Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Dubbel trombocythämning och trippelbehandling vid ischemisk hjärtsjukdom

Dubbel trombocythämning

I samband med akut koronart syndrom (AKS) samt efter genomgången perkutan koronar intervention (PCI) ska patienten under en begränsad tid erhålla acetylsalicylsyra (ASA) i kombination med P2Y12-hämmare (Ticagrelor, Clopidogrel eller Prasugrel), dvs. dubbel trombocythämning (DAPT).

Behandlingstider

Behandlingstiden för dubbel trombocythämning styrs av

  1. blödningsrisk kontra ischemisk risk 
  2. klinisk situation (AKS eller stabil kranskärlssjukdom)
  3. given behandling

Blödningsrisk kontra ischemisk risk

Det finns flera risk scores för att prediktera blödning (CRUSADE, ACUITY, ARC-HBR, PRECISE-DAPT), men dessa är antingen framtagna under en tid av behandling som idag kan anses omodern, är ej validerade eller ej testade i randomiserade kontrollerade studier. För varje patient måste dock faktorer som påverkar både den ischemiska risken samt blödningsrisken tas i beaktande, vid valet av DAPT samt dess behandlingslängd. Patientrelaterade faktorer (ålder, kön, etnicitet, tidigare ischemiska eller blödningsevents), klinisk situation (kronisk kranskärlssjukdom vs AKS), komorbiditet (njurfunktionsnedsättning, diabetes, perifer kärlsjukdom, hjärtsvikt), samtidig medicinering (antikoagulantia, interaktionsrisker) samt procedurrelaterade aspekter (PCI vs CABG) måste vägas in i beslutet om DAPT samt dess behandlingslängd.

Klinisk situation

Stabil kranskärlssjukdom, utan behandling med peroral antikoagulantia

Medicinskt- eller CABG-behandlad stabil kranskärlssjukdom

  • Livslång behandling med enbart ASA.
  • Ingen DAPT om inte thoraxkirurgkliniken specifikt ordinerat P2Y12-hämmare.
  • Vid ASA-allergi ges Clopidogrel.

PCI-behandlad stabil kranskärlssjukdom

  • Livslång behandling med ASA.
  • DAPT: ASA + Clopidogrel i regel 6 månader
  • DAPT i kortare tid (3 respektive 1 månad) kan övervägas vid hög eller väldigt hög blödningsrisk
  • DAPT i längre tid än 6 månader kan övervägas om hög ischemisk risk och låg blödningsrisk
  • Laddning med 600 mg inför PCI, även till de som redan står på Clopidogrel.
  • En mer potent P2Y12-hämmare (Ticagrelor eller Prasugrel) istället för Clopidogrel, kan övervägas om väldigt hög ischemisk risk och låg blödningsrisk (t.ex. tidigare stenttrombos, lokalisation och antal/total längd av stentar, stentning av sista öppna kärlet).
  • Ingen DAPT om endast tryckmätning

Akut koronart syndrom utan behandling med peroral antikoagulantia

I regel DAPT i 12 månader oavsett behandlingsmetod för akut koronart syndrom (AKS). Som nedan beskrivet kan tiden anpassas beroende på ischemisk risk och blödningsrisk.

Medicinskt behandlad AKS

  • Livslång behandling med ASA.
  • DAPT i regel 12 månader.
  • Ticagrelor förstahandsval, Clopidogrel alternativ om hög blödningsrisk.
  • Förkortad DAPT till minst 1-3 månader om hög blödningsrisk.
  • Prasugrel rekommenderas inte.

CABG-behandlad AKS

  • Livslång behandling med ASA.
  • DAPT i regel 12 månader.
  • Fortsätt med ASA inför CABG.
  • Sätt ut P2Y12-hämmare inför CABG:
    • Ticagrelor 3 dagar innan
    • Clopidogrel 5 dagar innan
    • Prasugrel 7 dagar innan
  • Återinsätt P2Y12-hämmare efter CABG när det anses säkert (vanligen 24-96 h efter CABG)
  • DAPT-tiden kan förkortas om hög blödningsrisk, respektive förlängas om hög ischemisk risk.

PCI-behandlad AKS

  • Livslång behandling med ASA.
  • DAPT i regel 12 månader.
  • Ticagrelor i första hand, Prasugrel ett alternativ om koronaranatomin är känd.
  • Clopidogrel istället för Ticagrelor eller Prasugrel kan övervägas om hög blödningsrisk.
  • Förkortad DAPT-tid kan övervägas om hög blödningsrisk.
  • Förlängt DAPT med Ticagrelor i lågdos (60 mg x 2) kan övervägas i ytterligare 3 år efter det första året, om läkemedlet tolererats bra samt om patient uppfyller kliniska faktorer för detta,
    se Checklista förlängd dubbel trombocythämning (DAPT) efter hjärtinfarkt

Övriga överväganden

  • Överväg PPI-behandling vid DAPT och:
    • Tidigare GI-blödning/ulcus
    • Pågående behandling med kortikosteroider/NSAID
    • Behandling med OAK
    • Hög risk för GI blödningar
    • Minst två av följande riskfaktorer:
      • Ålder ≥65 år
      • Dyspepsi
      • Gastro-oesophageal reflux
      • Helicobacter pylori infektion
      • Alkoholberoende
    • Pantoprazol rekommenderas till Clopidogrel-behandlade patienter.
  • Switching mellan olika P2Y12-hämmare.

Switching mellan olika P2Y12-hämmare

Trippelbehandling

Med trippelbehandling menas DAPT + orala antikoagulantia (OAK). Indikationen uppstår när en patient har indikation för OAK (t.ex. förmaksflimmer, mekanisk klaff eller venös tromboembolism) och samtidigt behov av DAPT. Efter en tids trippelbehandling sätts ena trombocythämmaren ut, och den fortsatta behandlingen kallas då dubbelbehandling (OAK + en trombocythämmare), som efter en viss tid åtföljs av behandling med endast OAK.

Klinisk situation

Stabil kranskärlssjukdom, med behandling med peroral antikoagulantia

Medicinskt behandlad stabil kranskärlssjukdom

  • Endast OAK räcker.

CABG-behandlad stabil kranskärlssjukdom

  • Eventuellt tillägg av trombocythämmare (Trombyl eller Clopidogrel) en viss tid postoperativt på thoraxkirurgs inrådan, annars räcker OAK.

PCI-behandlad stabil kranskärlssjukdom

  • Som för AKS, v.g. se nedan.

Akut Koronart Syndrom, med behandling med peroral antikoagulantia

Medicinskt behandlad AKS

  • Tillägg av trombocythämmare (Trombyl eller Clopidogrel) till OAK i upp till ett år.

CABG-behandlad AKS

  • Tillägg av trombocythämmare (Trombyl eller Clopidogrel) till OAK i upp till ett år.

PCI-behandlad AKS

  • Som regel trippelbehandling i 1 vecka, åtföljd av dubbelbehandling i 12 månader, åtföljt av singelbehandling med OAK.
  • Vid hög ischemisk risk förlängs trippelbehandlingstiden till 1 månad (-3-6 månader i enstaka fall med mycket hög ischemisk risk och låg blödningsrisk).
  • Vid hög blödningsrisk förkortas dubbelbehandlingstiden till 6 månader.
  • Förlängd dubbelbehandling >12 månader i enstaka fall med mycket hög ischemisk risk och låg blödningsrisk.
  • Under dubbelbehandlingstiden rekommenderas Clopidogrel istället för Trombyl.
  • Om diagnos förmaksflimmer, rekommenderas NOAK istället för Waran.
  • Om Waran, mål-PK 2,0-2,5 under trippel-/dubbelbehandlingstiden (förutom för patienter med mekanisk mitralisklaff som kräver ett högre PK-värde).
  • Ticagrelor och Prasugrel rekommenderas inte under trippelbehandling, men kan vara ett alternativ i dubbelbehandling (i kombination med NOAK) hos patienter med hög risk för stenttrombos.
  • Endast DAPT utan OAK kan övervägas de första fyra veckorna till patienter med hög ischemirisk och CHADS-VASC 1 p (män) eller 2 p (kvinnor).
  • PPI under trippel- och dubbelbehandlingstiden.
  • Dosreduktioner:
    • Apixaban och Edoxaban: Ingen dosreducering utöver sedvanliga kriterier för dosreducering enligt FASS
    • Rivaroxaban: Om misstanke om högre blödningsrisk än risk för stenttrombos eller stroke, dosreducering till 15 mg x 1 under trippel- och dubbelbehandlingstiden.
    • Dabigatran: Om hög blödningsrisk, ska den lägre dosen 110 mg x 2 väljas under trippel- och dubbelbehandlingstiden.

Referenser

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, European society of cardiology (pdf, nytt fönster)

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Society of Cardiology (pdf, nytt fönster)

Kontaktperson för innehåll:

Jörg Lauermann, överläkare
kardiologsektionen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Författare:

Jörg Lauermann, överläkare
kardiologsektionen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Neshro Barmano, överläkare
kardiologsektionen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Fastställt: 2021-01-12

Giltigt till och med: 2023-01-12

Fastställt av: Medicinsk processgrupp kardiologi och specialiserat kunskapsstöd hjärtsjukvård

Ansvarig grupp: Hjärta-ischemi

Granskat av grupp: Hjärta-ischemi

Uppdaterad: 2021-01-14
Conny Thålin, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion