5 g koksalt/dag, d v s undvika extra saltning och industriellt framställda matprodukter). Gärna dietistkonsult för att säkerställa adekvat kaloriintag.
  • Hyponatremi är vanligt förekommande , vilket oftast beror på uttalad vattenretention och inte reell natriumbrist (hypervolem hyponatremi). Vid S-Na ≤ 120 och samtidigt ascites ordineras i första hand vätskerestriktion (<1,5 L/dygn) och utsättning av diuretika.  I v korrektion är sällan nödvändig om S-Na >110 mmol/L.  Hypovolem hyponatremi kan dock förekomma vid levercirros utan aktuell ascites p g a diuretika eller andra natriumförluster och behandlas med reducering/utsättning av diuretika och tillförsel av natrium enligt sedvanliga rutiner vid hyponatremi.
  • Diuretika
         - Spironolakton 100 mg (max 400 mg)/dag. Alternativ vid gynekomasti: Amilorid 10 mg (max 40 mg)/dag eller Inspra 25-50 mg/dygn.
         - Furosemid 40 (max 160) mg/dag. Undvik i v behandling pga. risk för hypovolemi.
  • Spironolakton är grundbehandlingen. Kombination med Furosemid är effektivare. Dosökning långsamt (var 3:e-7:e dag vid inneliggande vård efter monitorering av kreatinin, K och Na) med mål att reducera vikt 0,5 kg/dygn (1 kg/dygn om samtidigt perifera ödem).
         - Doserna kan justeras med hjälp av dU-Na och dU-K. dU-Na/dU-K-kvot < 1 bör föranleda   dosökning av Spironolakton. dU-Na bör vara över 78 mmol. Vid bristande effekt och kvot >1 bör i första hand Furosemid ökas.
         - Ge akt på komplikationer som hypovolemi, njursvikt, elektrolytrubbningar, encefalopati. Viktigt att utvärdera behandlingen fortlöpande och att dossänka eller sätta ut behandling om behovet saknas.
  • Laparocentes

Vid spänd symtomgivande eller nyupptäckt ascites. V g se separat PM angående utförande, provtagning och albumintillförsel

Refraktär ascites

(svarar ej/intolerans mot diuretika/behov av täta tappningar)

  • Alkohol, NSAID, compliance till läkemedel och saltrestiktion? Excessivt vätskeintag?
  • Spontan bakteriell peritonit? Portatrombos? Tumör?
  • dU-Na och dU-K. Na/K-kvot < 1 bör föranleda dosökning av Spironolakton
  • Betablockerare har i en studie associerats med ökad mortalitet vid refraktär ascites. Senare studier har dock visat det motsatta förhållandet. Försiktighet anbefalls vid refraktär ascites och utsättning rekommenderas vid vissa tillstånd som hypotoni (<90 mm Hg), njursvikt, varixblödning eller spontan bakteriell peritonit till dess att tillståndet har åtgärdats
  • Upprepad laparocentes. Relativt skonsam behandling vid minst 2 veckors intervall
  • Överväg levertransplantation. Medianöverlevnad vid refraktär ascites är ca 6 månader.
  • TIPS – transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt – kan vara ett effektivt alternativ till upprepade laparocenteser i utvalda fall. Diskutera med hepatolog på Sahlgrenska. Potentiella kontraindikationer är bl a sepsis, encefalopati, dålig leverfunktion (Child-Pugh >12), hjärtsvikt, pulmonell hypertension.
  • Peritoneovenös shunt (Denvershunt) – används sällan idag p g a infektions- och trombosrisk.
  • Peritoneovesikal shunt – hittills i huvudsak experimentell behandling på tertiära centra

Spontan bakteriell peritonit (SBP)

Bakteriell kolonisation i ascites utan klar infektionskälla/tarmperforation. Vanligaste agens är E. coli, streptokocker och enterokocker. Förekommer hos ca 10 % av sjukhusvårdade patienter med hepatisk ascites. Ökad risk vid lågt asc-albumin, GI-blödning eller tidigare SBP. Innebär ökad risk för dekompensering och död (30-50 % 1 årsöverlevnad) varför levertransplantation ska övervägas redan efter en första episod av SBP.

Diagnostik

  • Varierande klinisk bild. Ibland mycket subtilt utan feber, CRP-stegring eller buksmärta. Ofta dekompenserad leverfunktion (ökad ascites, encefalopati, GI-blödning). Ibland buksmärtor, feber, sepsis och multiorgansvikt.
  • Positiv ascitesodling (40%) eller:
  • Asc-leukocyter, poly ≥250∙106/L. Vid blodig ascites kan erytrocyter räknas. Normalt EPK:LPK-poly-ratio är 250:1.
  • En viktig differentialdiagnos är sekundär bakteriell peritonit (divertikulit, abscess, cholecystit, perforation mm) som bör misstänkas vid uttalat status, uttalat högt antal polymorfkärniga leukocyter eller multipla stammar i odlingen.

Behandling

  • Cefotaxim 2 g x 2 i v i 5 dagar. Justera val efter odlingssvar. Glöm inte att blododla före antibiotika.
  • Albumin givet dag 1 (1,5 g/kg) och dag 3 (1 g/kg) kan reducera mortalitet, i synnerhet vid ikterus (bilirubin >68) eller njurpåverkan (kreatinin>88).
  • Överväg utsättning av betablockad till dess infektionen är behandlad
  • Ny laparocentes för kontroll av behandlingssvar kan övervägas efter 2-3 dagar (>25 % reduktion av asc-Lpk, poly). Vid uteblivet svar, i synnerhet vid växt av flera olika stammar, övervägs sekundär bakteriell peritonit.

Profylax

  • Vid GI-blödning och dekompenserad levercirros ges cefotaxim 1g x 3 iv eller ciprofloxacin 500 mg x 2 p o i 5-7 dagar.
  • Långtidsprofylax efter en episod av SBP är omdiskuterad av ekologiska skäl, men norfloxacin 400 mg/dag minskade risk för recidiv med 70 % under ett år i en studie. Även ciprofloxacin och sulfametoxazol/trimetoprim rekommenderas i vissa riktlinjer

Njursvikt vid ascites inkl. hepatorenalt syndrom

Patienter med levercirros och ascites har en förhöjd risk att utveckla akut njursvikt vilket måste identifieras och åtgärdas tidigt för att förhindra utveckling av hepatorenalt syndrom, som är en mycket stark negativ prediktor för överlevnad.

Kreatinin är lägre än normalt hos patienter med cirros p g a muskelatrofi  och man får därför fästa större vikt vid kreatininvärdets relativa förändring än det absoluta värdet.

Exempel på viktiga förebyggande åtgärder är att ge volymersättning med albumin enligt schema i samband med ascitestappning, att undvika användningen av njurtoxiska läkemedel/kontrastmedel, motverka dehydrering och minska risken för infektion genom att minimera användningen av central venösa infarter, KAD och drän.

Akut njursvikt vid levercirros definieras som:

  • Ökning av kreatinin ≥26,5 µmol/L inom 48 timmar eller
  • Ökning av kreatinin ≥50 % inom 7 dagar

Åtgärd vid akut njursvikt:

  • Sätt ut njurtoxiska läkemedel om möjligt, undvik om möjligt kontrastmedel
  • Reducera eller seponera diuretika
  • Överväg utsättning av betablockad
  • Uteslut njursjukdom och postrenalt hinder (u-sediment, u-status, ultraljud)
  • Behandla hypovolemi med ringer-acetat (minst 1-2 liter/dygn)
  • Lägg till albumin (1g/kg/dygn, max 100 g/dygn) i 2 dygn om kreatinin har stigit >100 %.

Hepatorenalt syndrom

  • Om kreatinin efter ovanstående åtgärder under 2 dygn fortfarande är stegrat med > 100 % (jmf med basalt kreatinin) och det absoluta värdet är ≥ 133 µmol/L och strukturell njursjukdom/postrenalt hinder/chock inte föreligger är kriterierna för hepatorenalt syndrom uppfyllda.
  • Behandling (efter noggrant övervägande av vårdnivå beroende på patientens prognos):
         -Terlipressin 1 mg x 4-6. Ev dosökning till 2 mg x 4-6 om ej 25 % reduktion av kreatinin efter 3 dygn.
         - Albumin (1g/kg/dygn, max 100 g/dygn ) dag 1, sedan 40 g/dygn
         - Behandlingsmål: kreatinin < basalt kreatinin + 26,5 µmol/L.
         - Behandling bör avslutas om förbättring inte inträder efter 2 veckor
         - Om kreatinin åter stiger efter avslutad framgångsrik behanding kan TIPS (transjugulär intrahepatisk shunt) övervägas. Diskutera med hepatolog på Sahlgrenska.
         - Överväg levertransplantation

Laparocentes vid levercirros

Indikationer

  • Nydebuterad ascites
  • Spänd symtomgivande ascites
  • Misstanke om eller behandlingskontroll av spontan bakteriell peritonit

Utförande

  • Kan göras på gastroenterologisk avdelning av van utförare med cystofixdrän eller grov venflon med blind perkutorisk teknik i vänster fossa eller flank, eller ultraljudslett på röntgenavdelning med inläggning av pig tail-drän.
  • Dagsfärskt PK och TPK bör finnas.V g se nedan angående bedömning av blödningsrisk
  • Patienten ska inför tappningen ha pvk på plats. Inför ultraljudsledd laparocentes ska patienten vara fastande i 2 timmar.
  • Patienten är sängliggande under tappningen. Prover på ascites tas enligt instruktion nedan.
  • Tappning av ascites görs passivt utan uppehåll. Man kan tappa ut all ascites vid samma tillfälle.
  • Om mer än 5 liter har tappats ska patienten erhålla albumininfusion. Ge 6-8 g albumin/liter ascitesvätska eller 20 g Albumin (100 ml, 200 g/l) per 3 liter tappad ascites. 100 ml kan ges på 30 minuter.
  • Dränet bör dras samma dygn för att undvika infektion även om det fortfarande tömmer sig ascites. Efter avlägsnande av cystofixdrän behöver ofta ett stygn sättas. Efter pigtaildrän räcker det med bandagering som ses över dagligen. Ibland fortsätter ascites att tömmas spontant ur dränhålet ytterligare några dygn och man kan då sätta på en uppsamlingspåse.
  • Kontrollera om kreatinin, natrium och kalium efter 1-2 dygn

Angående blödningsrisk vid laparocentes av hepatisk ascites

  • Patienter med levercirros saknar både antikoagulerande och prokoagulerande faktorer. Detta gör att sedvanliga koagulationsparametrar inte nödvändigtvis återspeglar blödningsrisken vid ascitestappning. Många patienter kan vara hyperkoagulerande trots förhöjda PK-värden. Att tillföra koagulationsfaktorer kan öka risken för tromboskomplikationer.
  • Exakta gränser för acceptabla koagulationsparametrar vid ascitestappning saknas. Enligt internationella och nationella riktlinjer kan man med säkerhet genomföra laparocentes vid levercirros på PK-värden under 3 och TPK >40. Undantaget är tillstånd med grövre koagulationsrubbning och fibrinolys som vid DIC, sepsis och njursvikt.
  • Observera att denna bedömning gäller laparocentes vid levercirros och inte vid koagulationspåverkan av andra orsaker (t ex Waranbehandling).

Provtagning på ascitesvätska

  • Vid varje laparocentes:
         - Asc-Leukocyter, poly/mono (asc-celler i labros, 3 ml EDTA-rör, lila propp) Vid blödning kan komplettering med räkning av erytrocyter beställas (v g se ovan angående diagnostik av SBP)
         - Odling (urinodlingsrör, lämnas direkt till lab för odling i blododlingsflaskor)
  • Vid diagnostisk laparocentes
         - Asc-albumin (10 ml plaströr, vit kork). S-albumin bör tas samma dygn för jämförelse, se diagnostik.
         - Cytologi (PAD-remiss)
  • Eventuella specialanalyser vid riktad misstanke
         - Amylas – rupturerad pancreascysta
         - Triglycerider – kylös ascites
         - Odling/PCR för tuberkulos

Fastställt: 2017-03-03

Reviderad: 2017-03-03

Giltigt till och med:

Fastställt av: Medicinsk processgrupp för gastroenterologi, Region Jönköpings län

Ansvarig grupp: Mag- och tarmsjukdomar

Granskat av grupp: Mag- och tarmsjukdomar

Kontaktperson för innehåll:

Henrik Stjernman, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Författare:

Henrik Stjernman, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Uppdaterad: 2017-03-03
Eivor Blomqvist, Folkhälsa och sjukvård