Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Preventivmedelsrådgivning

Grunderna och principerna för preventivmedelsrådgivning och förskrivning bygger på rekommendationer från Läkemedelsverkets skrift Antikonception – behandlingsrekommendation (2014). http://lakemedelsverket.se, Socialstyrelsen Förskrivningsrätt för legitimerade barnmorskor 2009.

Detta är ett komplement till dessa anvisningar.

Barnmorskan ansvarar självständigt för rådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska kvinnor i födelsekontrollerande syfte. Målsättningen är att ge kvinnan/paret en noggrann information om alla preventivmetoder som finns, deras för- och nackdelar så att kvinnan/paret kan göra bra och passande val.

Varje förskrivare ansvarar själv för att hålla sig uppdaterad angående det aktuella kunskapsläget vad gäller olika preventivmetoder.

Långverkande preventivmedel har högre följsamhet än till exempel kombinerade p-piller. De kan därför med fördel förskrivas till unga kvinnor som ofta har svårt med följsamheten vid p-pilleranvändning.

Barnmorskan bör diskutera med, eller hänvisa till, gynekolog i följande fall:

  • Vid osäkerhet i medicinsk bedömning eller osäkerhet om lämpligt preventivmedelsval. I de allra flesta fall kan kvinnan stå kvar på insatt behandling fram till läkarbedömning.
  • Vid osäkert eller onormalt undersökningsfynd
  • Vid nytillkomna oklara symptom
  • Vid misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden
  • Vid förekomst av komplicerande sjukdom eller vid långvarig medicinering t.ex. diabetes , gastric by pass opererade och epilepsi.
  • Vid fetma (BMI>30) och/eller blodtryck >140/90 efter vila vid önskan om kombinerade p-piller
  • Rökande kvinnor över 35 år som önskar kombinerade p-piller
  • Vid amenorré innan antikonceptionsbehandling
  • Vid förändrat blödningsmönster eller blödningar efter amenorré av Depoprovera eller Mirena
  • Vid annan indikation än antikonception, exempelvis dysmenorré
  • Vid önskemål om sterilisering

Rutinåtgärder vid preventivmedelsrådgivning

Journal

Journal ska föras på samtliga patienter vid varje kontakt och varje åtgärd ska journalföras.

Anamnes

Noggrann anamnes är avgörande för medicinsk handläggning och god rådgivning.

Provtagning

Blodtryck, vikt och BMI (Body Mass Index). Klamydia-/gc-odling erbjuds alla. Tänk särskilt på kvinnor under 30 års ålder och speciellt efter partnerbyte.

Gynekologisk undersökning

Hos unga kvinnor eller kvinnor utan besvär behövs inte gynekologisk undersökning rutinmässigt undantaget inför spiralinsättning, utprovning av pessar eller om cytburken indikerar tidpunkt för provtagning. Om undersökning inte genomförs, erbjud kalmydia-/gc-provtagning i urinen.

Besök med provtagning (enl. ovan) ska ske årligen de första två åren. Härefter kan besöken glesas ut till vart annat år för kombinerade metoder och var tredje år för gestagena metoder.

Däremellan, hos friska kvinnor, kan uppdatering av anamnes ske telefonledes eller via dator och recept förskrivas utan att man träffat patienten.

Kombinerad hormonell antikonception

Innefattar kombinerade p-piller, p-plåster och vaginal p-ring.

Kombinerade hormonella metoders verkningsmekanism är hämning av ovulation, påverkan på cervixsekret och endometriet. Detta innebär en hög säkerhet vid korrekt användning och ostörd absorption och metabolism.

Under senare år har nya p-piller med estradiol istället för etinylestradiol lanserats. Samma indikationer/kontraindikationer gäller för dessa som för äldre p-piller!

Kombinerade p-piller

Förstahands val av kombinerade p-piller är lågdoserade p-piller med levonorgestrel enligt läkemedelskommitténs rekommendationer. Vid förstagångsförskrivning av p-piller är det önskvärt med en uppföljning efter 3-6 månader men recept kan skrivas direkt för 1 år. Om annat kombinerat p-piller än det som rekommenderas enl REK-listan förskrivs, journalförs en motivering.

Om ett blodtryck > 140/90 normaliseras efter vila i liggande kan det betraktas som normalt och föranleder inte läkarbedömning.

Kvinnor som använt andra kombinationer mer än 12 månader kan fortsätta med dessa.

Kvinnor med fetma har en klart ökad risk för venös tromboembolism. Vid BMI >30 ska inte kombinerade metoder nyförskrivas. Om BMI>30 hos kvinna som redan står på kombinerad metod, ska byte till annan metod diskuteras och förordas. Om kvinnan trots detta önskar fortsätta med sin metod kan recept förskrivas för 6 mån, viktnedgång rekommenderas och ett återbesök planeras för viktuppföljning. Om hon vid nästa kontroll ökat ytterligare i vikt, ska annan metod väljas. Vid oklarhet eller vid BMI>34 ska patienten hänvisas till gynekolog om hon önskar fortsätta med kombinerade metoder.

Information ska ges angående tecken på djup ventrombos med symtom från underbenen samt lungorna. Vidare ska man informera om att kvinnan vid kontakt med sjukvården ska berätta att hon använder kombinerad hormonell antikonception. Vid immobilisering samt inför operation rekommenderas utsättning alt trombosförebyggande behandling.

Patientens ålder

Kombinerade p-piller kan förskrivas även till unga flickor även om mensen ej är helt regelbunden.

Friska normalviktiga kvinnor som inte röker kan fortsätta med sina kombinerade p-piller till 50 års ålder.

OBS! Rökande kvinnor >35 år ska inte använda kombinerade metoder utan rekommenderas annan preventivmedelsmetod.

Blödningsrubbningar före p-piller

Oligomenorré utgör inget hinder för p-piller förskrivning. Vid primär amenorré eller > än tre månaders mensuppehåll (sekundär amenorré) ska läkare konsulteras. Tag dock alltid graviditetstest innan!

Blödningsrubbningar under p-piller behandling

Utebliven blödning i två cykler, tag gravtest. Om negativt kan kvinnan fortsätta med sina p-piller. Om blödning trots allt önskas kan man byta till mer östrogenprofilerat piller.

Mellanblödningar är vanliga på lågdospreparat. Förekommer i 10-15% av alla cykler. Risken är större vid oregelbundet tablett intag samt de första månadernas behandling. Tag chlamydiaprov! Om blödningarna ej försvinner kan man byta till annat preparat.

Genombrottsblödningar; fortsätt med kartan, gör inget uppehåll. Glömska, annan medicinering, kräkningar eller diarré kan påverka hormonupptaget och ökar risken för blödningar. Olaga blödningar hos kvinnor >40 år till läkarmottagning.

Glömd tablett

Se www.fass.se

Andra metoder med kombination östrogen/gestagen

Vaginalring och p-plåster skiljer sig inte från kombinerade p-piller avseende verkningsmekanism och biverkningsprofil och ska handläggas på samma sätt som kombinerade p-piller. Båda metoderna kan ha fördelar vad avser följsamhet. Likaså kan de vara en fördel vid misstänkta absorptionsstörningar. Data talar för att blödningskontrollen med Nuvaring möjligtvis kan vara något bättre än med kombinerade p-piller. Skillnaderna är dock små.

Kontraindikationer mot kombinerade p-piller/plåster/ringar

Kombinerade p-piller bör ej förskrivas till kvinnor med tillstånd som kan innebära ökad trombosrisk dvs. till kvinnor som har:

  • Anamnes på eller hereditet för djup ventrombos
  • Anamnes på artärtrombos
  • Akut leversjukdom
  • Känd koagulationsdefekt hos kvinnan, föräldrar eller syskon
  • Sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad trombosrisk
  • Anamnes på cerebrovaskulär sjukdom eller myocardsjukdom
  • Uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återflöde
  • Övriga tillstånd t.ex. omfattande kirurgi eller långvarig immobilisering
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös Colit, Mb Crohn)

Tillstånd som kan förvärras av kombinerade p-piller och där annan preventivmetod ska användas:

  • Akut intermittent porfyri
  • Pågående leversjukdom
  • Tidigare bröstcancer (ingen hormonell metod ska användas)
  • SLE
  • Migrän med aura

Bröstcancer

Kvinnor med förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder. Kombinerad hormonell metod är att föredra framför gestagen metod eftersom det även skyddar mot ovarialcancer.

Kvinnor som själva har haft bröstcancer ska inte använda någon hormonell antikonception!

Arteriell hjärt-kärl sjukdom hos förstagradssläkting

Manlig förstagradssläkting med arteriell hjärt-kärl sjukdom före 55 års ålder eller kvinnlig förstagradssläkting med arteriell hjärt-kärlsjukdom före 65 års ålder år som enskild riskfaktor ej en kontraindikation mot kombinerade p-piller. I kombination med annan riskfaktor för hjärtkärl sjukdom (tex rökning , obesitas, ålder etc) ska detta beaktas och läkare rådfrågas.

Tillstånd som innebär ökad kontroll av kvinnan och där barnmorskan bör hänvisa till gynekolog innan förskrivning av kombinerade p-piller:

  • Hyperlipidemi
  • Hypertoni
  • Diabetes mellitus
  • Epilepsi (se speciellt avsnitt)
  • Kronisk leversjukdom
  • Amenorré hos kvinnor som ej varit gravida
  • Obesitas

Gestagena preparat

Gestagena preparat indelas i lågdoserade, medelhögt doserade och högdoserade. Verkningsmekanismer och biverkningar skiljer sig delvis mellan de olika grupperna beroende på tillförd dos.

Gestagena metoder påverkar blödningsmönstret hos en övervägande del av användarna vilket är mycket viktigt att påpeka vid rådgivningen.

Med ökande ålder ökar andelen kvinnor som får amenorré med gestagen metod. Besvärsfri kvinna med amenorré eller oförändrat blödningsmönster kan fortsätta med sin metod fram till ca 52 års ålder varefter utsättning görs. Läkare behöver inte konsulteras.

Lågdoserade gestagena metoder - Minipiller

Minipiller innebär en oral daglig låg dos gestagen och verkar framför allt genom effekter på cervixsekret och endometriet. Ovulationshämning sker hos endast knappt hälften kvinnorna. Detta medför ett mindre effektivt graviditetsskydd än kombinerade p-piller. Minipiller är ett bra preventivmedel för ammande kvinnor, lite äldre kvinnor och kvinnor som inte kan eller vill använda kombinerade p-piller.

Viktigt att informera om blödningsrubbningar! Det finns inga absoluta kontraindikationer för minipiller eftersom dessa har obetydliga effekter på blodtryck och trombos risk. Undantag för kvinnor med egenanamnes på bröstcancer.

Blödningsrubbningar

Mer än 1/3 av alla användare får någon form av blödningsrubbning, vanligen en förkortning av menscykeln. 10-15 % av kvinnorna får amenorré. Frekvensen användare med amenorré ökar med användarens ålder. Blödningsmönstret brukar inte förändras efter längre tids användning.

Utebliven bortfallsblödning

Vid amenorré med mini-piller bör grav.test tas efter 60 dagar och därefter vid ytterligare ett tillfälle. Om negativa test har behandlingen sannolikt inducerat anovulation och atrofi av endometriet och kvinnan har ett säkert skydd.

Glömd tablett

Glömskeperioden är 3-6 timmar från den tid kvinnan brukar ta sin tablett. Om tiden överstiger 30 timmar mellan två piller bör kompletterande skydd användas till nästa blödning kommer. Om kvinnan haft samlag under denna tidsrymd utan kompletterande skydd bör PCA rekommenderas.

Medelhögt doserade gestagena metoder

Medelhögt doserade gestagena metoder erbjuder hög antikonceptionell säkerhet utan kända långtidsrisker. Ingen påverkan på bentäthet ses varför man inte behöver oroa sig för ev. framtida osteoporos av detta skäl.

Medelhögt doserat p-piller (mellanpiller) innebär en högre tillförd dos än konventionella minipiller. Detta medför att anovulation inträder hos ca 97-99 % av alla användare och därför är det jämförbart med kombinerade p-piller avseende graviditetsskydd och glömskemarginal. Inget tablettuppehåll görs. Vanligaste biverkan är påverkan på blödningsmönstret. Andelen användare med amenorré ökar med användningstiden.

P-stav

För att minimera bekymmer vid insättning och uttag och säkerställa att staven sitter rätt ska insättning/uttag enbart utföras av barnmorska eller gynekolog som fått erforderlig utbildning för detta.

P-staven( Nexplanon) innehåller en liten mängd bariumsulfat vilket gör att den syns vid konventionell röntgenundersökning. Metoden har hög säkerhet och tolereras väl. I stort sett samtliga kvinnor kan förvänta sig ett förändrat blödningsmönster med antingen amenorré (ca 25 %) eller glesare, mer sparsamma blödningar. Ca 10 % av alla användare får mer frekventa och rikligare blödningar.

Insättning sker i cykeldag 1-5. Om kvinnan står på kombinerade p-piller insättes Nexplanon under den hormonfria veckan. Ska byte ske från Mirena eller mini-piller kan bytet ske när som helst.

Patienten har då ett säkert skydd from insättningen.

Uttag: Ska göras av barnmorska/läkare enl. ovan max 3 år efter insättningen.

Högdoserad gestagen metod - P-spruta (Depo-Provera)

Doseras med 150 mg var tredje månad vilket ger fullständig hämning av ovulationen och därför en mycket hög säkerhet. Första injektionen ges dag 1-5 i menscykeln, djupt intramuskulärt. P-sprutan har i flertalet fall längre depå effekt än tre månader vilket betyder att fertiliteten återkommer långsamt efter 6-9 månader. Så gott som alla kvinnor får blödningsrubbningar med oregelbundna och oförutsägbara blödningar. Inom ett år har hälften av kvinnorna amenorré.

Om ett injektionstillfälle förskjuts mer än 4 veckor (dvs. 4 månader mellan injektionstillfällen) ges ny injektion på sedvanligt sätt och kvinnan rekommenderas lämna ett graviditetstest 3 veckor efter injektionen.

Ett flertal studier har visat att den totala hämning av hypofys och ovarier som sker vid Depo-proverabruk, och de låga östrogennivåer som blir följden, påverkar benmassan negativt. Långtidseffekterna av detta är fortfarande oklara. Detta innebär att Depo-provera endast i undantagsfall ska förskrivas till unga kvinnor (<20 år) och att vid förskrivning till äldre kvinnor med andra riskfaktorer för osteoporos måste beaktas (alkohol, rökning, fysisk inaktivitet, antiepileptika, cortisonbehandling, ätstörning). Om inga sådana faktorer finns kan patienten fortsätta.

Detta ska dock inte betraktas som att Depo-provera är kontraindicerat till unga kvinnor. Det finns patientgrupper för vilka detta är det optimala preventivmedlet och förskrivning av läkare eller barnmorska kan ske efter individuell bedömning i det enskilda fallet.

Blödningsrubbning

Kvinnor som varit amenorroiska mer än ett år som ånyo får blödning ska remitteras till gynekolog. Det finns inga belägg för att injektioner tätare än var 3:e månad ger mindre blödningsrubbningar.

Utglesning av injektioner till kvinnor > 40 år

Då Depo-Provera är en högdoserad metod har utglesning av injektionerna till, i detta fallet, äldre kvinnor diskuterats. Inga kontrollerade studier finns avseende detta men många har rapporterat att följande utglesningsschema fungerar väl hos kvinnor som redan använder p-spruta:

40-45 år

Injektion var 4:e månad

45-48 år

Injektion var 5:e månad

48-51 år

Injektion var 6:e månad

>52 år

Sluta

Hos kvinnor som påbörjar behandling med p-spruta > 40 år görs utglesning efter c:a 2 år.

Intrauterina inlägg (spiral)

Spiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett om de varit gravida eller ej och som inte bedöms ha ökad risk för STI.. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ men

kan övervägas efter individuell riskbedömning, och sondmått 6-10 cm. Spiraler kan sättas in när som helst under menscykeln bara man med rimlig säkerhet kan säga att kvinnan inte är gravid. Pågående infektion ska uteslutas och vid misstanke om infektion ska spiral inte sättas in. Aktuellt klamydiatest ska finnas eller tas i samband med spiralinsättningen och behandling vid ev pos klamydiatest inledas snarast. Insättning av spiral får ej fördröjas.

För säker insättning bör tång sättas på portio och uteruskaviteten sonderas innan insättning. Kvinnan bör, så till vida ingen kontraindikation finns, rekommenderas att ta antiflogistika (ex Ipren) innan insättningen.

Vid graviditet ska spiralen så fort som möjligt avlägsnas oavsett om kvinnan ska fullfölja graviditeten eller ej och tid bokas till kvinnokliniken senast inom 1 vecka. Vid graviditet med spiral finns en ökad risk för extrauterin graviditet och vid tecken på det ( blödningar, smärta) ska tid bokas på kvinnokliniken direkt.

Om trådar ej syns eller ej kan fiskas forcera ej utan detta får bedömas av läkare.

Vid trång cervix med svårighet att ta ut eller sätta in spiral: Ge ett nytt återbesök med behandling med två st T Cytotec (totalt 400 mcg) ca 2 timmar innan besöket per oralt eller vaginalt. Informera ang biverkning i form av magsmärta. Trådar som ej syns och spiral som ej fås ut bokas till läkare eller barnmorska som utför ultraljud.

Mirena och Jaydess

Dessa två spiraler är i första hand gestagena metoder vilken förhindrar proliferation av endometriet och cervix sekretet blir mindre genomträngligt för spermier. Den huvudsakliga verkningsmekanismen är därför att förhindra befruktning genom effekterna på cervixsekretet. I och med detta minskar också risken för infektion som därför är mindre än med vanlig kopparspiral. De minskar blödningar och menssmärtor. Jaydess är en mindre spiral som sitter i 3 år och Mirena i 5 år. Blödningsrubbningar är vanliga särskilt de första månaderna efter insättandet. Informera! Med Mirena har blödningsmängden minskat efter 12 månader med 80-90 %. Amenorré utvecklas hos ca 25 % av kvinnorna och efter >5 års bruk har 50 % amenorré. Spiralen kan sättas in när som helst i menscykeln men med fördel i slutet av menstruationen och är säker i 5 år.

Kvinnor >45 år kan ha Mirena kvar i 7 år om denna används som preventivmedel. Om orsaken till användningen är endometrieskydd ska byte ske efter 5 år.

Mirena kan bytas när som helst under menstruationscykeln. Jaydess byts var 3:e år oavsett ålder.

Kopparspiral

Om kvinnan är 40 år eller äldre när spiralen sätts in behöver den ej bytas. 18 månader efter den sista menstruationen tas spiralen ut.

Kan användas som postcoital anticonception upp till 5 dagar efter oskyddat samlag.

Pessar

Lämplig storlek utprovas. Undvik pessar till kvinnor med buktande vaginalväggar. Det största pessaret som passar ska väljas. Efter utprovning ska kvinnan själv öva på att sätta in och ta ut pessaret och det ska kontrolleras att pessaret sitter korrekt. Pessar ska alltid användas i kombination med spermiedödande medel. Nonoxynol gel tillhandahålls på recept som sk ex-tempore-beredning och kan förskrivas av barnmorska.

Amning

Kvinnor som ammar fullt och som har amenorré har ett 98%-igt skydd mot graviditet de första 6 månaderna. Hos kvinnor som inte ammar återkommer fertiliteten snabbt med ovulation efter 2-6 v.

Lämplig tidpunkt för preventivmedelsrådgivning är vid efterbesöket 6-12 v efter förlossningen och för att förhindra ny graviditet är det bra med start av någon preventivmetod strax efter detta.

Mini-piller, medelhögt doserat gestagen och p-spruta kan påbörjas när som helst efter en förlossning. Spiraler kan sättas in efter förlossningen oavsett förlossningssätt men perforationsrisken ska beaktas om insättningen görs kort tid efter förlossningen speciellt om kvinnan har laktationsamenorré och då uterusatrofi. Lämplig tidpunkt för insättning av spiral kan vara vid efterbesöket efter 6-12 v.

Kombinerad hormonell metod påbörjas tidigast efter 6-8 veckor då trombosrisken minskat.

Epilepsi

Teratogena aspekter är av största betydelse för val av antiepileptisk läkemedelsbehandling Preventivmedelsrådgivningen är extra viktig av detta skäl.

Antiepileptika är en av få läkemedelsgrupper där det föreligger interaktionsproblem i samband med hormonell antikonception.

Karbamazepin, Eslikarbazepin, Oxakarbazepin, Fenytoin Primidon, Fenobarbital och Topiramat

Dessa antiepileptika kan genom enzyminduktion påskynda metabolismen och försämra effekten av samtliga hormonella metoder . Till patienter med någon av dessa läkemedel gäller:

  • Om hormonella metoder ska användas är en högre doserad, lokal eller parenteral metod att föredra. Det finns inget vetenskapligt underlag för t.ex. dubbel dos av p-piller även om detta frekvent rekommenderas i neurologernas PM. Nyare lågdos piller bör undvikas.
  • Hormonspiral/Kopparspiral kan vara ett bra val pga. dess huvudsakliga lokala effekt

Till kvinna som önskar en hormonell metod, men riskerar otillräcklig effekt pga. enzyminduktion, kan DepoProvera eller EVRA som är högdoserade metoder, övervägas. Extended/long cycle -dvs Inget uppehåll

  • mellan plåsterapplikationer motsvarar i plasma estrogen nivåer ett högdoserat p-piller.
  • NuvaRing kan vara ett alternativ då man undviker första passage metabolism och enkelt kan använda metoden som "extended use"

Lamotrigin

Medan lamotrigin inte tycks försämra effekten av hormonella metoder, bör noteras att lamotrigins antiepileptiska effekt kan försämras av kombinerad hormonell antikonception med östrogen. Däremot inte av gestagena metoder (vilket felaktigt angivits i LV rek).

  • Sätt in den prev.metod som vi tror har störst möjlighet att fungera. Detta ska göras av gynekolog! Mkt stort behov av säker antikonception varför insättning inte får fördröjas.

Kontakta snarast beh. ansvarig neurolog för uppföljning med s-konc av lamotrigin. Detta ska göras BÅDE VID IN- och UTSÄTTNING. Notera risk för intoxikation under den behandlingsfria veckan. Bör därför ev. också följas under tablettbeh med tanke på den ”tablettfria veckan”

  • ”Long-acting methods”, dvs utan uppehåll, är att föredra. Intrauterina metoder eller rent gestagena metoder såsom implantat eller Depo-provera optimalt eftersom det då saknas rapporterad interaktion och hormonkoncentrationerna är mer stabila. Om kombinerad metod – sträva mot extended-use. Hormonell stabilitet, monofasiskt piller.
  • Det saknas evidens ang. Akut p-piller; EllaOne eller dubbeldos LNG (Postinor/ Norlevo 1.5mg x 2). Upprepad dos dock ofarlig varför 1.5 mg LNG kan övervägas. Inga uppgifter angående EllaOne och interaktion vid behandling med lamotrigin.

Om riktlinjerna

Riktlinjer för sydöstra sjukvårdsregionen fastställda av verksamhetscheferna för kvinnoklinikerna.

Kontakt

Ninnie Borendal Wodlin och Agneta Werner
Universitetsjukhuset i Linköping

Regionalt medicinskt programområde kvinnosjukdomar och förlossning

Uppdaterad: 2019-11-01
Conny Thålin, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion