Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Arbetsterapeutiska riktlinjer - Stroke. Värnamo Sjukvårdsområde

Inledning

Arbetsterapiprogrammet riktar sig till arbetsterapeuter inom Värnamo sjukvårdsområde, för kollegial samverkan mellan kommun, primärvårdens enheter inom GGVV och Värnamo Sjukhus. Grundläggande är mål och riktlinjer utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård (Socialstyrelsen 2005) samt länsövergripande rehabiliteringsprogram. I strokebegreppet innefattas även minor stroke.

Syftet är att med gemensam struktur för kommunikation, utredning, intervention och utvärdering, säkerställa kvalitet och patientsäkerhet genom hela rehabiliteringskedjan. Socialstyrelsen poängterar vikten av teamsamverkan genom hela vårdkedjan (Socialstyrelsen 2005).

Indikationer för arbetsterapi

Målet med arbetsterapi är att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov i förhållande till omgivningens krav. Forskning påpekar vikten av att fokusera på den långsiktiga livssituationen för dem med diagnosen minor stroke, då de ofta upplever problem som är dolda och svåra att förstå för omgivningen. Dessa patienter och deras anhöriga upplever en minskad livstillfredsställelse ett år efter insjuknandet (Carlsson, 2007). Studier visar att ”arbetsterapi signifikant reducerar strokepatienters aktivitetsnedsättning och handikapp” (Walker, 1999). Rehabiliteringsinsatser för att återuppta roller, uppgifter och aktiviteter har visat sig fungera (Socialstyrelsen, 2006). I behandlingen maximeras patientens kvarvarande potential, genom att denne får lära sig strategier för att underlätta, bearbeta och organisera information (Goldberg, 2001).

Arbetsterapeutisk utredning

 

Vägledande teorier och praxismodeller

Specifik ämneskunskap gällande människokroppens funktion och struktur integreras vid utredning och intervention som bygger på patientens delaktighet. Utgångspunkt i strategiuppbyggnad och dokumentation är Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF (Socialstyrelsen, 2005). Ytterligare utgångspunkt är QUL;s grundläggande värderingar, (Landstingsförbundet 2003-2004). Som vägledande teoretisk grund används Model of Human Occupation – MoHo (Kielhofner, 2008). MoHo beskriver hur människan väljer, organiserar och utför olika vardagsaktiviteter utifrån individuella och miljömässiga faktorer som påverkar individens utförande. I strokerehabiliteringen är t ex patientens viljestyrka avgörande. Det är även viktigt att ta hänsyn till individens tidigare erfarenheter för att förstå dennes nuvarande situation. Enligt Stamm et al (2006) finns starka konceptuella samband mellan ICF och bland annat MoHo vilket stöder användandet av ICF inom arbetsterapi.

Det motoriska bedömnings- och behandlingsarbetet stödjer sig bland annat på teorier från Bobath (1978), dess efterföljare Davies (1985) samt Carr & Shepards Motor relearning program (1996). Även nyare teorier om motorisk inlärning och ett mer aktivitetsorienterat perspektiv influerar, exempelvis Contemporary Task-Oriented Approach, där systemtänkandet bygger på växelverkan mellan kognitiva, psykosociala och sensomotoriska egenskaper som hela tiden påverkas av miljön (Mathiowetz & Haugen, 1994). Hela behandlingskoncept används sällan till fullo utan principer som överensstämmer med exempelvis Bobath blandas med andra metoder utifrån patientens specifika behov. Likheter finns även mellan arbetsterapeutiska grundtankar och principer inom Bobathkonceptet, vilket kan göra det svårt att särskilja vad som är vad (Karlsson & Bäckström, 2005).

Luria´s dynamiska lokalisationsteori ligger till grund för den kognitiva rehabiliteringen (Luria, 1973). Här finns också nyare influenser som den kognitiva rehabiliteringsmodell som Abreu och Toglia (1987) har beskrivit och som fokuserar på kvalitet och utförande samt Goldberg (2001) som fokuserar på konsekvenser av frontallobsskador. I behandlingen maximeras patientens kvarvarande potential, genom att denne får lära sig strategier för att underlätta, bearbeta och organisera information.

Akutstroke

Inläggning sker i första hand på Geriatriska rehabiliteringsklinikens Strokeenhet (GRK A), i undantagsfall även på andra avdelningar. Muntlig remittering sker till arbetsterapeut på daglig akutrond där teamet bestående av arbetsterapeut, sjukgymnast, läkare, sjuksköterska och undersköterska är representerat. Akutbedömningen skall ske inom ett dygn och inkluderar följande:

  • aktivitetsutredning sker via intervju eller via observation utifrån ADL-Trappan (Hulter Åsberg, 1990).
  • kognitiv utredning sker med hjälp av Arbetsterapeutisk bedömning av Djupa, Bakre, Främre kognitiva funktioner (DBF) screening version 2 (Häger & Hamlin, 2006).
  • utredning av neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner bland annat bestående av handstyrka med Grippit och finmotorik med Niohålspinnprov.

Som stöd i utredningen finns ”Checklista för utredning av Strokepatienten utifrån ICF” (Bilaga 1).

I teamet beslutas sedan om det finns ett kvarstående behov av rehabilitering. Fortsatt rehabilitering kan ske inom GRK (vårdavdelning), primärvårdens enheter (hemrehabilitering), kommun (korttidsavdelning /särskilt boende) eller eventuellt på Rehabmedicinska Kliniken, Ryhov, Jönköping.

I de fall överrapportering till nästa instans ska ske tillfrågas patienten om samtycke kring informationsöverföring. De patienter som ej bedöms vara i behov av ytterligare rehabiliteringsåtgärder erhåller kontaktblad (Bilaga 2) med info om telefonnummer till distriktsarbetsterapeut. Vårdplanering sker genom hela vårdkedjan på funktions- och vårdplaneringskonferens för gemensam strävan att nå patientens mål. Överrapportering av genomförd utredning, intervention, mål och resultat sker via MEDDIX och vid behov även muntligt. 

Rehabilitering på Geriatriska kliniken

Vid fortsatt rehabilitering på sjukhuset sker skattningar av aktivitetsförmåga, livskvalitet samt patientupplevd handfunktion med Visuell Analog Skala 0-10 (VAS).

Omgivningen analyseras dels genom intervju men även via observation i samverkan mellan berörda arbetsterapeuter i vårdkedjan exempelvis via hembesök. Eventuella psykiatriska och sociala svårigheter uppmärksammas. Genom att göra patienten medveten och delaktig i målformulering och intervention ökar aktivitets- och funktionsförmåga. Målformulering sker med utgångspunkt utifrån metoden ”SMARTA MÅL” (Schut & Stam 1994). Då instrumentet Patient specifik funktionell skala (PSFS) är översatt till svenska planeras det att användas som utgångspunkt för målformulering och utvärdering av måluppfyllelse, detta instrument bör då användas av samtliga aktörer i vårdkedjan. Målen som satts upp på GRK förs sedan vidare till nästa aktör i vårdkedjan.

Rehabilitering i vårdkedjan

När patienten anses vara utskrivningsklar kan fortsatt rehabilitering ske via hemrehab, Primärvård eller kommun (korttidsavdelning/särskilt boende). Oavsett var patienten erhåller sin fortsatta rehabilitering sker en fördjupad utredning. Omfattning och innehåll i dessa bedömningar varierar beroende på var patienten befinner sig och vilka behov patienten har, som stöd kan ”Checklista för utredning av Strokepatienten utifrån ICF” (Bilaga 1) användas. Bedömningarna grundas på den utredning som tidigare gjorts på GRK. Målsättning och utvärdering av måluppfyllelse sker.

Genomgående i vårdkedjan är närståendestödet angeläget, eftersom aktiv medverkan från närstående ofta är avgörande för behandlingsresultatet. Kunskapen om individen och förhållningssätt är viktigt för det sociala nätverket. Ett observandum är också patientens etniska bakgrund vad gäller språk, kultur och religion. Omgivningen, såväl den inre som den yttre miljön och samhället kan kräva särskild hänsyn för strokepatienter (Forsberg-Wärleby, 2007).

Arbetsterapeutisk intervention

Utifrån utredningen planeras träningen med fokus på aktiviteter som är viktiga för patienten. Träningen kan inriktas mot att med förbättrad funktion klara att utföra aktiviteter på samma sätt som tidigare. Träningens fokus kan också vara att lära in nya strategier för att klara viktiga vardagsaktiviteter på ett annorlunda sätt än tidigare. Uppgiftsspecifik träning i aktiviteter som är valda av patienten själv ger ökad aktivitetsförmåga och delaktighet (Socialstyrelsen, 2002, 2006b; Fischer, 1999).

Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner

Tips och idéer för den kognitiva rehabiliteringen, som det finns belägg för i litteraturen finns samlad i DBF-materialet. Detta utgör underlag för såväl den individuella patientbehandlingen som information/handledning till närstående och vårdpersonal. Som underlag för den kognitiva träningen används arbetsmodell av kognitiv bedömning och intervention (Bilaga 3) (Häger & Hamlin 1999).

Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner samt hjärt/kärlfunktioner

Följderna av en stroke kan bli nedsatt funktion i någon extremitet. Graden av nedsättning kan variera mycket och behandlingen anpassas individuellt. Gällande sensomotorisk träning används Bobaths behandlingsprinciper som grund. Arbetsterapeuten utformar individuella träningsprogram och har som stöd programmet Mobilus www.mobilus.se (nytt fönster) att tillgå.
I Laila Tikkas ”PM - Tonusinhiberande rörelser” finns förslag på olika tonusinhiberande rörelser som kan användas före/efter utförandet av aktivteter, se ”tipsboxen”.

I dokumentet ”Behandling av den affekterade handen vid stroke” http://www.lio.se/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/NSO-gemensamt/Behandling-av-den-affekterade-handen-vid-stroke/ (nytt fönster) finns behandlingsstrategier för svullnad, spasticitet, pares och nedsatt funktion.

Sinne/smärta

Viktigt är att rehabiliteringspersonal förebygger och uppmärksammar risk för komplikationer som ofta kan uppstå efter stroke som kontrakturer och subluxation av axel vilket medför ökad risk för smärtproblematik, för mer information gå in på följande internetadress http://www.lio.se/upload/Dokroot/Enheter/Nso/Pm/MedPm/Stroke/Skulderproblem%20efter%20stroke%20-%20allman%20beskrivning.pdf (nytt fönster). Funktionella viloställningar och hjälpmedel/ortoser kan förhindra framtida besvär (Socialstyrelsen, 2006b).

Aktivitet och delaktighet

Personlig vård

Träningen sker genom anpassad nivå av tillsyn, guidning eller hjälp. Guidningen kan vara muntlig eller manuell, vilken vägleder patienten i den aktivitet hon/han skall utföra. Patienten lär sig nya tillvägagångssätt eller återinlär tidigare aktivitetsförmågor; att äta, sköta hygien, på- och avklädning samt förflyttningar. Instruktioner för personlig vård, förflyttningar samt vilo- och sittställningar i matsituationen finns i ”tipsboxen”.

Hemliv

Utifrån den utredning som gjorts och de mål som formulerats tränar patienten aktiviteter för att åter klara hushållsgöromål, t.ex. brygga kaffe/te, duka, diska, laga mat och göra inköp. Träningen sker helst i patientens hemmiljö och/eller i träningskök. Exempel på moment är planering, att hantera mått och mängder, lära sig strategier för nedsatt minne, koncentration, uppmärksamhet och orientering.

Livsområden

Flera personer under 65 år insjuknar i stroke, vilket medför ökning av arbetsterapeutiska åtgärder, inom arbetsförmågebedömning och arbetsrehabiliterande. Styrande dokument är:

Omgivning

Produkter och teknik

Vid kvarstående aktivitetsbegränsningar som orsakas av hinder i patientens hemmiljö kan bostadsanpassning initieras och genomföras i kollegial samverkan.

Vid behov utprovas hjälpmedel enligt hjälpmedelscentralens handbok för tekniska hjälpmedel 

http://plus.rjl.se/hjalpmedelscentralen

Fallrisk/prevention

Personer med kvarstående nedsättningar efter stroke har en ökad risk för fall och frakturer. Nedsatt balans i kombination med kognitiva problem ökar risken för fallolyckor. För att minska risken för fall i vardagen finns broschyren ”Goda vanor för att undvika fall” som lämnas till patienten http://plus.rjl.se/info_files/infosida31889/folder_goda_vanor_nov_2007.pdf

Arbetsterapeuten arbetar utifrån vårdprogram fallprevention:

http://plus.rjl.se/info_files/infosida26574/fallprevention_vardprogram.pdf

Information

Teambaserad strokeinformation bör erbjudas samtliga strokepatienter och deras närstående i ett tidigt skede under sjukhusvistelsen. Arbetsterapeuten informerar om utredningsresultat och konsekvenser. Det är viktigt att informationen ges över tid, det vill säga att den fylls på, förtydligas, upprepas och följs upp under hela vårdprocessen (Socialstyrelsen, 2009).

Inom kommunala boende ges information i samband med vårdplanering och även i ett senare skede vid exempelvis ankomstsamtal.

Inom primärvården får patienten och närstående kontinuerlig och individuellt anpassad strokeinformation vid behov. Detta sker vid exempelvis hembesök och ges av ansvarig arbetsterapeut.

Patientsäkerhet

Arbetsterapeutiska insatser inom omgivningsfaktorer är i hög grad relaterade till patientsäkerhet.

Arbetsterapeuter bör ha kompetens inom kognitiv rehabilitering för att denna skall kunna genomföras. Grundkurs i kognitiv rehabilitering, samt genomgången grundkurs i strokerehabilitering är grundläggande i hela vårdkedjan inom Värnamo Sjukvårdsområde. Utbildning i bedömning av motoriska färdigheter och processfärdigheter (AMPS) ses också som en värdefull kompetens. Arbetsterapibiträdets kompetens är resurs inom aktiveringsområdet.

För en effektiv rehabilitering är arbetsterapeutens samarbete med patient, närstående, avdelnings- och hemtjänstpersonal, personliga assistenter, läkare, sjukgymnast, psykolog, kurator, logoped, försäkringskassa och arbetsförmedling angeläget.

Målnivå och mätetal

Endast evidensbaserade utrednings- och bedömningsinstrument används. För gemensam utvärderingsstrategi genom hela rehabiliteringsprocessen se ”Manual för utvärdering” Bilaga 4.

Före patientens utskrivning från sjukhuset görs utvärdering av

  • Måluppfyllelse.
  • ADL förmåga enligt ADL-trappan.
  • VAS/NRI -skattning av patientupplevd nytta av arbetsterapibehandlingen.

Uppföljande utvärdering av interventionerna görs kontinuerligt inom primärvård och kommun. Inom kommunala boenden sker detta på veckomöten och inom primärvården fortlöpande under behandlingsperioden med början vid det första hembesöket.

Referenser:

Andrén, E., Daving, Y., Grimby, G. (1997). IAM Instrumental Activity Measure. Avd för handikappforskning och avd för rehabiliteringsmedicin Göteborgs universitet.

Bobath, Berta (1978). Adult hemiplegia : evaluation and treatment.2., [rev.] ed. London: Heinemann.

Carlsson, Gunnel (2007). Mild stroke. Consequences in everyday life, coping, and life satisfaction. Institutionen för neurovetenskap och fysiologi.

Carr, Janet H. & Shepherd, Roberta B.(1987). A motor relearning programme for stroke. 2. ed. Rockville, Md.: Aspen Publishers

Davies, Patricia M. (1985). Steps to follow : a guide to the treatment of adult hemiplegia : based on the concept of K. and B. Bobath. Berlin: Springer-Vlg

Forsberg-Wärleby, G. (2007). Närståendes upplevelse. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum : Stroke - vård, omsorg och rehabilitering.

Gärda : patientrelaterade arbetsterapeutiska åtgärder. Rev. uppl. (1999). Nacka: Förb. Sveriges arbetsterapeuter

Goldberg, Elkhonon (2003). Den civiliserade hjärnan : frontalloberna och människans exekutiva funktioner. Lund: Studentlitteratur

Hulter Åsberg, Kerstin (1990). ADL-trappan. Lund: Studentlitteratur

Häger I-B., Hamlin A-M., (1999). Arbetsterapeutisk bedömning av Djupa, Bakre, Främre kognitiva funktioner. Värnamo Sjukhus.

Karlsson, Ann-Helen & Bäckström, Maria (2005). Distriktsarbetsterapeuters tillämpning av Bobath koncept för patienter med stroke i Norrbotten. C-uppsats

Kielhofner, Gary (2008). A Model of human occupation : theory and application. 4. ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins

Mathiowetz, V., Haugen, J. B. (1994). Motor Behaviour Research: Implications for Therapeutic Approaches To central Nervous system Dysfunction. American Journal of Occupational Therapy, 48, (8) 733-745.

Schut, H.A., Stam, H.J. (1994). Goals in Rehabilitation Teamwork. Disability and Rehabilitation, vol 16 (4) sid 223-226.

Tikka, L. Bildspel PM tonusinhiberande rörelser. Rehabiliteringskliniken arbetsterapienheten Södra Älvsborgs sjukhus Borås. 033-6161440. CD går att köpa via referens.

Townsend, Elizabeth A. (red.) (1997). Enabling occupation : an occupational therapy perspective. Ottawa: Canadian Association of Occupational Therapists

Walker, MF., Gladman, J R F., Lincoln, N B., Siemonsma, P., Whiteley, T. Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised controlled trial. The Lancet. Vol 354:278-80

Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa : svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). (2003). Stockholm: Socialstyr.

Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005. Beslutsstöd för prioriteringar. (2006). Stockholm: Socialstyrelsen

Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. (2006). Stockholm: Socialstyrelsen

Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009, preliminär version. (2009). Stockholm: Socialstyrelsen.

Kriterier och anvisningar för qvalitet, utveckling, ledarskap : ett instrument för verksamhetsutveckling. 2003/2004. (2003). Stockholm: Landstingsförb.

Landstinget i Östergötland (2008). Behandling av den affekterade handen vid stroke. [elektronisk]. Tillgänglig: http://www.lio.se/templates/LioDoc.aspx?id=33918 (2009-03-18).   

Ansvarig

Anna Fagerberg

Alexandra Andersson

Uppdaterad: 2013-06-17
Anna Haraldsson, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik