Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Oro och ångest

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Allmänt

Ångest är i grunden en naturlig och fysiskt ofarlig reaktion kopplad till en upplevelse av rädsla och hot. Den är en del av det nödvändiga alarmsystem som finns hos alla människor. Sådan ångest kännetecknas av att det finns en tydlig orsak. Till exempel är ångest vanligt vid somatisk sjukdom.

Ångestsyndrom är ett folkhälsoproblem som ofta kommer tidigt i livet. Många patienter som söker sjukvården har ångestsyndrom men får aldrig diagnos eller behandling.

Man kan få svår ångest vid de flesta psykiska sjukdomar. Det finns ett tydligt samband mellan sådan ångest och till exempel depression. En depression kan också utvecklas till följd av ångest, framför allt om man haft svår ångest under längre tid.

Lätta till medelsvåra ångesttillstånd handläggs i primärvården.
Huvudriktlinjer för samverkan mellan psykiatri och primärvård för vuxna, Region Jönköpings län (nytt fönster)

Diagnostik och utredning

Ångest spänner från allmän oro över ångest till ren panik. När patienten upplever ångesten som irrationell och utan anknytning till reella livssituationer och i någon mening påverkar funktionsförmåga övergår det i ångestsyndrom.

Ångest är vanligt vid somatisk sjukdom och mestadels en adekvat försvarsreaktion på denna. I första hand handläggs denna integrerat med somatisk utredning.

Läkemedel kan ge ångestsymtom, till exempel antidepressiva medel, kortikosteroider, tyroideahormoner och antihypertensiva medel liksom bruk/missbruk av alkohol och narkotika.

I anamnes bör ingå kartläggning av symtom till exempel:

  • Palpitationer och hastig puls
  • Svettningar
  • Darrning eller skakning
  • Känsla av att tappa andan
  • Kvävningskänsla
  • Smärta eller obehag i bröstet
  • Illamående eller obehag i magen
  • Svindel, ostadighetskänsla eller matthet
  • Overklighetskänslor
  • Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig
  • Dödsskräck
  • Parestesier
  • Frossa eller värmevallningar

Som stöd för anamnesen och diagnostik kan man ha hjälp av skattningsinstrument exempelvis HAD (pdf, nytt fönster)* och screening för missbruk AUDIT (pdf, nytt fönster) och DUDIT (pdf, nytt fönster). Resultat av suicidriskbedömning (Suicidprevention) spelar stor roll för den fortsatta handläggningen.
Vid förstagångsbesöket kan somatisk utredning göras och kompletteras med labprover (exempelvis Hb, EKG och thyroideastatus.)

Ångest förekommer dessutom i kombination med andra psykiska sjukdomar såsom depression, psykos, demens, personlighetsstörning och missbruk. Differentialdiagnoser och samsjuklighet bör uppmärksammas tidigt. MINI och psykosocial bedömning kan vara värdefullt.

Ångestsyndromen indelas i:

  • Generaliserat ångestsyndrom, GAD
  • Paniksyndrom med eller utan agarofobi
  • Social ångest/social fobi
  • Specifik fobi
  • Tvångssyndrom
  • Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD

För ytterligare beskrivning av syndromen var god se Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (nytt fönster)

Svårighetsgrader

Lätt återkommande ångestsymtom utan vardaglig funktionsinskränkning
Medelsvår återkommande ångestsymtom med funktionsinskränkning i vardagen
Svår

återkommande ångestsymtom med invalidiserande funktionsinskränkning och bristande svar på behandling

Behandling

Målet är minskade symtom hos patienten samt en återställd funktion (återgång till arbete eller annan aktivitet samt att återfå social funktion och livskvalitet).

Psykologisk behandling med företrädesvis kognitiv beteendeterapi (KBT) är förstahandsalternativet.  

KBT via internet kan erbjudas patienter som lider av ångesttillstånd (och även annan psykisk ohälsa) efter bedömning av psykosocial enhet.

I andra hand kan farmakologisk behandling erbjudas med företrädesvis selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI).

Vid all behandling krävs en behandlingsplan i samverkan med patienten kring behandlingens inriktning och längd. Även vid farmakologisk behandling skall patienten erbjudas fortsatt kontakt och uppföljning.

Gemensamt för alla antidepressiva medel är att successiv dosökning rekommenderas för att minimera biverkningar och paradoxal ångestförstärkning som kan förekomma initialt. Täta kontakter med sjukvården är viktigt i början av behandlingen för att kunna ge stöd och förklara eventuella biverkningar.

Försiktighet ska iakttas vid behandling med SSRI till patienter med riskfaktorer för förlängning av QT-intervall eller andra hjärtsjukdomar.
En ökad blödningsbenägenhet finns rapporterad för antidepressiva läkemedel med serotonerg effekt. Försiktighet särskilt vid kombination med trombocythämmade läkemedel till exempel NSÀID och även lågdos ASA.
Hyponatremi förekommer vid behandling med antidepressiva läkemedel hos äldre, särskilt vid samtidig behandling med andra läkemedel som kan orsaka hyponatremi, till exempel diuretika.

Tidigast efter en månad kan effekt av farmakologisk behandling utvärderas. Om patienten inte upplever förbättring trots dosökning enligt FASS till maximalt tolererad dos, kan byte av preparat alternativt kombination enligt nedan prövas. Det finns idag dålig kunskap om i vilken ordning olika preparat ska prövas och hur många som blir bättre efter byte av preparat.
Även vid psykologisk behandling får man ofta räkna med minst en månad med regelbunden behandling innan effekt kan märkas.

Behandlingstiderna vid läkemedelsbehandling blir ofta långa. Utsättning av läkemedel bör ske mycket långsamt för att undvika utsättningsfenomen.

Bensodiazepiner ska undvikas. Alla bensodiazepiner medför en risk för toleransutveckling och missbruk samt har kognitiva biverkningar. Hos äldre medför de även en fallrisk. Risken för ackumulering av läkemedel och akut toxicitet är särskilt stor vid nedsatt njur- eller leverfunktion.

I undantagsfall, om en bensodiazepin bedöms oundviklig vid tillfällig oro, kan oxazepam ordineras för en begränsad tid. Rekommenderad dosering är 5-15 mg/dag i maximalt 2 veckor. Doseringen bör ske på fasta tider fördelade jämnt över dygnet (1-3 gånger dagligen). Plan och målsättning för behandlingen bör dokumenteras vid insättning och tät uppföljning är viktig.

Vid långvarig oro och ångest har bensodiazepiner ingen visad effekt. Det finns däremot en överhängande risk för kognitiva biverkningar och toleransutveckling. För patienter med långvarig behandling bör avslutande av sådan behandling övervägas. Detta behöver ske genom försiktig uttrappning (enligt exempelvis FASUT3) eftersom utsättningsreaktioner är förväntade. Vid svårbehandlat läkemedelsberoende kan Beroendemottagningen vara behjälplig med rådgivning eller för övertagande.

Bensodiazepin (konverteringstabell).

Generaliserat ångestsyndrom

Generaliserat ångestsyndrom karakteriseras av frekvent och överdriven oro inför ett flertal olika händelser eller aktiviteter under minst 6 månader och svårigheter att kontrollera denna oro.

  • Förstahandsval är farmakologisk behandling med SSRI alternativt SNRI (serotonin och noradrenalin återupptagshämmare):
    1. SSRI, i första hand sertralin
    2. SNRI, i första hand venlafaxin
    3. Pregabalin, vid otillräcklig effekt av SSRI och SNRI.

  • Andrahandsval är psykologisk behandling med KBT.

Farmakologisk behandlingstid:
Behandling av generaliserat ångestsyndrom, på rätt indikation, bör pågå i minst 18 månader. Vid behandling med SSRI bör den initiala dosen vara halva dosen för depression som sedan successivt titreras upp. Det finns evidens för att ökad dosering ger högre effekt över tid.

Paniksyndrom med eller utan agorafobi

Paniksyndrom kännetecknas av återkommande panikattacker och en stark oro för att få nya panikattacker. Agorafobi innebär en stark ångest inför och undvikande av vissa platser eller situationer, inte sällan folkfyllda platser. Paniksyndrom och agorafobi uppträder ofta, men inte nödvändigtvis, tillsammans. Ofta finns rädsla hos patienten för att ha drabbats av någon allvarlig sjukdom. I enkla och tidiga fall kan det räcka med en grundlig information till patienten (och eventuellt till anhöriga) om det ofarliga om än obehagliga. Om besvären går ut över livskvalité och funktionsförmåga på ett markant sätt är ytterligare behandling indicerad.

  • Förstahandsval är psykologisk behandling med KBT.
  • Andrahandsval är farmakologisk behandling:
    1. SSRI, i första hand sertralin
    2. SNRI, i första hand venlafaxin
    3. Om man inte uppnår förväntad effekt kan klomipramin prövas. Låg startdos och effekt kan ofta nås vid lägre doser än de som används vid depressionsbehandling. Man får dock mer biverkningar, till exempel antikolinerga, än vid behandling med SSRI.

Agorafobi påverkas i ringa utsträckning av farmakologisk behandling.

Farmakologisk behandlingstid:
Den optimala behandlingstiden är inte studerad i tillräckligt stor omfattning men konsensus ger att behandlingen bör pågå i åtminstone 8 månader.

Social ångest/social fobi

Social ångest karaktäriseras av rädsla eller ångest för en eller flera olika sociala situationer där det finns risk att bli utsatt för kritisk granskning av andra.

  • Förstahandsval är psykologisk behandling med KBT

  • Andrahandsval är farmakologisk behandling:
    1. SSRI: läkemedlen kan anses vara likvärdiga utifrån farmakologisk effekt
    2. SNRI: venlafaxin
    3. Klomipramin, vid otillräcklig effekt av SSRI och SNRI.

Farmakologisk behandlingstid:
Behandlingseffekt ses vanligtvis inom 8 veckor och behandlingen bör pågå i åtminstone 1 år, oftast längre.

Specifika fobier

Specifik fobi innebär en överdriven rädsla för ett särskilt objekt (till exempel djur, sprutor) eller en specifik situation (till exempel höjder, flygresor) och som undviks eller uthärdas under ångest.

  • Behandling utgörs av psykologisk behandling med KBT.

Tvångssyndrom

Tvångssyndrom kännetecknas av tvångstankar och/eller tvångshandlingar som är tidskrävande och/eller orsakar lidande. Med tvångstankar menas återkommande, oönskade tankar/impulser som medför ångest. Tvångshandlingar innebär upprepade yttre (till exempel tvätta händerna) eller inre (till exempel upprepa en ramsa) beteenden som personen känner sig tvingad att utföra.

  • Förstahandsval är psykologisk behandling med KBT.

  • Andrahandsval är farmakologisk behandling:
    1. SSRI, i första hand sertralin
    2. Klomipramin (oftast behövs högre doser än vid depression och övriga ångesttillstånd).

Farmakologisk behandlingstid:
Det brukar ta längre tid innan man kan se resultat på behandlingseffekten (10-12 veckor) jämfört med depressionsbehandling och behandlingen bör pågå åtminstone 1 år. Utvärdering av behandlingen tidigast efter sex veckor på maximal dos. Svårbehandlat tvångssyndrom, exempelvis sådant som kräver tillägg av antipsykotikum, bör överlämnas till specialistpsykiatri.

PTSD (Posttraumatiskt stressyndrom)

PTSD innebär kvarstående mycket påtagliga symtom efter traumatisk händelse, ofta i form av upprepade, plågsamma minnen av händelsen, vilka kan ha karaktären av att händelsen återupplevs, återkommande mardrömmar, ångest i samband med sådant som påminner om traumat och undvikande av detta (till exempel tankar, platser, föremål).

  • Förstahandsval är psykologisk behandling med traumafokuserad KBT.
  • Andrahandsval är farmakologisk behandling med:
    1. SSRI, i första hand sertralin

  • I tredje hand kan psykologisk behandling med EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) erbjudas

  • 1. SNRI, i första hand venlafaxin
    2. Andra SNRI eller tillägg av mirtazapin

Farmakologisk behandlingstid:
Behandlingseffekt ses oftast inom 8 veckor men det kan ta upp till 12 veckor innan effekt noteras. Behandlingen bör pågå i åtminstone 6 månader oftast längre.

Hälsoångest

En problembild som kan vara av särskild relevans för primärvården är den där patienten har en överdriven oro för allvarlig somatisk sjukdom. Det kan, men behöver inte, finnas en personlig koppling till eller erfarenhet av sjukdomen ifråga (till exempel cancer). Den oro och ångest som patienten upplever står dock inte i proportion till den somatiska statusen. Behandlingsmässigt finns ökat stöd för att det går att behandla hälsoångest med god effekt med kognitiv beteendeterapi.

Ospecificerat ångesttillstånd

Ospecificerat ångesttillstånd karakteriseras av en ångestproblematik som skapar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion, men där kriterierna inte är helt uppfyllda för något av de specifika ångestsyndromen. Diagnosen ospecificerat ångesttillstånd kan även användas under bedömningsfasen innan en mer definitiv diagnos ställs.

  • I första hand rekommenderas psykologiskt behandling med till exempel KBT

Icke beroendeframkallande läkemedel för användning vid behov mot oro och ångest

  • Atarax tablett 10-50 mg vid behov, max 100 mg/dygn (Ej äldre)

  • Lergigan tablett 5-50 mg vid behov, max 100 mg/dygn (Ej äldre)

  • Theralen orala droppar 40 mg/ml 1-2 ml vid behov, max 4 ml/dygn (Ej äldre)

Äldre

Det saknas evidens för vilka behandlingsstrategier som är bäst vid ångestsyndrom hos äldre.

I första hand om möjligt icke-farmakologiska åtgärder till exempel fysisk och social aktivitet.

Ett visst stöd finns för psykoterapi i form av KBT hos äldre.

Vid farmakologisk behandling tas hänsyn till samsjuklighet, njurfunktion och interaktion med övriga läkemedel. Rekommenderad startdos och maxdos är lägre hos äldre. SSRI rekommenderas i första hand. Vid behandling med citalopram är maxdos 20mg på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. Mirtazapin är lämpligt vid terapisvikt eller då sedering och/eller aptitstimulering önskas.
SNRI kan prövas vid bristande effekt av SSRI, beakta dock hypertonirisken (blodtrycksmätning före insättning).

Läkemedel med antikolinerga biverkningar (TCA) bör undvikas till äldre. Oxazepam är en bensodiazepin med relativt kort halveringstid, som vid tillfälliga orostillstånd kan rekommenderas till äldre.

 

Sjukskrivning

Oftast kan och bör sjukskrivning undvikas eller överväg deltidssjukskrivning. Möjlighet till återgång i arbete efter sjukskrivning beror på medicinska faktorer men även sociala, psykologiska och ekonomiska samt på ett tidigt genomfört rehabiliteringsprogram. Ett framgångsrikt rehabiliteringsprogram bygger på patientens egen medverkan och motivation och på ett gott bemötande och professionellt förhållningssätt från vårdens aktörer. Arbetsrehabilitering är tidsmässigt begränsad.
Ersättning från rehabiliteringsgarantin ges för personer med lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stress i åldrarna 16-67 år.

Barnperspektivet

Barnperspektivet

Kvalitetsindikatorer

PVQ Depr/Ångest, Behandling med antdepressiva vid depression och ångest, LM förskrivna: Andelen patienter med diagnos depression och/eller ångest som förskrivits antidepressiva.

PVQ Depr/Ångest, Återbesök efter nyinsatt läkemedelsbehandling, LM förskrivna: Uppföljning med läkarbesök efter 4-8 månader vid nyinsatt (nyförskriven) läkemedelsbehandling vid depression och/eller ångest.

PVQ Depr/Ångest, Återbesök eller kontakt efter nyinsjuknande i depression: Andel av de patienter som vid läkarbesök fått ny diagnos depression och/eller ångest som fått återbesök/kontakt inom 2-4 veckor.

Behandlingsmålet ska vara att patienten uppnår symtomfrihet och att man strävar efter behandlingsuppföljning via skattningsskalor. Slutmålet är att man kommer under skalans brytpunkt. 

Omvårdnad

Omhändertagande med hög tillgänglighet och god kontinuitet under hela behandlingstiden.

Fysisk aktivitet stärker uthållighet, styrka, flexibilitet och koordination. Utnyttja möjligheten till Fysisk aktivitet på Recept (FaR). Psykologiska förklaringar till motionens effekt är att den kan bryta dysfunktionella tankar, distrahera negativa tankar samt om motion utförs i grupp också öka de sociala kontakterna.

Rehabilitering

Sjukgymnastisk intervention vid oro/ångest är i första hand fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk träning är blandad styrke- och cirkulationsträning i grupp med inslag av avspänning, till exempel träning i bassäng. Kroppskännedomsträning hos sjukgymnast har positiva effekter och kan ske i primärvård om kompetens i Basal kroppskännedom 2 eller motsvarande finns. För mer specifik rehabilitering vid ångest krävs beteendemedicinsk eller psykoterapeutisk kompetens.
Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för ångest

Arbetsterapeutens insatser för patienter med psykisk ohälsa syftar till:
Att kartlägga och/eller utreda individens aktivitetsförmåga inom personlig vård; boende, arbete och fritid samt att individen ska uppnå en tillfredsställande balans mellan de dagliga aktiviteterna och mellan aktivitet-vila och skapa en fungerande struktur på dagen.
Dessutom stödja individen i att utveckla strategier för att kunna hantera vardagslivets aktiviteter utifrån konsekvenserna av den psykiska ohälsan.

Fastställt: 2010-04-28

Reviderad: 2019-04-10

Giltigt till och med: 2021-04-10

Fastställt av: Medicinsk programgrupp psykiatri och primärvård

Ansvarig grupp: Psykiatri vuxna

Granskat av grupp: Psykiatri vuxna

Kontaktperson för innehåll:

Lennart Spång, Distriktsläkare, Aneby vårdcentral, Privata vårdgivare

Författare:

Uppdaterad: 2019-04-26
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv