Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Intravitreala behandlingsriktlinjer för våt AMD, Retinalvenocklussion och DME

Behandling av neovaskulär åldersrelaterad makuladegeneration (nAMD) med anti-VEGF-terapi

Indikationer för behandling

  • Chorioidal kärlnybildning (CNV) pga AMD
  • Aktiv lesion*
  • Ockult CNV (Typ I), klassisk CNV (Typ II), blandformer av dessa, retinal angiomatös proliferation (RAP, Typ III);
  • Polypoidal choriovaskulopati (PCV) kan också vara en indikation för behandling i stället eller i tillägg till fotodynamisk terapi (PDT).

*Definition på aktivitet: Ökad retinal tjocklek, särskilt om det finns tecken på intra-/subretinal-/subpigmentepitelial vätska vid OCT-undersökning. Intra-/subretinal blödning. Påvisat membran enligt oct-angio/konventionell angiografi. Synförsämring som bedöms bero på aktivitet i lesionen. 

Behandlingsstrategi

Neovaskulär AMD är en kronisk sjukdom med återkommande akuta skov och livslång aktivitet. Efter att behandling inletts, kontrolleras patienten för sin kroniska sjukdom så länge rebehandling kan bli aktuell. För närvarande rekommenderas anti-VEGF-behandling vid våt AMD. Behandling sker enligt regimen Treat & Extend (TER), dvs. kontroll-/behandlingsintervallet förlängs i icke-aktiva perioder.

  • Behandling med anti-VEGF-terapi inleds snarast möjligt efter diagnos och behandlingsbeslut. För närvarande används bevacizumab (Avastin) som förstahandsval.
  • Initialt ges 1 intravitreal injektion per månad under 3 månader (behandlingsintervall 28 dagar).
  • Tre månader efter första injektionen inleds kontrollfasen under vilken patienten kontrolleras 1 gång per månad och behandling ges månatligen tills retina är fri från signifikant ödem enligt OCT.
  • Första kontrollbesöket då retina är torr och utan ödem ges en injektion och kontrollintervallet utsträcks till 6 veckor.
  • Om retina är fortsatt torr och utan ödem ges en injektion vid nästkommande kontrollbesök (patienten får således en injektion vid varje besök) och besöksintervallet utsträcks ytterligare 2 veckor.
  • Vid PCV är förstahandsbehandling antigen anti-VEGF monoterapi eller PDT monoterapi, eller en kombination av båda. Vid denna diagnos kan Eylea utgöra förstahandsval.

Rebehandling vid recidiv av retinalt ödem

  • Om ödem återkommer ges injektion och kontrollintervallet förkortas med 2 v från aktuellt kontrollintervall.
  • Undantag: Kraftig försämring med exv. stor makulablödning/kraftigt ökat ödem då kontrollintervallet bestäms till 4 v.

Pro Re Nata (PRN) behandling

Efter uppladdningsfasen med tre konsekutiva månatliga injektioner, kan läkaren och patienten i särskilda fall välja PRN behandling, som alternativ till TER-regim. PRN innebär vid behovs behandling: patienten kontrolleras månatligen, och rebehandling ges vid signifikant ödem eller andra aktivitetstecken (blödningar, osv).

Behandling startas inte

  • Om lesionen bedöms vara inaktiv.
  • Om visus är ≤ 34 ETDRS bokstäver (0,1) eller närvisus ≤ 24 punkter (patienten läser ej 24 punkter) annat än i undantagsfall, exv. Sista ögat.
  • Vid permanenta, strukturella förändringar i centrala makula, exv signifikant fibros eller geografisk atrofi.

Patienter som uppvisar suboptimalt behandlingsresultat med bevacizumab (Avastin)

  • Bevacizumab (Avastin) är fortsatt förstahandsval vid nAMD.
  • Vid suboptimalt behandlingsresultat med Avastin kan behandling med annan anti-VEGF preparat (Lucentis eller Eylea) övervägas.
  • Suboptimalt behandlingsresultat definieras som förekomst av kvarvarande synhotande ödem i makulaområdet trots ≥ 3-6 konsekutiva injektioner av Avastin.
  • Kvarvarande ödem ska bedömas vara aktivt. Förekomst av atrofiskt eller degenerativt ödem motiverar inte terapibyte.
  • Användbar synförmåga att bevara, såväl avståndssyn som närsyn, ska föreligga.
  • Vid terapibyte, ska det anti-VEGF preparat som sydöstra sjukvårdsregionen upphandlat som andrahands preparat (second-line) provas och utvärderas först. Vid kvarvarande synhotande ödem kan man vid behov gå över till det tredje anti-VEGF läkemedlet (third-line).
  • Vid utebliven förbättring av third-line preparat överväg att återgå till första hands preparatet.

Definitivt avslut av behandling och kontroller

  • Patienter önskar avsluta behandling/kontroller.
  • Vid synnedsättning pga AMD till visus ≤ 20 ETDRS bokstäver
  • Utveckling av signifikant fibros/atrofi i centrala makulaområdet.
     

Behandling av Retinalvenocklusion (RVO), Centralvenocklusion (CRVO), Grenvensocklusion (BRVO)

Diagnos

Synnedsättning alternativt skotom och typisk klinisk bild.

Indikationer för behandling

  • CRVO: makulaödem med synnedsättning utgör indikation för omgående behandling.
  • BRVO: makulaödem med synnedsättning utan spontanförbättring efter 1-3 månaders expektans utgör behandlingsindikation.

Behandlingstrategi

Förstahandsval är anti-VEGF behandling med Avastin, som inleds med tre månatliga injektioner (var 4:e vecka), därefter utvärderas effekten.

Behandlingsregim

Behandlingsregim kan vara treat and extend eller pro renata. Vid CRVO kan treat and extend vara att föredra.

  • Patienten erhåller månatliga anti-VEGF injektioner tills retina är fri från signifikant ödem. Vid första kontrollbesöket då retina är torr och utan ödem ges en injektion och kontrollintervallet utsträcks till 6 veckor.
  • Om retina är fortsatt torr och utan ödem ges en injektion vid nästkommande kontrollbesök (patienten får således en injektion vid varje besök) och besöksintervallet utsträcks ytterligare 2 veckor.
  • Om ödem återkommer ges injektion och kontrollintervallet förkortas med 2 v från aktuellt kontrollintervall.

Behandling och uppföljning kan också följa Pro Re Nata (PRN) regim, dvs vid behovs behandling: patienten kontrolleras regelbundet (4-6 veckor) och rebehandling ges vid ödem med synpåverkan.

Suboptimalt behandlingsresultat med Avastin

Suboptimalt behandlingsresultat definieras som förekomst av kvarvarande synhotande ödem i makulaområdet trots ≥ 3-6 konsekutiva injektioner av Avastin. Om ingen effekt på ödemet ses efter 3 injektioner ska behandlingsbyte övervägas. Om partiell men otillräcklig effekt finns, kan man fortsätta till 6 konsekutiva injektioner innan behandlingsbyte.

Intravitreal behandling med steroidimplantat (Ozurdex)

  • Kan vara andrahandsval om Avastin gett suboptimalt resultat.
  • Kan övervägas som förstahandsbehandling till äldre, tidigare kataraktopererad patient utan glaukom, som ej orkar med månatliga kontroller.
  • Bedömning av linsstatus ska göras före behandlingsstart med tanke på eventuell kataraktutveckling.
  • Kontraindicerat vid avancerat glaukom, okontrollerad okulär hypertension, afaki, infektion (ex. herpes).
  • Tryckkontroll görs 3 veckor efter injektionen.
  • Rebehandling sker PRN, alltså vid behov: kan övervägas om recidiv av makulaödem efter minst 3 månader och om patienten tidigare reagerat gynnsamt på behandling.

Andra anti-VEGF-preparat (Lucentis/Eylea)

Om suboptimalt behandlingsresultat har uppvisats med Avastin, och Ozurdex inte är aktuellt (antingen kontraindicerat, eller ej gett förväntat resultat, alternativt om patienten tackat nej till den), kan behandling med annat anti-VEGF preparat övervägas. Då väljs det anti-VEGF preparatet (Lucentis/Eylea) som sydöstra sjukvårdsregionen upphandlat som andrahands anti-VEGF preparat (second-line): detta ska provas och utvärderas först, innan ev. byte till det tredje anti-VEGF läkemedlet.

Gridlaser kan övervägas vid BRVO som ett alternativ om injektionsbehandling inte är aktuell.

Ej behandlad RVO

Om patient med CRVO inte behandlas ska uppföljningskontroller göras för att utesluta sekundära komplikationer. Vid BRVO är risken för komplikationer låg, eventuella kontroller bestäms av behandlande doktor.

Irisrubeos/retinala kärlnybildningar

Om kärlnybildningar föreligger i kammarvinkeln eller på iris täckande två klockslag ska fullständig retinal scatter utföras. Vid behov kan en anti-VEGF injektion ges före laserbehandlingen för att minska det retinala ödemet och förbättra förutsättningarna för att scatterbehandlingen ska ha avsedd effekt. Vid bristande effekt av panretinal scatter eller om laserbehandling inte är möjlig (exv. vid oklara medier) ska retinalkryo och cyclodiodlaser övervägas.

Ischemiska CRVO

Om ingen synförbättring av anti-VEGF behandling, ska anti-VEGF behandlingen avslutas efter en fullgod scatterbehandling.

 

Behandling av Diabetesmakulaödem (DME)

Definition diabetesmakulaödem

Förtjockning av retina och/eller hårda exsudater inom en papilldiameter från centrum på grund av diabetes (ETDRS).

Behandlingsindikation

Centralt makulaödem med synnedsättning. Ödemet bekräftas med OCT.

Intravitreal behandling av DME

Anti-VEGF behandling (Avastin, Lucentis, Eylea), alternativt steroidimplantat (Ozurdex).

Behandlingsstrategi

  • Avastin är förstahandsval vid anti-VEGF behandling.
  • Vid ingångsvisus mindre än 0,5 är Eylea förstahandsbehandling. (Referens protokoll T)
  • Behandlingsregim är i första hand PRN, men andra regimer kan vara aktuella.
  • OCT och visus kontrolleras innan behandling och vid kontrollbesök.
  • Behandlingen inleds med 3 konsekutiva anti-VEGF injektioner med 1 månads mellanrum, därefter utvärderas effekten.
  • Vid förbättring, ges ytterligare injektioner till dess att visus har stabiliserat sig vid två konsekutiva besök.
  • Rebehandling vid visusförsämring och kraftigt ökat ödem.

Suboptimalt resultat med Avastin

Suboptimalt resultat med Avastin definieras som förekomst av kvarvarande synhotande ödem i makulaområdet och ingen signifikant synförbättring trots ≥ 3-6 konsekutiva injektioner av Avastin.

Steroidimplantat – Ozurdex

  • Ozurdex kan vara andrahandsval för behandling av DME.
  • Ozurdex kan övervägas som förstahandsbehandling till: äldre, tidigare kataraktopererad patient utan glaukomdiagnos, som ej orkar med månatliga kontroller, eller om kontraindikation för anti-VEGF föreligger.
  • Bedömning av linsstatus ska göras före behandlingsstart med tanke på eventuell kataraktutveckling.
  • Ozurdex är kontraindicerat vid avancerat glaukom eller okontrollerad okulär hypertension, afaki, infektion (herpes).
  • Tryckkontroll 3 veckor efter injektionen.
  • Behandlingsregim är PRN.
  • Rebehandling kan övervägas om recidiv av makulaödem efter minst 3 månader och om patienten tidigare reagerat gynnsamt på behandling.

Annat anti-VEGF preparat (Lucentis/Eylea)

Om suboptimalt behandlingsresultat uppvisats med Avastin, och Ozurdex ej är aktuellt (kontraindicerat, eller ej gett förväntat resultat, alternativt om patienten tackar nej till den), kan behandling med annat anti-VEGF preparat övervägas.

Vid behandlingsbyte till annat anti-VEGF preparat, provas och utvärderas först det läkemedlet (Lucentis eller Eylea) som sydöstra sjukvårdsregionen upphandlats som andra vals preparat (second-line), innan ev. byte till det tredje anti-VEGF läkemedlet.

Laserbehandling

Om behandlingsindikationer för intravitreal behandling ej föreligger (ej synnedsättning, eller ej centralödem), men bild av klinisk signifikant makulaödem (definition ETDRS) noteras, kan en fokallaser eller begränsad grid utvärderas, framförallt om läckaget kommer från enstaka mikroaneurysmer > 1000 μm från fovea. Fokallaser av enstaka läckande mikroaneurysmer kan även utföras som tilläggbehandling till injektionsbehandlingen.

Om riktlinjerna

Framtaget av:

Pierfrancesco Mirabelli, Överläkare/Biträdande Verksamhetschef Ögonkliniken US Linköping

Laura Hampel, Överläkare Ögonmottagningen Värnamo

Konstantinos Barakos, Överläkare Ögonkliniken Jönköping

Samir Alkhatib, Specialistläkare Ögonkliniken Västervik

Raneen Khudair, Överläkare Ögonkliniken Kalmar

Ulrika Jarl Albertsson, Överläkare Ögonmottagningen Eksjö

Susanne Lagergren Gross, Överläkare Ögonmottagningen Eksjö

Giltighetstid

2019-10-30 till 2020-10-30

Uppdaterad: 2019-12-05
Conny Thålin, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion