Remiss för optiker till ögonmottagningen, Värnamo sjukhus

Fält markerade med * är obligatoriska.

Om patienten Personnummer * format YYYYMMDD-XXXX Namn * Gatuadress * Postadress * Telefon dagtid * Alternativ dagtid * TolkbehovOm ja, ange språk

Frågeställning

Anamnes

Status Status idag * Datum (format: 2005-03-29)

Ögontryck (NCT)

Höger: (mm/hg) Undersökningsfynd

Vänster: (mm/hg) Undersökningsfynd

Tidigare status Datum (format: 2005-03-29)

Nuvarande avståndsglasögon Datum (format: 2005-03-29)

Ögonläkarbesök Regelbunden kontroll hos följande ögonklinik Senaste besök

Katarakt

Vid katarakt-misstanke, fyll i patientens svar på frågorna

Bifoga dokument

Avsändare Optikerns namn * Företag * (ex. Synsam Väster) Gatuadress * Postadress * Telefon * E-postadress *

Så här gör du

Fyll i "Frågor till patienten" vid misstanke om grå starr.

Var noga med att ange en korrekt e-postadress till dig. Du får ett e-postmeddelande när remissen är mottagen och registrerad.

Klicka på knappen "Skicka remissen" när du fyllt i remissen. Informationen skickas via en säker förbindelse.

Klicka därefter på knappen "Skriv ut" om du behöver en utskrift på remissen.

Susanne Svensson Kauppinen
Sandra Eklund
ogonmott.varnamo@rjl.se
010 244 74 70 (receptionen)

Uppdaterad: 2018-03-23
Johan Håmås, Utveckling & förvaltning, IT-centrum