Demens

Vårdnivå och remiss

Basal demensutredning ska alltid göras vid demensmisstanke. Denna utredning genomförs i normalfallet inom primärvården och i samarbete med kommunen i de fall patienten är inskriven i hemsjukvården. Se Utredning och uppföljning vid kognitiv svikt/demenssjukdom -samverkan vård och omsorg, Folkhälsa och sjukvård i Jönköpings län. I enskilda uppenbara specialistfall (kriterier enligt nedan) kan detta frångås i samråd mellan inremitterande och ansvarig läkare för respektive specialistmottagning.

OBS Beakta även riktlinjerna för utredning av misstänkt Primär malign hjärntumör, SVF

För majoriteten av patienter över 70 år är basal utredning tillräcklig. Även vissa yngre patienter med uppenbar diagnos (till exempel drogrelaterad demenssjukdom eller multiinfarktdemens) kan ofta handläggas helt inom primärvården eller vid annan behandlande klinik.

A) Överväg remiss till minnesmottagning efter basal demensutredning i följande fall:

1. Patienter yngre än cirka 70 år.
2. Patient med snabbt progredierande symtombild oavsett ålder.
3. Atypiska symtom till exempel påtaglig motorikstörning, personlighetsförändring eller språkstörning, oavsett ålder.

B) Rådfråga gärna minnesmottagning i följande fall, telefon/konsultationsremiss:

1. Svåra beteendestörningar vid diagnostiserad eller misstänkt demenssjukdom.
2. Second opinion/bedömning avseende testresultat i oklara eller svårtolkade fall. 
3. Patient med subjektiv tidig minnessvikt vilken upplevs påverka vardagen/ADL utan tydliga utslag vid testning.
4. Komplicerade sociala förhållanden i samband med demens.
5. Svårvärderade körkortsärenden.
   Eksjö – remiss till arbetsterapeut på rehabiliteringscentrum.
   Värnamo – remiss till arbetsterapeut på rehabiliteringscentrum.
   Jönköping – Remiss till minnesmottagningen, Geriatriska kliniken om kvarstående osäkerhet efter bedömning hos arbetsterapeut i primärvården.
6. Utvecklingsstörning. För vidare information se:
   Tidiga tecken (nytt fönster)

Remissinnehåll till minnesmottagning:

1. Frågeställning
2. Översiktlig symtombild, symtomutveckling och konsekvens i vardagen.
3. Resultat av basal utredning (lab prover, hjärnavbildning, MMSE-SR och klocktest).
4. Hur patienten ska kallas, namn och telefon eller annan kontaktväg till patient/närstående.

Återremiss till primärvården:

• Patienter i stabilt skick insatta på demensläkemedel.
• Patienter i särskilda boenden är vanligen inte aktuella för uppföljning på minnesmottagning.
• Patienter ej aktuella för läkemedelsbehandling kan ofta komma att återremitteras efter diagnos.

Lokal tillämpning

Vid oklarheter eller frågor kring remittering, kontakta gärna sjuksköterska på lokal minnesmottagning;

• Telefonnummer till sjuksköterska på lokal minnesmottagning (begränsad behörighet, nytt fönster)

• Riktlinjer demens, Höglandet (pdf, nytt fönster)
• Sammanhållen utredning i primärvård för person med demenssjukdom, Jönköping (pdf, nytt fönster)
• Sammanhållen uppföljning i primärvård för person med demenssjukdom, Jönköping (pdf, nytt fönster)

Diagnostik och utredning

Diagnoskriterier för demens enligt DSM IV.

Demens föreligger om det finns:

• minnesstörning
• åtminstone en av följande störningar:

        - afasi/dysfasi (språkstörning)
        - apraxi/dyspraxi (praktiska funktionssvårigheter)
        - agnosi/dysgnosi (feltolkning av sinnesintryck)
        - exekutiva störningar (förändrad hantering av vardagspraktiska förehavanden)

• nedsatt arbets- eller social förmåga som innebär en nedgång från en tidigare högre funktionsnivå.
• symtom inte enbart i samband med konfusion (akut förvirringstillstånd), d.v.s. tillståndet ska ha en varaktighet av minst 6 månader.

En grov gradering av demenssjukdomens svårighetsgrad kan göras enligt följande:

• Lindrig kognitiv nedsättning; viss kognitiv funktionsnedsättning utan påverkan på ADL.
• Lindrig demens; Patienten sköter väsentligen primära men har svårigheter med instrumentella ADL-funktioner, vanligen MMSE 20-30, dock stor variation.
• Medelsvår demens; Patienten behöver viss men inte fullständig hjälp med primärt ADL, vanligen MMSE 10-20.
• Svår demens; Patienten har stort eller fullständigt hjälpbehov med primärt ADL, MMSE vanligen <12.

Följande diagnoser är de vanligast förekommande:

• Alzheimers sjukdom F00.9*G30.9, Demenscentrum (nytt fönster)
• Frontotemperal demens (pannlobsdemens) F02.0*G31.0, Demenscentrum (nytt fönster)
• Lewykroppsdemens, F02.8*G31.8, Demenscentrum (nytt fönster)
• Demens vid Parkinsons sjukdom F02.3*G20.9, Demenscentrum (nytt fönster)
• Vaskulär demens, F01.9, Demenscentrum (nytt fönster)
• Blandformsdemens (Alzheimer + Vaskulär demens) F00.2 G30.8
• Sekundära sjukdomar, Demenscentrum (nytt fönster)
• Lindrig kognitiv störning F06.7

I de fall ingen specifik demensdiagnos kan sättas kan följande diagnos användas:

Demens utan närmare specifikation F03.9.

Ytterligare närmare 100 ovanligare sjukdomar kan ge demens eller demensliknande sjukdomsbild.

Basal utredning bör innehålla (baserat på Socialstyrelsens nationella riktlinjer):

• Sjukdomshistoria, inklusive missbruksanamnes
• Intervjuer med anhöriga
  Anhörigintervju för identifiering av demens och demensliknande tillstånd (pdf, nytt fönster)
• Bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd
• Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga (ADL-status), gärna med stöd av arbetsterapeut och ibland sjukgymnast/fysioterapeut.
• Kognitiva test: Testning och tolkning bör göras av person med erfarenhet av bedömning av kognitiva tester, till exempel specialutbildad arbetsterapeut.
  Mini Mental State Examination, (MMSE-SR) (Pdf, nytt fönster) 
  Klocktest (Pdf, nytt fönster)
  Hos patienter med annat modersmål, kulturell bakgrund eller låg utbildningsnivå kan MMSE ersättas med The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) RUDAS-S, Svenskt Demenscentrum (nytt fönster). 
• Blodprover för att utesluta förhöjd nivå av kalcium, homocystein samt störd sköldkörtelfunktion. Överväg bredare provtagning.
• Hjärnavbildning med datortomografi. Hos yngre eller vid atypiska symtom överväg MR.
  Vid svår sjukdom där utredningens resultat inte skulle tillföra personen ytterligare livskvalitet kan man avstå undersökningen.
• Dessutom bör läkemedelsgenomgång göras. Överväg utsättning av läkemedel som kan tänkas ge kognitiv påverkan.
  Läkemedel som kan ge upphov till konfusion/riskläkemedel till äldre 
• Beakta differentialdiagnos såsom konfusion och depression. Vid misstanke om depression använd gärna skattningsskala som hjälpmedel.
  Depressionsskattningsskala GDS-15 (pdf, nytt fönster)

När ovanstående undersökningar har gjorts ska utredningen sammanfattas och demenssjukdom om möjligt uteslutas eller fastställas. Det är önskvärt att en demensdiagnos så långt möjligt specificeras så att adekvat behandling kan erbjudas. Tidig kontakt med kommunen bör erbjudas för att möjliggöra adekvata kommunala stödinsatser.
Teambaserad utredning och uppföljning rekommenderas.

• Checklista demensutredning (pdf)
• Information om genomförd minnesutredning (pdf)

Utvidgad utredning (på specialistnivå) innebär utöver detta:
Ställningstagande till kompletterande ytterligare undersökningar såsom

• neuropsykologiska test
• strukturell hjärnavbildning med magnetkamera
• lumbalpunktion
• Funktionell hjärnavbildning med FDG-PET
• Funktionell hjärnavbildning med DAT-Scan

Prevention

Epidemiologiska data talar för följande:

• Fysisk aktivitet i medelåldern kan minska risken för att insjukna i demenssjukdom.
• Personer som ägnar sig åt mentalt och socialt stimulerande aktiviteter på fritiden minskar risken för att insjukna i demenssjukdom.
• Behandling av högt blodtryck i medelåldern minskar risken för att insjukna i demenssjukdom.
• Levnadsvanor
• Levnadsrelaterade riskmarkörer
  Hypertoni och Stroke
  Hyperlipidimibehandling
  Förmaksflimmer samt ytterligare riskfaktor
  Typ 1 Diabetes
  Typ 2 Diabetes 

Behandling

Läkemedel

Alzheimers sjukdom:

Överväg alltid behandling med:

• Acetylkolinesterashämmare (donepezil, rivastigmin, galantamin) till personer med mild-måttlig Alzheimers sjukdom. OBS! EKG före insättning.
• Memantin till personer med måttlig–svår Alzheimers sjukdom. 

• Kombinationsbehandling med acetylkolinesterashämmare och memantine kan övervägas 

• Telefonuppföljning 4 – 6 veckor efter insatt behandling, med tanke på eventuella biverkningar m.m.

Vaskulär demens:
Behandla riskfaktorer. Se Preventionsavsnittet.

Blanddemens:
Blandformer mellan de 2 ovanstående är vanligt i högre åldrar. Även här kan behandling med demensläkemedel prövas.

Lewy-Body demens/Parkinsondemens (vanligen specialistfall):
Rivastigmin är registrerat för behandling av mild till måttligt svår demens hos patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom och viss evidens för effekt finns även vid Lewy Body Demens.

Frontallobsdemens (vanligen specialistfall):
Specifik behandling saknas. Behandling av beteendemässiga symtom (se nedan) kan bli aktuellt.

Icke farmakologiska åtgärder:

God omvårdnad, individanpassad social och fysisk aktivering, anhörigstöd.

Beteendestöringar och Psykologiska symtom vid Demenssjukdom (BPSD)

BPSD kan definieras som ”symtom i form av störd perception, stört tankeinnehåll, förändrat stämningsläge eller förändrat beteende hos patienter med demenssjukdom”
Begreppet innefattar flera symtomgrupper såsom:

A. Affektiva symtom - Depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet.

B. Psykossymtom - Hallucinationer, vanföreställningar, felaktig identifiering.

C. Hyperaktivitet - Psykomotorisk agitation (både verbal och fysisk, aggressiv och nonaggressiv, andringsbeteende, ropbeteende), sömnstörning.

D. Apati - Initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intressen.

Sammanfattande praktiska rekommendationer (enligt Läkemedelsverket 2008)

Lokala tillämpningar/kontaktvägar – om ytterligare stöd behövs för handläggning av BPSD:

BPSD-teamet Jönköping
BPSD-teamet Höglandet
BPSD-teamet Värnamo

Sjukskrivning

Yrkesarbetande demenssjuka är vanligen specialistfall.

Uppföljning

Regelbunden (åtminstone årlig) och sammanhållen uppföljning, baserad på ett multiproffesionellt teambaserat arbetssätt, ska erbjudas samtliga demenspatienter. Uppföljningen samordnas med uppföljning av kommunala stödinsatser.
Frågor som kan vara aktuella att diskutera vid återbesök:

• läkemedelsgenomgång utvärdering av läkemedel.
• Uppföljning av demenssymtom
• kommunala stödinsatser/dagverksamhet
• närståendes situation
• bedömning av lämplighet till körkort
• bedömning av lämplighet till vapeninnehav
• behov av god man/förvaltare
• nutrition
• tandvårdsstöd, vanligtvis N-tandvård

Kvalitetsindikatorer

Varje vårdenhet som utreder demenssjukdomar bör registrera alla med diagnostiserad demens i det nationella kvalitetsregistret SveDem, Svenska Demensregistret (nytt fönster). BPSD-registret bör användas för dementa i särskilt kommunalt boende, registret är även ett stöd i handläggningen av den enskilde patienten.

Omvårdnad

Omvårdnad

Råd för att underlätta mötet med en demenssjuk person (pdf)

Råd som underlättar vid omvårdnaden av en person med demenssjukdom (pdf)

Demens ABC, Svenskt Demenscentrum (nytt fönster) (En grundläggande webbutbildning för personal inom vård och omsorg)

Rehabilitering

• Psykosocial behandling
• Arbetsterapi
• Dietist

Patientinformation

Demens, 1177 Vårdguiden (nytt fönster)

Mer information

• Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Socialstyrelsen (nytt fönster)
• Svenskt Demenscentrum (nytt fönster)
• Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, Socialstyrelsens förslag (Pdf, nytt fönster)
• Äldre och läkemedel, Folkhälsa och sjukvård i Jönköpings län (nytt fönster)
• Sammanfattning av SBU:s rapport om demenssjukdomar, En systematisk litteraturöversikt, mars 2006" (nytt fönster)
• Transportstyrelsen, De medicinska kraven i trafiken (pdf, nytt fönster)