Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Införandet av glukosbelastning på hjärtmottagningen

Bakgrund

Typ 2-diabetes (T2D) är en ökande folksjukdom där prevalensen i Sverige idag är ca 4–5 %. Dessutom har 10–15 % av befolkningen ett prediabetiskt stadium vilket troligen har pågått i flera år. Dessa har ökad risk för att utveckla sjukdomen.

Prediabetisk hyperglykemi indelas i icke diabetisk fastehyperglykemi (impaired fasting glucose, IFG) och nedsatt glukostolerans (impaired glucose tolerance, IGT). I en metaanalys beräknades att 4–6 % av patienter med isolerad IGT och 6–9 % av patienter med isolerad IFG årligen progredierade till diabetes. Vid kombinerad IFG och IGT ökar motsvarande siffror till 15–19 %. Vid ett förhöjt HbA1c (42–48 mmol/mol) ses liknande årlig progression till diabetes på 7 %.

Diagnos diabetes mellitus sätts:

  • fP-glukos (kapillärt el venöst) ≥7,0 mmol/l vid minst 2 tillfällen, eller:
  • Icke-fastande P-glukos (kapillärt el venöst) ≥11,1 mmol/l och symtom på hyperglykemi, eller:
  • Peroral glukosbelastning (mätt med oralt glukostoleranstest - OGTT) med 2h kapillärt värde ≥12,2 mmol/l, venöst värde ≥11,1 mmol/l.
  • HbA1c* ≥48 mmol/mol med samtidigt förhöjt P-glukos (fastande, icke-fastande eller efter glukosbelastning) enligt ovan. Vid låg P-glukos görs omkontroll av HbA1c.

*HbA1c används inte som diagnostik vid: misstanke om diabetes mellitus typ 1, ålder<20 år, gravida eller nyförlösta (<2 mån), kort duration av diabetes (<2 mån), akut sjukdom som misstänks utlösa diabetes, blodsockerförhöjande mediciner (<2 mån) – t.ex. kortison, antipsykotika, skada eller op av pancreas, njursvikt, leversvikt, HIV, anemi, hemoglobinopati.

Diagnoskriterier avseende ”prediabetes”:

  • IFG : fP-glukos 6,1-6,9 mmol/L.
  • IGT : OGTT (peroral glukosbelastning) 2-timmarsvärde: kapillärt p-glukos 8,9-12,1 mmol/L, venöst p-glukos 7,8-11,0 mmol/L.

Individer med typ 2-diabetes har 2–5 gånger ökad risk för hjärt–/kärlsjukdom och tidig död jämfört med personer utan sjukdomen. I många fall upptäcks prediabetes eller tidigare okänd T2D först i samband med hjärtinfarkt. Risken för utveckling av kranskärlsjukdom är bevisad att påbörjar redan under cut-off värdet för DM (<7 mmol/L) och stiger markant med ökande glukosvärde.

Den svenska GAMI-studien (Glucose Abnormalities in Patients With Myocardial Infarction) 2004 kunde visa att patienter som genomgår hjärtinfarkt till stor del har en störd glukosmetabolism. Vid glukosbelastning av dessa patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt utan känd diabetes blev fördelning 33 % normal glukostolerans (NGT), 34% IGT (impaired glukostolerans) samt 33 % diabetes.

Enligt senaste riktlinjer från Europeiska kardiologföreningen (ESC) från 2019, utgör klass IA indikation att patienter med akut koronart syndrom bör kontrolleras för underliggande T2D, initialt med HbA1c och fastande P-glukos och som tillägg bör användas peroralt glukostoleranstest (OGTT) när ovannämnda prover är inkonklusiva.

ESC rekommendationer

Ett OGTT rekommenderas även av WHO då man anser:

  1. att diagnos med enbart fasteglukos leder till en underdiagnostisering av diabetes med uppemot 30 %
  2. att OGTT är enda sättet att identifiera personer med nedsatt glukostolerans (IGT) och
  3. att OGTT oftast krävs för att bekräfta eller exkludera onormal glukostolerans hos asymtomatiska individer.

Det anses också att OGTT bör göras på individer som har ett förhöjt fP-glukos i fasta på 6,1-6,9 mmol/L (impaired fasting glucose, IFG) för att klarlägga status på glukostoleransen.

Således, visar OGTT patientens förmåga att normalisera glukosnivån efter intag av glukos och på så sätt identifierar individer med tidigare oupptäckt glukosstörning. Dessa patienter löper ökad risk för kardiovaskulära händelser det kommande decenniet.

OGTT bör därför övervägas som screeningverktyg efter hjärtinfarkt med syfte att spåra individer med hög hjärt-kärlrisk på grund av dysglykemi.

Noggrann uppföljning samt multifaktoriell behandling av patienter med diabetes och nyupptäckt glukosstörning är av vikt för att förbättra överlevnad och återinsjuknande i hjärt-/kärlsjukdom.

Syfte

Att upptäcka förekomst av IGT (nedsatt glukostolerans) eller en dold diabetes.

Metod

Att undersöka om blodsockerkoncentrationen är förhöjd två timmar efter att patienten druckit en bestämd mängd glukoslösning (1,75 g/kg där max dosen är 75 g).

Arbetsbeskrivning

I samband med akut hjärtinfarkt ses oftast stress-inducerad hyperglykemi och därför ska glukosbelastningen ej utföras under vårdtiden som idag oftast är 3-5 dagar.

OGTT ska planeras i samband med första SEPHIA-besöket på hjärtmottagningen (2-3 veckor efter utskrivning från sjukhuset).

Vilka hjärtinfarktpatienter ska genomgå OGTT?

I samband med inneliggande vård efter en hjärtinfarkt, tas rutinmässigt dagen därpå (dag 1) fastande p-glukos (FPG) och HbA1c.

  • Om FPG >7,0mmol/L och HbA1c ≥48mmol/L är diagnosen diabetes fastställd och OGTT behöver inte utföras. Patienten bör redan stå på behandling. Om inte, börja behandling!
  • Om FPG <6,1mmol/L och HbA1c <42mmol/L är diagnosen tveksam och högrisk patienter kan kontrolleras igen om 1 år. Vid utremittering till primärvården kan detta påminnas.
  • Om FPG 6,1-6,9mmol/L eller HbA1c 42-47mmol/L är diagnosen IFG fastställd. Dessa patienter bör kontrolleras med OGTT för utredning av eventuell nedsatt glukostolerans (IGT) eller diabetes.

Vid SEPHIA besök nr 1 ska man gå igenom värdena. Om patient tillhör sista gruppen, remiss till labbet ska skickas och provet ska utföras inför SEPHIA besök nr 2.

Förberedelse inför OGTT

Patienten ska vara fastande under minst 12 timmar före undersökningen. Normalkost dagarna innan undersökningen. Vatten är tillåtet på kvällen. På morgonen ska patienten inte äta eller dricka något mer än max ½ glas vatten för att ta sina ordinarie morgonmediciner. Patienten får inte röka eller snusa på provtagningsmorgonen. Patienten bör också undvika fysisk ansträngning och "stress" dygnet före belastningen. Undersökningen tar ca 2,5 timmar.

Vilka patienter kan inte göra OGTT?

Patient som opererats med bariatrisk kirurgi (gastric-bypass) ska inte genomgå OGTT på grund av risk för dumping syndrom (illamående, matthet, diarré, takykardi, yrsel) och för att resultatet av undersökningen kan vara svårtolkat.

För patienter som väger <43 kg finns särskilda testrekommendationer med reducering av glukosdosen.

Om patienten före belastningen mår dåligt och uppvisar påtagliga symptom på hypoglykemi (svimfärdig, illamående och skakig) ska läkare konsulteras för diskussion om huruvida belastningen ska utföras eller ej.

Utförande

  • Fastande venöst p-Glukos tas vid ankomsten (vid 0 minuter).
  • Blanda en påse Glukos vattenfri 75 g med 300 ml vatten. Vispa så att pulvret löser upp sig. Patienten ska dricka hela mängden inom fem minuter.
  • Notera tiden patienten druckit upp lösningen.
  • Under glukosbelastningen ska patienten inte äta eller dricka något annat. Patienten ska inte vara uppegående men får gå på toaletten.
  • Ta ett venöst p-Glukos 2 timmar efter drycken.
  • Svaret från labbet på Ryhov anges på kapillärt prov (ej venöst) i mmol/l.

Resultat

Kapillärt P-Glukos (mmol/l) Normalt Nedsatt Glukostolerans (IGT) Diabetes
Fastande 4,06,0 6,1–6,9 ≥7,0
Efter 2 timmar (OGTT) <8,9 8,9–12,1 ≥12,2

Vid glukosstörning:

Ge livsstilsråd. Kontrollera lipider och blodtryck. Upprepa kontroll om 6-9 månader med fP-Glukos och förnyad OGTT. Remittera patienten för årlig kontroll fP-glukos och HbA1c till diabetessjuksköterskan på vårdcentral.

Vid konstaterad diabetes:

Behandling får ordineras oavsett HbA1c nivån, i samråd med kardiologkonsult. Skicka standardremiss till diabetessköterska på vårdcentral för uppföljning.

Behandlingsförslag:

  1. Metformin bör sättas in till alla patienter med typ 2 diabetes om ingen kontraindikation. OBS njurfunktion. Ska alltid kombineras med rådgivning om kost- och motionsomläggning.
  2. SGLT-2 hämmare Jardiance (empagliflozin) 10 mg x 1 eller Forxiga (dapagliflozin) 10 mg x 1 bör sättas in som tilläggsbehandling till typ 2 diabetiker med hjärt-kärlsjukdom. Bör ej ges vid eGFR <45 ml/ml, äldre patient med risk för dehydrering.
  3. GLP-1RA Victoza (liraglutid) med startdos 0,6 mg x 1 sc dagligen eller Ozempic (semaglutid) 0,25 mg x 1 sc, kan sättas in som tilläggsbehandling till typ 2 diabetiker med etablerad hjärt-kärlsjukdom. Användbart vid njursvikt! Remittera till patientens diabetesuppföljning får att nå måldos i respektiv preparat.

Referenser

1) 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.

2) Gerstein HC, Santaguida P, Raina P, et al. Annual incidence and relative risk of diabetes in people with various categories of dysglycemia: a systematic overview and meta-analysis of prospective studies. Diabetes Res Clin Pract. 2007;78(3):305-12.

3) UpToDate: Screening för type 2 diabetes mellitus.

4) UpToDate: Prevention av diabetes typ 2.

5) UpToDate: Clinical presentation, diagnosis, and initial evaluation of diabetes mellitus in adults

6) Internetmedicin: Prediabetes (dysglykemi)

7) Läkartidningen: Oupptäckt glukosstörning riskfaktor för nya hjärt-/kärlhändelser

8) Rawshani A, et al. N Engl J Med. 2018;379:633-44. doi: 10.1056/NEJMoa1800256

9) GAMI: Glucose abnormalities in patients with myocardial infarction: prevalence, diagnosis, and prognostic implications

10) Stockholms läns landsting: Handläggning av diabetes

11) International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care Volume: 32 Issue 7 (2009) ISSN: 0149-5992 Online ISSN: 1935-5548

12) A European evidence-based guideline for the prevention of type 2 diabetes. Paulweber B, Valensi P, Lindström J, Lalic NM, Greaves CJ, McKee M, et al. Horm Metab Res 2010;42 (Suppl. 1):S3–36.

13) Is admission hyperglycaemia in non-diabetic patients with acute myocardial infarction a surrogate for previously undiagnosed abnormal glucose tolerance? Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T, Shimatani Y, Kurisu S, Hata T, et al Eur Heart J 2006;27:2413–9.

14) 1: Ritsinger V, Tanoglidi E, Malmberg K, Näsman P, Rydén L, Tenerz Å, Norhammar A. Sustained prognostic implications of newly detected glucose abnormalities in patients with acute myocardial infarction: long-term follow-up of the Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction cohort. Diab Vasc Dis Res. 2015 Jan;12(1):23-32. doi: 10.1177/1479164114551746. Epub 2014 Oct 13. PMID: 25311248.

15) Diabeteshandboken

16) Konsensusdokument kring nya diabetes-hjärtriktlinjer från Svenska Kardiologföreningen och Svensk förening för Diabetologi avseende användning av  SGLT-2 hämmare och GLP-1RA hos patienter med förhöjd risk för kardiovaskulär händelse. Dokumentet framtaget av Stefan James, Francesco Cosentino, Anna Norhammar, Linda Mellbin, David Nathansson, Jarl Hellman, Erik Schwarcz och Magnus Löndahl

Kontaktperson för innehåll:

Jörg Lauermann, överläkare
kardiologsektionen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Författare:

Sofia Kyrama Nijm, ST-läkare inom internmedicin/kardiologi

Granskad av:

Marija Jakovlevski Hedbäck, överläkare kardiologi och internmedicin

Cecilia Toppe, överläkare internmedicin och endokrinologi

Emma Hag. sjuksköterska med specialistfunktion, kardiologi

Uppdaterad: 2021-01-14
Conny Thålin, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion