Region Jnkpings ln Säker vård - alla gånger
plus.rjl.se/sakervard

När ska "Syremättnad 2" ordineras?

Skala 2 ska användas på patienter med högt habituellt pCO2 (koldioxid i blodet), dvs patienter med konstant förhöjt koldioxidvärde, oftast patienter med grav KOL.
Bakgrunden är att lungfriska patienter stimuleras till att andas kraftigare om koldioxiden i blodet stiger, medan patienter med svår kronisk respiratorisk svikt successivt vant sig vid att ligga på en högre nivå av koldioxid i blodet (pCO2) utan att uppleva samma andnöd. Istället stimuleras deras andning av låg syrehalt i blodet, -låg saturation! Det är därför farligt att ge dessa patienter för mycket syrgas. Det kan göra att kroppen tror att de inte behöver andas så mycket, och när de andas mindre så stiger deras koldioxid till allvarliga nivåer och de blir mer och mer slöa, - och till slut medvetslösa. De "retinerar" koldioxid och hamnar i "koldioxidnarkos".

Det optimala för dessa patienter är att ligga på en syremättnad kring 88-92%. Då ger deras saturation en bra andningsstimulering. Det är därför viktigt att man är noggran när man doserar syrgas till dessa. Ger man för mycket syrgas och syremättnaden stiger över 92% får man tilltagande poäng i NEWS2. Dessa patienter ordineras därför oftast väldigt låga doser syrgas. Det är dock viktigt att inte vara för rädd att ge syrgas. Är värdena under 88% måste man höja syrgasen, men kanske i små steg.

OBSERVERA att vi i region Jönköping har annan formulering än det nationella NEWS2-kortet och den information som finns i Vårdhandboken och på LÖF´s hemsida och i utbildningsmaterial. Vår formulering stämmer överens med originalet i Storbritannien.

Medvetandegrad A-CVPU

  • A = Alert innebär att patienten är vaken, öppnar spontant ögonen och reagerar på tilltal. Vid bedömning nattetid när patienten sover får hänsyn tas till att mer stimuli kan behövas för att väcka patienten. En patient som sover och behöver väckas med höjd röst eller med handpåläggning kan bedömas som alert om denne efter uppvaknandet ter sig alert.
  • C = Confusion innebär att patienten har en nytillkommen eller förvärrad förvirring som även kan benämnas konfusion. Patienten är ej adekvat, kan ha svårt att redogöra för tid, var den är, personnummer etc. Ibland är patienten orolig och drar i slangar eller kläder. Dementa som är förvirrade från början ges 0 poäng. Om patientens tidigare status är okänt ska förvirringen räknas som nytillkommen tills motsatsen är bevisad.
  • V = Voice innebär en slö patient, men som reagerar på röster. Patienten reagerar med ögonöppning, tal eller rörelse på tilltal/tillrop.
  • P = Pain innebär en medvetandesänkt patient som reagerar på smärtstimulering, men inte på tilltal. Patienten reagerar med ögonöppning, tal eller rörelse på smärtstimulering.
  • U = Unresponsive ”Ingen reaktion” innebär att patienten är medvetandesänkt och inte reagerar på varken tilltal eller smärtstimulering.

 

Vilka patienter ska bedömas?

NEWS ska bedömas på alla patienter från 16 års ålder som vårdas inom akutsjukvård och annan somatisk sjukhusvård. Kontrollerna fortsätter i minst två dygn och kan först då avslutas om patienten har 0 poäng.

Före överflyttning av patient från akutmottagning till vårdavdelning

NEWS ska kontrolleras och dokumenteras innan patienten lämnar akutmottagning. Patienter med NEWS 5 eller mer (eller 3 poäng på en enskild parameter) på akutmottagning bör ha en tydlig ordination om fortsatta NEWS-bedömningar och åtgärder på vårdavdelning.

Vid ankomst till vårdavdelning

Har patient flyttats upp från akuten eller OP/IVA, och man har nyligen tagna värden därifrån, kan de användas som utgångsvärde och föras över i journaltabell. Annars tar man nya värden vid ankomst till avdelning.

Före utskrivning från IVA/Uppvakningsavdelning

NEWS ska kontrolleras och dokumenteras innan patienten lämnar enheten. Patienter med NEWS 5 eller mer (eller 3 poäng på en enskild parameter) på enheter med kontinuerlig övervakning bör ha en tydlig ordination om fortsatta NEWS-bedömningar och åtgärder på mottagande vårdavdelning

Inför utskrivning från sjukhuset

Bedömning av vitalparametrar inom 24 timmar före utskrivning har visat sig korrelera till risk för både återinläggning och död inom 30 dagar. Bedömning ska därför också vara utförd inom 24 timmar före hemgång.

 

Läkarbedömning och IVA/MIG-konsultation vid höga poäng

Vid medium risk (5-6 poäng, eller någon 3:a) ska ansvarig läkare tillkallas enligt ovan och bedöma patienten. NEWS kontrolleras minst 1 g/timma tills en läkarbedömning är utförd och därefter enligt ordination. En tät övervakningsfrekvens innebär ökad arbetsbelastning och ska inte vara tätare, eller fortgå längre tid, än nödvändigt.

Vid medium risk ska man överväga att konsultera IVA-läkare, och 6 poäng är förstås mer allvarligt än 5, som erfarenhetsmässigt kan uppnås ganska ofta.

Det är viktigt att värdera vilka parametrar som ger poäng. T.ex. lågt blodtryck och hög andningsfrekvens är förstås ett mer omedelbart hot än feber och lite takycardi. Men den samlade poängen ger en totalbild av risknivån och är trigger för larmning.

Vid hög risk, dvs. 7 poäng eller mer, ska ansvarig läkare vanligtvis informera och konsultera IVA-läkare/MIG.

Intuition/oro för patient trots låga poäng eller läkarbedömning

NEWS är bara ett stöd i bedömning av patienter! Det får inte avgöra över annat sunt förnuft. Man kan ana oråd genom sin intuition, att ”här är något som inte stämmer”. Vid allvarlig oro över patientens tillstånd trots låga poäng - kontakta läkare.

Både sjuksköterskor och läkare har olika erfarenhet och klinisk blick. NEWS är just till för att kompensera för våra subjektiva bedömningar genom att man kontrollerar patienten med objektiva kriterier.

Om man som sjuksköterska är orolig över läkarens bedömning, eller för att vidtagna åtgärder inte är tillräckliga, bör man i första hand be läkaren att kontakta sin bakjour eller IVA-läkare, men man kan som sjuksköterska också själv kontakta bakjour eller IVA-läkare för en ”second opinion”.

Urinproduktion/urinmätning

Njurarna är ett organ som tidigt kan fungera sämre vid kritisk sjukdom såsom sepsis, och inte minst inom kirurgi vid dehydrering och svåra post-operativa komplikationer.

Urinproduktionen är därför ett viktigt och enkelt mått på patientens vätskebalans. En sjunkande urinproduktion och stigande kreatinin är allvarliga tecken!

I NEWS-övervakning ingår inte att mäta urinen rutinmässigt, men i de fall man faktiskt följer urinproduktionen på patienten (KAD eller flaska), så ska man reagera och agera om urinproduktionen är låg. Om man inte mäter urinen, men noterar ett stigande kreatinin på patienten, ska man också reagera och agera.

 

Hos följande patientgrupper kan NEWS-bedömningen behöva anpassas


Patienter med känd låg saturation, t ex avancerad KOL-patient

Patienter med vissa sjukdomar som t ex avancerad KOL kan i vissa fall ha en låg habituell syremättnad, dvs ligga lågt i saturation normalt, kanske kring 90%. För dessa patienter kan ansvarig läkare istället ordinera att skalan Syremättnad 2 används istället för 1.

På dessa patienter kan för hög syrgastillförsel medföra risk för minskad andningsstimulering, som leder till retention av koldioxid och tilltagande koldioxidnarkos, dvs somnolens och okontaktbarhet. Dessa patienter ordineras därför oftast väldigt låga doser syrgas. Det som skiljer Syremättnad 2 från Syremättnad 1 är att poäng ges både för en för låg och en för hög syremättnad.

Äldre patienter

Friska medelålders personer har saturation på 97-100%. Äldre klena patienter kan normalt ligga lägre i syremättnad än
yngre friska. Vid en undersökning i ett äldreboende var medelvärdet 94,5% med spridning i huvudsak mellan 92-98%. Andra studier har visat ännu lägre värden, speciellt nattetid. På äldre ska man ändå använda skala 1, men vid tolkning av poängvärdet får man väga in åldersfaktorn, och om möjligt jämföra med vad den patienten normalt ligger på för saturation, för att upptäcka försämring. Men skala 2 är inte applicerbar som alternativ, där ger ju 88-92% 0 poäng, vilket är för lågt som utgångsläge. Dessutom ger höga värden vid syrgasbehandling också poäng, fast det är helt ofarligt, och t o m önskvärt, för dessa äldre patienter.

Postoperativa patienter med epiduralbedövning

Patienter med epiduralbedövning (EDA) har ofta ett systoliskt blodtryck som medför 2–3 NEWS-poäng. Patienter med epiduralbedövning kontrolleras minst var 6:e tim enl. särskild rutin inkluderande motorik.

Barn under 16 år

För barn under 16 år bör en pediatrisk bedömningsskala användas, t ex Pediatric Early Warning Score (PEWS). En svensk version kommer att lanseras under 2019.

Patienter i livets slutskede

Patienter i livets slutskede bör inte kontrolleras med NEWS. Skälet för detta är risk för obehag för patient och även risk att skapa osäkerhet hos såväl patient som närstående och personal, eftersom sviktande vitalparametrar sannolikt inte ska åtgärdas.

Gravida

Det finns nu utarbetat ”Obstetrisk NEWS2”, men beslut har inte fattats om och när det ska införas i regionen. Tills vidare gäller de tidigare beslutade lokala riktlinjerna inom obstetriken, men man använder den nya NEWS2-tabellen för poängberäkning.

Vid vård av gravid kvinna på annan klinik för annan åkomma används också tills vidare NEWS2.

 

Sjuksköterskans ansvar angående NEWS

  • Sjuksköterska ansvarar för att larma ansvarig läkare vid 5 poäng eller mer eller någon 3:a.
  • En upptagen jour på operation kan delegera till sjuksköterska att söka IVA-läkare/MIG vid 7 poäng eller mer.
  • Tidpunkt för läkarkontakt, vilken information man givit, samt läkarens respons på informationen bör alltid dokumenteras.
  • Rapportera tydligt enligt SBAR: ”Jag ringer om patient med höga NEWS-poäng.”

Patientansvarig läkares ansvar vid larm

  • Patientansvarig läkare/jourläkare ska infinna sig och bedöma och undersöka patienten på avdelningen och skaffa sig en bild över situationen.
  • Läkaren ska, efter att ha undersökt och satt sig in i patientens sjukhistoria, överväga att diskutera fallet med IVA-kompetent läkare. Då beslutas också om fortsatt vård kan ges på vårdavdelning, eventuellt med support av IVA-läkare/MIG, eller patienten ska överflyttas till IVA.
  • Vid 7 poäng eller mer, bör/ska ansvarig läkare kontakta IVA-läkare/MIG angående patienten.
  • En upptagen jour på operation kan delegera till sjuksköterska att söka IVA-läkare vid ≥7 poäng vid förväntad långdragen operation. Den patientansvariga/jourhavande läkaren ska så snart som möjligt ansluta sig till bedömningen av patient
  • Vid kontakt med IVA-läkare rapporterar man enligt SBAR: ”Jag ringer om patient med höga NEWS-poäng.”

IVA-läkarens ansvar vid konsultation om höga NEWS-poäng

  • IVA-läkaren ska, med sin expertkunskap (och eventuellt med hjälp av MIG-team), vara ett stöd för patientansvarig läkare och sjuksköterska i bedömning och behandling av sviktande vitalfunktioner.
  • Vid behov initiera diskussion om behandlingsbegränsningar.
  • Besluta om patienten fortsatt kan vårdas på avdelning eller flyttas till IVA.
  • Om patient kvarstannar på vårdavdelning ordinera lämpliga kontroll-intervall och målvärden, och ta hänsyn till att alltför tät provtagning och kontroller endast kan utföras under en kort begränsad tid på en vårdavdelning.
  • Om patient kvarstannar på vårdavdelning tydligt ange hur pat ska följas upp och av vem.
  • Lämpligen dokumentera åtgärder på avdelning under anteckningsrubrik ”IVA-bedömning vitala parametrar”.

 

 

Uppdaterad: 2019-11-01
Maysae Quttineh, Mikrobiologilaboratoriet, Psykiatri rehab o diagnostik