Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Arbetsterapeutiska riktlinjer vid rehabilitering av multisjuka äldre med aktivitetsproblem.

Inledning
Programmets syfte är att ge arbetsterapeuter i Värnamo Sjukvårdsområde riktlinjer vid rehabilitering av multisjuka äldre. Multisjuka äldre definieras enligt Akner; ”personer över 75 år med någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och /eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser.” ( Akner G., 2004, s 39). De flesta äldre har fortfarande en god funktionsförmåga och sköter sig själva i ordinärt boende. En liten del av gruppen är multisjuka med multifunktionsnedsättning och de behöver mycket av vårdens resurser (Akner, 2004) . Enligt en studie som Socialstyrelsen gjorde år 2000 utgör gruppen 7% av den äldre befolkningen (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-131-1).
På grund av de multisjukas sköra livssituation ställs krav på god samverkan mellan de olika aktörerna i vårdkedjan. Patientens/vårdtagarens väg genom kommunala, primärvårds- och slutenvårdsinsatser ska löpa så snabbt och smidigt som möjligt för att undvika inaktivitet och minska risken för komplikationer hos målgruppen (Akner, 2004). Det finns en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen som innebär att landsting och kommun ska samverka så att den enskilde får den vård, behandling och de hjälpmedel som personen behöver (Svensk författningssamling, 1982). För kommunikation mellan de olika instanserna i vårt sjukvårdsområde används befintliga kommunikationsvägar enligt samverkansrutiner (http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeId=26573&nodeType=13).
I äldrepolitiken föreslår regeringen att man förbättrar det förebyggande arbetet exempelvis att förebygga fallolyckor (http://www.regeringen.se/sb/d/8637/a/75467).
I första hand ska patientens/vårdtagarens egna resurser tillvaratas. Anhörigas och närstående vårdpersonals erfarenhet och kunskap är viktig (FSA, 2005).

Indikationer för arbetsterapi
Arbetsterapeuten stödjer patienten/vårdtagaren i att bibehålla/förbättra sin aktivitetsförmåga inom aktiviteterna personlig vård, hemliv och rekreation och fritid, samt att utvecklas i sitt sociala sammanhang. Preventivt arbetar arbetsterapeuten tillsammans med andra yrkeskategorier för att förebygga exempelvis fall och trycksår. Samverkan sker utifrån gemensamma riktlinjer (http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeId=35634&nodeType=12).

Arbetsterapeutisk utredning 
Vägledande teori är Kielhofners Model of Human Occupation (Kielhofner, 2002).
ICF används för kodning och struktur (Socialstyrelsen, 2003).
För datainsamling används följande metoder;

- Vid aktivitetsutredning av förflyttning , personlig vård (ICF-kod d410-d475,d489, d510-599) och hemliv (d610-d699) används ADL-trappan (Åsberg, 1990) genom hela vårdkedjan. Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (www.amps-se.com) kan användas av behöriga.

- Intervju används för utredning av socialt liv, rekreation och fritid (d910-d920). Som stöd kan ”Intressechecklistan” som bygger på MoHO användas. Instrumentet finns på FSA:s hemsida (http://www.fsa.akademikerhuset.se/profession/etiskkod/Sidor/default.aspx).

- Kroppsfunktioner utreds utifrån specifikt arbetsterapiprogram/medicinsk diagnos se landstingets webbsida (http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeId=31387&nodeType=12 ).

Framkommer kognitiva/minnesproblem ska vidare kognitiv utredning genomföras utifrån arbetsterapiprogram för demensutredning eller stroke.

- Omgivningsutredning (e110-e199) görs via intervju och hembesök. Behov av bostadsanpassning bedöms framför allt av primärvårdens arbetsterapeut. Utredning av hjälpmedelsbehov görs av arbetsterapeuter i sluten vård, primärvård och kommun. Hjälpmedelsbehov utreds med stöd av det regelverk som är politiskt beslutat i Jönköpings län. Det finns tillgängligt på Hjälpmedelscentralens hemsida (http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeType=12&nodeId=31937&childId=4454).

Utifrån utredningen görs en analys av patientens/vårdtagarens aktivitetsförmåga. Tillsammans med patienten upprättas mål som är ”SMART”; skriftligt, mätbart, accepterat, realistiskt och tidsbegränsat (Schut & Stam 1994).

Arbetsterapeutisk intervention 
Målet är att förebygga, bibehålla eller öka individens förmåga till aktivitet, utifrån de individuella behov som framkommit under utredning. Interventionen kan till exempel bestå av träning i personlig vård, förflyttning i aktivitet, köksaktiviteter samt andra aktiviteter i hemmet. Träning kan ske i olika miljöer helst i hemmiljö. Utprovning och träning i användandet av hjälpmedel sker för att kunna utföra aktiviteter så självständigt och säkert som möjligt. Vid behov av bostadsanpassning görs bedömning och intyg skrivs av arbetsterapeut. Beslut fattas av kommunens handläggare med stöd av Boverkets föreskrifter till lagen om bostadsanpassningsbidrag (BAB) (http://www.boverket.se/Global/Webbokhandel/Dokument/2000/bab2009.pdf).

Åtgärder vid specifik diagnos och kognitiva/minnesproblem utförs utifrån respektive arbetsterapiprogram (http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeId=31387&nodeType=12).

Utvärdering görs med hjälp av en ny bedömning för att se om uppsatta mål uppfyllts. Efter genomförd bostadsanpassning sker en uppföljning.

Patientsäkerhet
Genom att aktivt arbeta med fall- och trycksårsprevention samt förebygga undernäring ökar patientsäkerheten. När risk för fall, trycksår eller undernäring föreligger ska preventiva åtgärder sättas in på individnivå och i dennes miljö. Detta ska göras i samarbete med andra professioner utifrån landstingsgemensamt vårdprogram (http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeId=35634&nodeType=12). Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister där risk för fall, undernäring och trycksår registreras och regelbundet utvärderas (http://plus.rjl.se/index.jsf?childId=8823&nodeId=31988&nodeType=12). Senior Alert kommer att successivt implementeras i vårdkedjan.

Vid behov ges information om utredning och åtgärder till berörda parter vilket ökar säkerheten kring individen. För att säkerställa kvalitén är det viktigt att  ta del av och följa tillgängliga arbetsterapi/vårdprogram.

Mål och mätetal
Statistik gällande fall, trycksår och undernäring finns idag hos både landsting och kommun. Resultatet publiceras på respektive intranät.
Gemensam statistik i hela vårdkedjan saknas i dagsläget.
Programmet revideras årligen.
Revideringsansvarig är Eva-Marie Lundin.

Referenser
Akner, G. (2004). Multisjuklighet hos äldre. Liber AB

Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (2005). Etisk kod för arbetsterapeuter. Stockholm: Globalt Företagstryck AB.

Kielhofner, G. (2002). Model of Human Occupation – Theory and Application third edition. Lippincott: Williams and Wilkins

Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Bokförlaget Bjurner och Bruno AB

Socialstyrelsen (2000). Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2002

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-131-1

Svensk författningssamling (1982). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Stockholm: Socialdepartementet.

 http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763 Tillgänglig 2009-05-25

Åsberg, Kerstin H. (1990). ADL-trappa. Studentlitteratur

AMPS
http://www.amps-se.com/system/start.asp?HID=190&FID=253&HSID=2109 Tillgänglig 2009-05-25

Arbetsterapiprogram
http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeId=31387&nodeType=12
Tillgänglig 2009-05-25

Boverket
http://www.boverket.se/Global/Webbokhandel/Dokument/2000/bab2009.pdf
Tillgänglig 2009-09-23

FSA
http://www.fsa.akademikerhuset.se/profession/etiskkod/Sidor/default.aspx
Tillgänglig 2009-09-23

Hjälpmedelscentralen
http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeType=12&nodeId=31937&childId=4454 Tillgänglig 2009-05-25

Samverkansrutiner
http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeId=26573&nodeType=13 
Tillgänglig 2009-05-25

Senior Alert
http://plus.rjl.se/index.jsf?childId=8823&nodeId=31988&nodeType=12 Tillgänglig 2009-05-25

Regeringen ang fallprevention
http://www.regeringen.se/sb/d/8637  Tillgänglig 2009-09-23

Vårdprogram för prevention
http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeId=35634&nodeType=12
Tillgänglig 2009-09-23

Övriga referenser
www.framtidsstudier.se

Äldreomsorg
www.regeringen.se/sb/d/1954

Avhandling av Gunilla Forsberg-Wärleby, leg arbetsterapeut, angående närståendes upplevelser
http://www.neurophys.gu.se/digitalAssets/1256/1256334_publikationer_GFW.pdf

 

Ansvarig

Eva-Marie Lundin, 
telefon 0370-698862,

 

Lena Palmgren,
telefon 0371-81071,

Eva-Karin Pettersson,
telefon 0371-584305,

 

 

Uppdaterad: 2015-07-02
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik