Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Hyperlipidemi

Bakgrund: Det finns visat i epidemiologiska studier ett orsakssamband mellan höga nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolsterol och risken att utveckla aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Nivån av HDL-kolesterol är omvänt relaterat till risk och är en oberoende riskmarkör. Också triglyceriderna är en oberoende kardiovaskulär riskmarkör och är ofta dessutom riskmarkör för metabola rubbningar associerade till störd glukosomsättning och obesitas.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Handläggning av hyperlipidemi sköts av den enhet som ansvarar för patienten.

Remiss till Kardiologmottagningen, Ryhov, rekommenderas:

  • för patienter med misstanke om familjär hyperkolesterolemi, FH . Remissen riktas till kardiogenetisk mottagning i dessa fall.
  • för patienter med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som trots optimerad lipidsänkande behandling med statin och ezetimib har kvarvarande LDL-kolesterol på 2,5 mmol/l eller högre och därmed kan vara aktuella för behandling med PCSK9-hämmare.
  • vid svår hypertriglyceridemi, >10 mmol/L.

Innan remiss skickas p.g.a. höga lipidnivåer där patienten inte tolererat statiner, skall minst tre olika statiner ha prövats. I remissen skall det anges vilka preparat och doser som prövats samt orsaker till utsättning.

Diagnostik och utredning

Lipidstatus bör inledningsvis kontrolleras vid åtminstone två tillfällen, med minst två veckors intervall för att bestämma risknivån.

Total kolesterol, HDL-kolesterol, och LDL-kolesterol behöver inte tas fastande. LDL-kolesterol beräknas numera inte enligt Friedewalds formel, utan mäts via en direkt metod. Provtagning ska inte ske inom 3 månader efter akut hjärtinfarkt (dock accepteras provtagning inom 24 timmar), eller inom 3 veckor efter en kraftig infektion.

Provtagning för triglycerider ska ske efter minst 10 timmars fasta. 15 min sittande före provtagning.

Ingen kraftig fysisk ansträngning eller alkohol dygnet före provtagning.

Mätning av apo-lipoproteiner tillför inget av praktisk betydelse för riskvärderingen eller för att följa behandlingen.

Observera att patienter med hög alkoholkonsumtion och/eller högt intag av sötsaker kan ha relativt bra kolesterolvärden men höga triglyceridvärden vilket kan förbises om triglycerider inte analyseras.

I utredningen av hyperlipidemi bör levertransaminaser, glukos, tyreoideaprover och kreatinin ingå för att utesluta annan bakomliggande sjukdom. Även blodstatus, s-albumin och u-status bör kontrolleras.

Hos patienter som redan drabbats av hjärt-kärlsjukdom (angina pectoris, hjärtinfarkt, TIA/stroke, perifer kärlsjukdom eller svår nedsatt njurfunktion) ska hyperlipidemi behandlas enligt de riktlinjer som har utarbetats för dessa tillstånd. I aktuellt sammanhang betraktas dessa patienter (sekundärprevention) som patienter med "mycket hög risk".

Vid diabetes bör NDR:s riskskattningsmodeller användas.

För personer utan känd hjärt-kärlsjukdom (primärprevention) eller diabetes kan skattning av den sammanvägda kardiovaskulära risken göras med hjälp av SCORE-algoritmen.

 

(Bild från ESC heartscore, european guidelines)

Utifrån riskbedömningen sker indelning i fyra kategorier:

Mycket hög risk:

  • Sekundärprevention, det vill säga dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom.
  • Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE > 10 %.
  • Patienter med kroniskt nedsatt njurfunktion med eGFR <30 mL/min/1,73 kvm kroppsyta.

Hög risk:

  • Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, t.ex. totalkolesterol > 8 mmol/L, systoliskt blodtryck >180 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck > 110 mmHg.
  • Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5 - 10 %.
  • Patienter med kroniskt nedsatt njurfunktion med eGFR30-59 mL/min/1,73 kvm kroppsyta.

Måttlig risk:  

  • Beräknad 10 årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1- 5 %.

Låg risk:

  • Beräknad 10 årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE < 1 %.

Prevention

Se Faktadokument Levnadsvanor

Behandling

Goda levnadsvanor med fysisk aktivitet och lämplig kost enligt gällande rekommendationer är grundläggande vid kardiovaskulär prevention. När positiva förändringar av dessa inte är tillräckligt kan lipidsänkande läkemedel övervägas, framför allt för personer med hög eller mycket hög risk.

Fysisk aktivitet har effekt framför allt genom att öka HDL och förbättra HDL/LDL-kvoten. Rökning höjer LDL och sänker HDL med sämre kvot som följd.

I randomiserade studier har patienter upp till 80 - 85 års ålder deltagit. Subgruppsanalyser talar för en likvärdig relativ riskreduktion och därmed större absolut riskreduktion hos äldre. Äldre personer ska därför erbjudas behandling på samma indikationer som för yngre, om det bedöms kunna leda till nytta. Så här ser rekommendationen ut från Läkemedelskommittén i bl a Jönköpings Län, om behandling äldre med betydande funktionsnedsättning beroende på åldrande, skada eller sjukdom, som har behov av omfattande omsorg och eller sjukvård; Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre.

Det finns ett interaktivt beslutsstöd om primärprevention från HeartScore, baserat på svenska data. Inloggning krävs (gratis).

Samtliga patienter med mycket hög risk: I första hand högpotent statin (Atorvastatin, Rosuvastatin), i andra hand tillägg av ezetemib. I vissa fall kan behandling med PCSK9-hämmare vara aktuellt och i mycket sällsynta fall aferesbehandling, båda dessa behandlingar sköts via specialistvården. Önskvärd nivå av LDL-kolesterol är < 1,8 mmol/L.

Hög risk och LDL-kolesterol < 4,9 mmol/L: Statin. Önskvärd nivå är LDL-kolesterol är ≤ 2,5 mmol/l.

Personer som efter arbete med positiva förändringar av levnadsvanor fortfarande har LDL >4,9 mmol/L rekommenderas statinbehandling även i frånvaro av andra riskfaktorer.

Patienter med kroniskt nedsatt njurfunktion oche GFR < 30 mL/min/1,73kvm kroppsyta rekommenderas atorvastatin (ingen dosjusering krävs) eller annan statinbehandling med moderat startdos. I studier har denna patientgrupp behandlats med simvastatin 20 mg, atorvastatin 20 mg eller rosuvastatin 10 mg. För dialyspatienter saknas data till stöd för primärpreventiv behandling.

Triglycerider: Motion och viktkontroll samt förbättrad glukoskontroll är förstahandsåtgärder. Statiner har effekt även på triglycerider och kan övervägas hos patienter med hög eller mycket hög risk. Vid triglyceridnivåer > 10 mmol/L föreligger risk för pankreatit. Vid isolerad svår hypertriglyceridemi är fibrat förstahandsval.

Uppföljning

Lipider ska kontrolleras 4 - 6 veckor efter det att statinbehandling påbörjats och vid behov intensifieras behandlingen tills önskat målvärde eller maximal tolererbar behandling har uppnåtts. Hur ofta lipidstatus behöver kontrolleras får bedömas från fall till fall.

Muskelsymtom kan ofta hanteras med dosreduktion eller byte till annan statin. Stegring av CK ses vanligen inte, men kan behöva kontrolleras vid påtagliga eller långvariga muskelsymtom. Risken för muskelbiverkning föreligger framförallt vid interaktion med andra läkemedel, äldre patienter, vid låg kroppsvikt och hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion.

 

Rehabilitering

Personer med familjär hyperkolesterolemi bör få både läkemedelsbehandling och individuell kostrådgivning av dietist. Vid behov finns även möjlighet för personer med familjär hyperkolesterolemi  att remitteras till psykolog, kurator eller sjukgymnast kopplad till sjukhusets hjärtmottagning.

Fastställt: 2009-09-04

Reviderad: 2017-01-02

Giltigt till och med: 2019-01-02

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och primärvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Charlotte Arvidsson, St-läkare, Hälsans vårdcentral 1 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Uppdaterad: 2019-05-24
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv