Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Smärta - palliativ vård

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Allmän palliativ vård. Kontakta enhet med kompetens i specialiserad palliativ medicin vid bristande smärtkontroll, VAS>3 eller vid behov av kontinuerlig parenteral smärtlindring (smärtpump).

Diagnostik och utredning

Smärta är ett vanligt symtom i palliativ vård. Diagnostik och utredning av smärta i den palliativa vården följer vanligvis behandling av cancerrelaterad smärta. Dokumentet belyser särskilda aspekter för smärtbehandling inom palliativ vård.

Smärta-cancerrelaterad smärta - Fakta-dokument smärta

I palliativ smärtbehandling ingår även att be patienten gradera sin smärta med ett validerat smärtskattningsinstrument som t.e.x. VAS, NRS. Patienter med kognitiv deficit eller i terminal sjukdomsskede kan med fördel smärtskattas med hjälp av Abbey Pain Scale.  Noggrann dokumentation av smärtskattning i patientjournalen där alla involverade yrkeskategorier använder sig av samma instrument.

Prevention

Regelbunden, prospektiv uppföljning och aktiv efterfrågan avseende smärtsymtom samt att tidigt identifiera smärtan ger förutsättningar för framgångsrik behandling. God information till patienten och närstående över behandlingsupplägg och även möjligheter vid eventuell behandlingssvikt motverkar ångest inför bristande symtomlindring i slutskedet. Utlova aldrig smärtfrihet men understryk att särskild vikt läggs på att tillhandahålla så god smärtlindring som möjligt.

Vid skelettmetastaser samt vid steroidorsakad osteoporos kan bisfosfonater förebygga och lindra skelettsmärta samt minska risken för patologiska frakturer.

Med antidecubitusmadrass, lägesändringar samt i möjligast mån god nutrition kan trycksår förebyggas.
Trycksårsbehandling Trycksår - Palliativ vård

Vid spinal/intratekal smärtbehandling bör behov av kontrakturprofylax uppmärksammas.

Erbjud trygghet och samtal för att om möjligt förebygga psykogen och existentiell smärta.

Behandling

Principer för behandling av smärta i den palliativa vården följer rekommendationer för behandling av cancerrelaterad smärta.
Smärta-cancerrelaterad smärta - Fakta dokument smärta 

Beakta att det alltid skall tillhandahållas en parenteral ordination vid svårt smärtgenombrott eller när  patienten inte kan inta sina per orala mediciner. Det gäller även om patienten för tillfället är smärt-/symtomfri!

När det gäller val av preparat och ordinerad dos ska man alltid ta  hänsyn till ordinerad grunddos opioider och bör alltid anpassa vid ev dosändring av den perorala medicinen. Vid högre dos  av subcutan injektion morfin/oxynorm  (>1,5ml) rekommenderas övergång till  Hydromorfon av volymskäl, alternativt dela dosen på flera stickställen. Ta hjälp av konverteringsguiden och rådfråga  enhet för specialiserad palliativ medicin.

Ordineras starka opioider bör det alltid ingå ordination av laxantia, Obstipation - palliativ vård.

Konverteringsguide opioider (pdf, nytt fönster)

Smärtläkemedel - byte av administrationssätt (Faktadokument)

Förutom läkemedelsbehandling bör övervägas:

  • Onkologisk behandling i smärtlindrande syfte t ex palliativ strålbehandling eller radionukleoidbehandling vid symtomgivande skelett- och mjukdelsmetaster (remiss onkologkliniken)
  • kirurgisk intervention  tex. stentinläggning vid passagehinder, avlastande stomi vid tarmhinder (remiss kirurgkliniken)
  • neurogen smärta: TENS (remiss sjukgymnastik)
  • akupunktur (sjukgymnastik)
  • taktil massage (sjukgymnastik, enhet för specialiserad palliativ vård)

Speciella smärttillstånd:

Koliksmärta vid obstruktion av urinvägar, gallvägar eller tarmkanalen:

Överväg Butylskopolamin (Buscopan): ett spasmolytika som inte passerar blod-hjärnbarriären.  Därmed uppstår inte antikolinerga biverkningar från CNS. Butylskopolamin kan kombineras med opiod. Rekommenderad dos är injektion Butylskopolamin 20-40 mg subkutant. Maximal dygnsdos 100 mg subkutant.

Uppföljning

Regelbunden och dokumenterad smärtskattning enligt VAS, NRS eller Abbey Pain. Snabb uppföljning av insatt behandling avseende förväntad effekt och eventuella biverkningar.  Omvärdera smärtanalys vid otillfredsställande behandlingseffekt.

Vid otillräcklig smärtkontroll krävs akut åtgärd och därefter förnyad snabb utvärdering.

Kvalitetsindikatorer

VAS 3 eller mindre ska eftersträvas. Kontinuerlig dokumenterad smärtskattning samt ordination av parenteral vidbehovs smärtlindring är en kvalitetsindikator.

Omvårdnad

En omvårdnad med ett bra bemötande och en hög professionalitet skapar en trygghet för patient och närstående som kan lindra en psykogen och existentiell smärta. God omvårdnad  präglas av att aktivt efterfråga smärta som symtom, aldrig ifrågasätta smärtupplevelse och omsorg vid förflyttning.

  • Informera läkare utan dröjsmål vid nytillkommen smärta eller otillfredsställande behandlingseffekt. (mer än VAS 3, 6 poäng på Abbey Pain Scale)
  • Följ upp förändringar i patientens smärtsituation och utvärdera och dokumentera effekt av smärtbehandlingen kontinuerligt.
  • Upprätta vårdplan utifrån smärtbehandlingsupplägg: följ upp, utvärdera och dokumentera effekt av insatt smärtbehandling och  effekt av givna vid behovs ordinationer
  • Ge ordinerad vidbehovs-medicin vid smärtgenombrott eller förebyggande inför förväntat smärtgenombrott (t ex smärtsamma vårdåtgärder)
  • Informera behandlande läkare omedelbart om patienten har Fentanylplåster som smärtbehandling och får feber mer än 38.5 gr p.g.a risk för allvarlig överdosering.
  • Patientmedverkan

    • Uppmuntra patienten att själv, om möjligt, föra smärtdagbok och fylla i "smärtgubben".
    • Symtomdagbok
    • Låt patienten sköta sin medicinering så självständigt som möjligt samt utvärdera effekter/bieffekter vilket ger delaktighet och ökad compliance.
    • Patienter som ordinerats vid behovs medicinering vid smärtgenombrott bör ha sina läkemedel lättillgängliga. Inom slutenvården bör patienten själv förfoga över sina vid behovs-mediciner.

    Information/Undervisning

    Informera patient och närstående:

    • Om behandlingens mål, behandlingsplan, förväntade effekter, hur genombrottssmärta ska behandlas samt ev. biverkningar av smärtlindringen.
    • Om vilka läkemedel du ger, och hur de verkar.
    • Om vikten av behovsläkemedel, och hur de verkar.
    • Om att smärtlindring är en medicinsk effekt som inte skapar psykologiskt beroende (narkomani). Däremot kan ett abrupt avbrytande av långvarig behandling med morfinpreparat ge abstinenssymtom.
    • Om hur behandling med smärtpump fungerar samt instruera om hur den används

Rehabilitering

Smärtrehabilitering inom palliativ vård handlar om lindring av smärta genom att försöka hitta situationer, rörelser/fysisk aktivitet och kroppsställningar med så lite smärta som möjligt eller smärtfrihet.
Det är viktigt med samtal och stöd kring smärtan, både för patient och anhöriga, för att få kunskap om hur smärtan påverkar personen och dess dagliga liv.

Det är av vikt att rehabiliteringspersonal kopplas in i ett tidigt skede för att få möjlighet att arbeta preventivt med bl.a. smärt- och stresshantering, meningsfulla aktiviteter och anpassad fysisk aktivitet/träning.

I första hand eftersträvas att uppnå smärtfrihet i vila. Sjukgymnast kan informera om metoder som kan användas för avlastande positionering i sittande och liggande, avslappning, smärt- och stresshantering.  Hjälpmedel såsom vid förflyttningshjälpmedel, säng, antidecubitusmadrass och avlastande underlag kan provas ut. Även anpassningom omgivningen kan initieras, detta av arbetsterapeut.
Vid förflyttning, belastning och utförande av fysisk aktivitet används, utöver ovan nämnda metoder, också energibesparande åtgärder och förflyttningsteknik.
Arbetsterapeuten kan informera om anpassade sätt att utföra aktivitet på, bidra med hjälp i att kunna planera och prioritera mellan aktivitet och vila för god balans.

Arbetsterapiprogram för palliativ vård

Fastställt: 2013-02-08

Reviderad: 2017-11-08

Giltigt till och med: 2019-11-08

Fastställt av: Medicinsk programgrupp primärvård

Ansvarig grupp: Palliativ vård

Granskat av grupp: Palliativ vård

Kontaktperson för innehåll:

Birte Lücht, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 1 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Uppdaterad: 2019-08-28
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv