Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Prostatacancer, handläggning enligt standardiserat vårdförlopp

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärvården ansvarar för primär bedömning och utredning av denna patientgrupp inklusive utredning med PSA och prostatapalpation.

Välgrundad misstanke enligt standardiserat vårdförlopp föreligger vid ett eller flera av följande fynd:

  • PSA över gränsvärdet (se tabell) 
  • Malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln)
  • Urolog bedömer att det finns indikation för prostatabiopsi (ej vid ombiopsi av patienter med känd prostatacancer). Denna berör inte primärvården.
Ålder PSA-värde
50-70 år

≥ 3 µg/l

70-80 år

≥ 5 µg/l

> 80 år

≥ 7 µg/l

Tabell: Gränsvärden för PSA hos samtliga män.

Vid välgrundad misstanke om prostatacancer ska patienten remitteras för utredning till Urologkliniken enligt standardiserat vårdförlopp. Remissen som bör sändas samma dag skrivs av den som fastställt den välgrundade misstanken. Använd remissmallen ”Standardiserat vårdförlopp urologi” i Cosmic eller märk remissen med ”Standardiserat vårdförlopp”. Den som remitterar ska informera patienten om

  • att det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt standardiserat vårdförlopp

  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen

  • vilka väntetider han kan förvänta sig

Diagnostik och utredning

Det finns tre kliniska situationer där prostata specifikt antigen (PSA) provtagning kan komma ifråga: 1. Vid misstanke på prostatacancer. 2. Vid utredning av LUTS och 3. Hos man som önskar få tagit sitt PSA utan ha symtom.

1. Basal utredning vid misstanke om prostatacancer

Kliniska symtom och undersökningsfynd som skulle kunna bero på prostatacancer ska föranleda palpation av prostatakörteln, riktad anamnes avseende ärftlighet, vattenkastning och skelettsymtom. PSA-prov. Symtomgivande prostatacancer är extremt sällsynt före 40 års ålder. Bland symtom och fynd kan särskilt framhållas:

  • Palpatorisk misstanke på prostatacancer inebär alltid välgrundad misstanke
  • Progredierande skelettsmärtor
  • Skelettmetastaser utan känd primärtumör
  • Heriditet för prostatacancer enligt nationellt vårdprogram
  • Behandlingskrävande vattenkastningsbesvär hos män med mer än tio års förväntad överlevnad

2. Förhöjda PSA värden i samband med utredning för vattenkastingsbesvär (LUTS) innebär välgrundad misstanke. Ett prov räcker.

Se Fakta Nedre urinvägssymtom (LUTS) för specifika krav på utredning. Prostatakörteln ska palperas och S-kreatinin och PSA analyseras på samtliga män som söker för vattenkastningsbesvär.

3. Asymptomatisk man som önskar ta PSA

Alla män har rätt till PSA testning. Förhöjda värden enligt tabell innebär remiss enligt välgrundad misstanke. 
Om PSA-prov, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Nedanstående gränser för urologbedömning gäller enbart vid benignt palpationsfynd. Malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska alltid bedömas av urolog.

  • Män under 70 år:  PSA ≥ 3 µg/l
  • Män 70–80 år:  PSA ≥ 5 µg/l
  • Män över 80 år:  PSA ≥ 7 µg/l

PSA bör inte tas hos män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år i frånvaro av symtom eller kliniska tecken till prostatacancer. Den så kallade kvoten mellan bundet och fritt PSA har utgått ur primärvårdens provtagningsarsenal.

Behandling med 5-alfa-reduktashämmare (Avodart/dutasterid och Proscar/finasterid) sänker PSA-värdet till hälften inom ett år vid godartad prostataförstoring. För patienter som tar 5-alfareduktashämmare ska alltså åtgärdsgränserna ovan halveras. Om PSA-värdet stiger mer än 0,5 µg/l över det lägsta värdet under pågående behandling med 5-alfareduktashämmare är risken stor för samtidig prostatacancer. Patienten bör i så fall remitteras till urolog.

Felkällor vid bedömning av PSA-värden

Rektalpalpation ger inte någon kliniskt signifikant påverkan av PSA-värdet.

Intraindividuell variation: Mäts PSA hos en individ utan prostatasjukdom vid olika tidpunkter med några veckors intervall varierar värdet med upp till 15 %.
Provhantering, om provet inte hanteras på korrekt sätt kan det uppstå felvärden.
Urinvägsinfektion hos män engagerar vanligen prostatakörteln och kan ge mycket kraftigt förhöjda värden med en låg PSA-kvot. Det kan ta upp till ett år innan PSA normaliseras efter infektion. PSA ska därför inte analyseras i anslutning till urinvägsinfektion om det inte finns en klinisk misstanke på prostatacancer. Om PSA ändå tagits vid akut infektion och palpationsfyndet är benignt kan man ta om PSA en månad efter avslutad behandling. Är då värdet klart lägre kan man fortsätta att följa PSA varannan månad tills det antingen normaliserats eller planat ut på en nivå över åtgärdsgränsen. I det senare fallet ska patienten remitteras till urolog.
Akut urinretention ger ökat PSA-värde och man bör avvakta en vecka före provtagning.
Efter mellannålsbiopsier ska man vänta en månad innan PSA tas.

PSA-uppföljning hos man som INTE har varit hos urolog

Flera studier har visat att män med mycket låga PSA-värden har en ytterst liten risk att drabbas av allvarlig prostatacancer ett par decennier fram i tiden.

  • PSA < 1 µg/l: vart sjätte år.
  • Män över 60 år utan hereditet med PSA < 1 µg/l avråds från ytterligare PSA-testning.
  • PSA mellan 1 µg/l och upp till åtgärdsgränsen för respektive ålder: vartannat år till 1 gång per år beroende på ålder hos mannen och PSA historik. Om snabb stegring årlig kontroll om långsam vartannat år.

PSA-uppföljning hos man som HAR varit hos urolog för bedömning

En man som varit hos urolog för bedömning kan remitteras tillbaka till primärvården. Att ge generella riktlinjer för hur dessa män skall följas är inte möjligt utan uppföljning måste individualiseras. Detta innebär att skall det följa med noggranna instruktioner från urologen om hur ofta och hur länge patienten  skall följas samt på vilken PSA nivå ny remiss till urolog skall skrivas.

PSA-kontroller hos män med ärftlig belastning för prostatacancer

Vårdprogram för prostatacancer, Regionalt cancercentrum Syd (Pdf, nytt fönster) 

Prostatacancer, Nationellt vårdprogram, Kortersion för allmänläkare (Pdf, nytt fönster)

Behandling

Radikalt (kurativt) syftande behandling

  • Radikal prostatektomi
  • Yttre strålbehandling
  • Brachy-behandling (= radioaktiva frön eller stavar)
  • Eventuellt ges yttre strålbehandling och brachybehandling i kombination

Övrig behandling

  • Glöm inte att expektans ibland kan räcka hos äldre!
  • Hormonbehandling (antiandrogener)
  • Ablatio testis eller GnRH-agonist (GnRH-agonister har mycket biverkningar och används inte så mycket längre)

Uppföljning

På urologmottagningen finns en välfungerande sjuksköterskebaserad dispensär för kontroll och uppföljning av selekterade prostatacancerpatienter.

Rehabilitering

Allmän fysisk aktivitet kan minska upplevelsen av trötthet och därmed bidra till att öka livskvaliteten. Om patienten är opererad är tidig mobilisering viktig.

Vid behov av stöd och hjälp kring frågor som rör: Sorg och kris, Relationer till familj/närstående, Samhällets stöd och resurser, Patienträttigheter eller Rehabilitering och rekreation kan patienten vända sig till kuratorn.

Fastställt: 2008-10-01

Reviderad: 2019-08-21

Giltigt till och med: 2021-08-21

Fastställt av: Medicinsk programgrupp urologi och primärvård

Ansvarig grupp: Urologi

Granskat av grupp: Urologi

Kontaktperson för innehåll:

Bruno Larsson, Överläkare, Kirurgi gemensamt, Kirurgisk vård

David Robinsson, Överläkare, Urologkliniken Jkp län, Kirurgisk vård

Författare:

David Robinsson, Överläkare, Urologkliniken Jkp län, Kirurgisk vård

Lennart Spång, Distriktsläkare, Aneby vårdcentral, Privata vårdgivare

Uppdaterad: 2019-08-21
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv