Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning

Vårdnivå och remiss

Akut svår hjärnskada

Definition svår hjärnskada

Vid en akut svår hjärnskada är det viktigt att i tidigt stadium involvera rehabiliteringsmedicinsk klinik.

• Remiss för initial utredning och bedömning av tillståndet skickas till Linköping från den klinik som handlägger patienten akut, alternativt via regional rehabiliteringsmedicinsk klinik.
• Övertagning direkt från NIVA/IVA i regionen kan vara aktuellt till RIMA plats (helt eller delvis beroende av ventilator och/eller ständig övervakning) efter förankring med specialiserad rehabiliteringsmedicinsk klinik i regionen.
• Vid behov och i mån av plats överförs patienten till Linköping för hjärnskadeutredning enligt program;
  Högspecialiserad utredning av patienter vid svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning
• Efter utredning återförs patienten till hemlandstinget för fortsatt rehabilitering.
• Svårt hjärnskadade remitteras vid behov för second opinion eller för exempelvis neurofysiologisk utredning.
• Utskrivning till hem eller boende bör ske via respektive rehabiliteringsmedicinsk klinik i regionen.

Diagnostik och utredning

Interprofessionell utredning leder fram till en diagnos (Ickeresponsivt vakenhetssyndrom, Minimalt medvetandetillstånd eller bättre), individuell rehabiliteringsplan och förslag på behandlingsåtgärder.

Utvärderingsinstrument:

• Ranchos Los Amigos Scale RLAS 0-10 benämns även The Rancho Levels of Cognitive Functioning Scale - LOCF
• Ranchos Los Amigos, kognitionsskala, reviderad (pdf, nytt fönster)
• Coma Recovery Scale Revised CRS-R

Diagnostik och utredning

Diagnostik och utredning

• Utredning omvårdnad
• Utredning av arbetsterapeut, kurator, logoped, psykolog, sjukgymnast/fysioterapeut.
• Neurologi - utredning Jönköpings län (pdf, nytt fönster)
• Statusmall för arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter

Rehabiliteringsplan sammanfattar patientens resurser, problem, mål, planerade åtgärder och planerad behandlingstid. Planen formuleras ur helhetsperspektiv enligt ICF (International Classification of Function, Disability and Health).

Prevention

Risken för uppkomst av sekundärkomplikationer hos patienter med svår hjärnskada är förhållandevis stor och det är av stor vikt att tidigt diagnostisera och behandla dessa. Återinläggning på sjukhus är vanligt och funktionell återhämtning efter ett år är sämre när man drabbats av flera medicinska komplikationer.

Sekundärprevention

• Respiration – aspirationspneumoni, sekret, störningar i andningsmönstret
• Cirkulation – djup ventromos
• Nutrition – vikt, näring
• Elimination – inkontinens
• Neurologi – epilepsi, huvudvärk
• Hud – trycksår
• Smärta – neuropathi, spasticitet, heterotop ossifikation, muskuloskelettal smärta
• Sömn
• Muskuloskelettalt: Dystoni, spasticitet, led- och muskelkontrakturer, svälningsproblem, nedsatta balansreflexer, nedsatt styrka, osteoporos
• Infektioner – pneumoni, urinvägsinfektion
• Hydrocefalusutveckling
• Autonom dysfunktion – tachycardi, tachypnea, blodtryck > 160 mm/Hg, hyper- eller hypotermi, svettningar med mera
• Depression

Behandling och rehabilitering

Omvårdnad

Behandling

Behandling syftar till att träna/kompensera kroppsfunktioner och aktiviteter, anpassa miljö samt stödja patient och hans/hennes omgivning så att patienten ska kunna uppnå god livskvalitet och så goda förutsättningar som möjligt för förbättring. Behandling i interprofessionell samverkan inriktar sig mot farmakologi, sensorisk stimulering, fysiskt omhändertagande samt att förhindra sekundära komplikationer. Tidigt insatta rehabiliteringsåtgärder i en obruten vårdkedja förbättrar resultatet.

Målsättning: Öka vakenhetsgrad och orienteringsfunktioner för att kunna interagera med omgivningen samt att förhindra sekundära komplikationer.

Behandling med läkemedel

Behandling och rehabilitering

Omvårdnad

Behandling för att:

• Öka medvetenhet, vakenhet och orientering
  • Minska oro
• Strukturera miljö och dygnsrytm
  • Miljö
  • Stödja närståendes delaktighet och kontakt med patient, dagbok
  • Påkalla uppmärksamhet
• Vakenhetshöjande sinnesstimulering
  • Hörsel
  • Syn
  • Lukt och smak
  • Känsel
• Minska smärta
• Andning och cirkulation
  • Andning
  • Mobilisering
• Bibehålla och förbättra ledrörlighet
  • Prova ut hjälpmedel, ortoser,
  • Kontrakturprofylax (FILM & PDF)
• Motorik
  • Stimulera viljemässiga rörelser
  • Tonus
  • Spasticitet
  • Stimulera posturala reaktioner och symmetri i olika positioner
  • Stimulera röst och sväljfunktioner
• Kommunikation
  • Stimulera kommunikation
• Kroppsplacering
• Närhet och sexualitet
• Bostadsanpassning för att möjliggöra hembesök.
• Hjälpmedel för till exempel förflyttning, transport och kommunikation
• Informera, undervisa och ge råd till närstående och personal i efterföljande vårdkedja.
  • Läkarsamtal
  • Psykosocialt stöd

Rehabilitering

Se även under rubrik Behandling

Omvårdnad

Omvårdnad utförs av sjuksköterska och undersköterska i samarbete med övriga rehabiliteringsprofessioner. Se rubrik omvårdnad.

Övrig högspecialiserad behandling (Linköping)

• Komplicerad spasticitetproblematik.
• Förnyad bedömning/second opinion

Utskrivning

Förberedelse bör ske i god tid och riktas till patient, närstående och efterföljande instans i vårdkedjan. Individuell uppföljningsplan formuleras. Muntlig och skriftlig överrapportering utförs av respektive profession. Utbildningstillfälle erbjuds personal i efterföljande vårdkedja.
Fortsatt rehabilitering efter utskrivning

Sekundär rehabilitering

Sekundär rehabilitering sker inom primärvård och kommun samt vuxenhabiliteringen. Kompletterande uppföljning, rehabilitering och behandling kan också ske på rehabiliteringsmedicinsk klinik.

Sjukskrivning

Sjukskrivning är aktuellt under en lång tid, ibland upp till flera år. Kvarstående funktionsnedsättning med påverkad arbetsförmåga är vanlig och styrks av Socialstyrelsens beslutsstöd för Traumatisk hjärnskada.

Uppföljning

• För patienter som kvarstår i ett ickeresponsivt vakenhetssyndrom, IRV, bör ny DT hjärna utföras efter 9-12 månader för att utesluta hydrocefalus.
• Uppföljning med strukturerad bedömning enligt CRS-R bör ske en gång per år under de första 5 åren.

• Uppföljning från högspecialiserad vård i Linköping sker i team 4-6 månader efter utskrivning samt 1,2 och 5 år efter skada.
  Rehabprogram bedömningsperiod uppföljning (Nytt fönster)
  Se rubrik: Rehabiliteringsprogram och åtgärdsprogram, dokument nr 5

• Avgränsad bedömning av till exempel spasticitet eller sittande kan ske vid behov.

Barnperspektivet

När föräldrar drabbas av sjukdomar och olyckor berör det hela familjen och dess sätt att fungera. Inte minst påverkas barnen som har sina föräldrar som trygghet och förebilder i sina liv. Barnen erbjuds i verksamheten att tillsammans med sina föräldrar få möjlighet att träffa aktuell behandlingspersonal, bekanta sig med kliniken och dess olika lokaler och få tillfälle att ställa frågor och samtala om sin situation.

Kvalitetsindikatorer

• Alla inneliggande, dagvårdspatienter och uppföljnings patienter registreras i Webrehab.
• Frekvens urinvägsinfektioner (Strama)
• Utvärdering av avvikelse från processplanen (väntetid till särskilt boende, andra hjälpinsatser eller åtgärder via annan sjukvårdsinstans)

Omvårdnad

Rehabiliterande omvårdnad är centralt vid behandling av svår hjärnskada. Målsättning är att stabilisera vitala funktioner och att förebygga komplikationer som infektion, trycksår och kontraktur.
Omvårdnad

Se även under behandling rehabilitering.

Rehabilitering

Interprofessionella åtgärder utförs av arbetsterapeut, kurator, logoped, läkare, musikterapeut (Linköping), psykolog och sjukgymnast/fysioterapeut i samarbete med omvårdnadspersonal.
Behandling och rehabilitering

Mer information

• Flödesschema - Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning (nytt fönster)
• Bilaga till Flödesschema - Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning 2018-02-22 (nytt fönster) 
• Ranchos Los Amigos, kognitionsskala, reviderad (nytt fönster)
• Neurologi - utredning Jönköpings län (nytt fönster)
• Svår hjärnskada med medvetandestörning, information från Rehabiliteringsmedicinska kliniken vid konsultbesök (nytt fönster)
• Rehabprogram bedömningsperiod uppföljning, Se rubrik: Rehabiliteringsprogram och åtgärdsprogram, dokument nr 5 (nytt fönster)
• PM, Rehabiliteringsmedicinska kliniken Region Östergötland (nytt fönster)

Referenser

Referenser