Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Arbetsterapeutisk resultatuppföljning efter höftfraktur


Personnummer och namn
Datum för fraktur
Hög prioritet       Låg prioritet                                                                
 Patienten / närstående tackar nej till uppföljning. (Vid negativt svar avsluta registrering).

Uppföljning vid utskrivning från sjukhuset
 Patienten kan ej delta i uppföljning
Datum

Arbetsterapeut
ADL-nivå utifrån observation
ADL trappan – steg (0-10)
Sunnås ADL index – summa (0-36)

Aktivitetsförmåga - ?Hur upplever du din aktivitetsförmåga, vad du kan göra och vad du vill här och nu"
VAS/numerisk skala (Ingen aktivitetsförmåga 0 - 10 mycket god aktivitetsförmåga)

Genomsnittligt smärta i aktivitet under sista dygnet.
VAS/numerisk skala ( Ingen  smärta 0 - 10 Värsta tänkbara smärta)

Aktivitetsmål (när målet är uppfyllt formulera nya SMARTA mål efter behov).
Måluppfyllelse   Ja           Nej 

Kommentar

Blanketten sänds till arbetsterapeut i primärvård / kommun.

____________________________________________________________________ 

Uppföljning efter 2-7 dagar i bostaden inom primärvård eller kommun

Datum:
Arbetsterapeut:
ADL-nivå utifrån observation:
ADL trappan – steg (0-10):
Sunnås ADL index – summa (0-36):

Aktivitetsförmåga - ?Hur upplever du din aktivitetsförmåga, vad du kan göra och vad du vill här och nu" VAS/numerisk skala (Ingen aktivitetsförmåga 0 - 10 mycket god aktivitetsförmåga)

Genomsnittligt smärta i aktivitet under sista dygnet
VAS/numerisk skala ( Ingen  smärta 0 - 10 Värsta tänkbara smärta)

Aktivitetsmål (när målet är uppfyllt formulera nya SMARTA mål efter behov).
Måluppfyllelse   Ja           Nej 

Kommentar

_____________________________________________________________________ 

Uppföljning 4 månader efter frakturtillfället

Datum:
Arbetsterapeut:
ADL-nivå utifrån observation:
ADL trappan – steg (0-10):
Sunnås ADL index – summa (0-36):

Aktivitetsförmåga - ?Hur upplever du din aktivitetsförmåga, vad du kan göra och vad du vill här och nu"
VAS/numerisk skala (Ingen aktivitetsförmåga 0 - 10 mycket god aktivitetsförmåga) 


Genomsnittligt smärta i aktivitet under sista dygnet 
VAS/numerisk skala ( Ingen  smärta 0 - 10 Värsta tänkbara smärta)

Aktivitetsmål (när målet är uppfyllt formulera nya SMARTA mål efter behov).
Måluppfyllelse   Ja           Nej 

Kommentar

Resultatet införs i Moa av arbetsterapeuter inom länssjukvård.                         

Uppdaterad: 2013-02-14
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik