Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

 Whiplashrelaterade tillstånd

Innehåll på sidan

Inledning

Arbetsterapiprogrammet riktar sig till arbetsterapeuter inom landstinget i Jönköpings län och medverkar till att öka kvaliteten i arbetet för patienter med whiplashrelaterade tillstånd.

Syfte

Arbetsterapiprogrammets syfte är att tydliggöra och informera om utredning och behandlingsstrategier, påvisa samband mellan teori och praktik, samt att skapa kvalitet och kontinuitet i den arbetsterapeutiska interventionen.

Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp

Det saknas enhetliga nationella riktlinjer för arbetsterapeutisk rehabilitering av whiplashrelaterade tillstånd (RTP 2001).

Beskrivning av målgrupp och vårdkedja

Arbetsterapiprogrammets målgrupp är patienter med whiplashrelaterade tillstånd som remitteras eller tar kontakt med en arbetsterapeut. Det svenska orden för whiplash är pisksnärt. Whiplash är en olycksfallsskada som inträffar då huvudet plötsligt kastas framåt eller bakåt följt av en bakåt- eller framåtböjning av huvudet i förhållande till kroppen. Detta medför en sträckning i nacken och kan leda till skada i nackens kotor och mjukdelar (Spitzer et al. 1995, Erlers 2000).

Symtomen som kan förekomma i samband med en whiplashskada är många. De kan uppkomma direkt, efter några timmar eller under de följande två dygnen efter olyckan (Spitzer et al. 1995).
Smärta är det vanligaste symtomet vid en whiplashskada (Brattberg 1995).

Nacksmärta är ofta dov och molande. Vid hastiga rörelser förvärras skadan. Smärtan upplevs ibland som strålande ut till huvud, skuldror och armar (Gerdle & Levander 1995).
Nackstelhet eller inskränkt rörlighet är vanligt. Ibland håller patienten nacken och huvudet stilla och rör istället övriga delar av kroppen för att kunna titta åt olika håll (Gerdle & Levander 1995).

Huvudvärk är ofta lokaliserad till bakhuvud eller nedre bakhuvud (Gerdle & Levander 1995).
Synstörningar kan visa sig som dimsyn, ökad ljuskänslighet och dubbelseende (Gerdle & Levander 1995).
Yrsel förekommer hos 50% hos de skadade. Orsaken är oklar men kan bero på att de impulser som gör det möjligt att utan medveten kontroll hålla balansen, ha rätt kroppshållning och göra avvägda rörelser från nacken är bristfälliga eller felaktiga (Gerdle & Levander 1995, Bra Böcker AB 1994).
Svaghet, tyngdkänsla och trötthetskänsla förekommer som subjektiva känningar i de övre extremiteterna (Gerdle & Levander 1995).

Parestesier visar sig i form av stickningar och domningar och förekommer oftast i de två ulnara fingrarna (Gerdle & Levander 1995).

Neurologiska symtom är kognitiva problem som kan uppstå utifrån smärtan. De kan visa sig i form av minnes- och koncentrationssvårigheter, nedsatt uppmärksamhet, stresskänslighet, irritabilitet, psykisk uttröttbarhet, emotionell instabilitet och ljus- och ljudkänslighet. De är inte alltid framträdande i den akuta fasen (Gerdle & Levander 1995).
Psykologiska symtom som t ex depression, sömnstörningar, oro och ångest är vanliga (Gerdle & Levander 1995, Gerdle 1998).

Aktivitetsutförandet påverkas av ett whiplashrelaterat tillstånd genom att individen kan få en felaktig uppfattning om sig själv och sin förmåga, få svårigheter att lära in nya strategier och ta tillvara resurser som finns. När en människa drabbas av whiplash kan detta leda till en konflikt med individens värderingar. Den nya livssituationen kan även ge ett nytt sätt att se på livet där andra värden blir viktigare. Värderingar är kopplat till hur vi planerar för framtiden samt vilka val vi gör. En funktionsnedsättning kan leda till att dessa framtidsvisioner blir ogenomförbara (Kielhofner 1995). Värderingen av arbete kan på olika sätt kollidera för personer med whiplash (RTP 1997).

För en person med whiplash kan intressena vara avgörande för hur man klarar av att hålla humöret uppe och övervinna svårigheter. Många personer med whiplash tycker det är svårt att skaffa nya intressen som passar en skadad nacke (RTP 1997).

En skada kan leda till att man inte kan leva upp till sina tidigare roller eller få möjlighet att ingå i nya roller (Kielhofner et al. 1999). Förlusten av olika roller kan resultera i att individen mister sin identitet, sina mål och struktur i livet vilket kan medföra att de inte orkar arbeta, studera eller får förändrad föräldraroll (Kielhofner 1995). För en del personer kan funktionsnedsättningen innebära att man går in i en sjukroll där man ser sig själv som hjälplös och beroende av andra människor. Människor i individens omgivning kan även genom sitt förhållningssätt få denna roll att bli mer bestående, de kan vara överbeskyddande och hjälpa till mer än vad som är nödvändigt (Kielhofner 1995, RTP 1997).

Många personer med whiplashskada upplever att utförandet av aktiviteter tar längre tid än tidigare. Individen försöker utföra sina tidigare aktiviteter på bekostnad av smärta. Att inte veta sin dagsform från dag till dag upplevs för många som frustrerande, att inte kunna planera sin vardag. Genom att inte förändra sitt aktivitetsutförande tar de istället ut sig och får därefter smärta. Dessa svängningar mellan överaktivitet och inaktivitet innebär att individen har en bristande kontroll av sin smärta och sitt liv (RTP 1997, O´Hara 1996).

De neurologiska symtomen hos en person med whiplashskada kan t ex innebära minnessvårigheter, att de glömmer bort tider som ska passas och vad som ska göras. De får svårigheter att klara sitt arbete, studera och ha ork för sina barn etc. Många tycker det är jobbigt att sitta tillsammans med flera människor som pratar samtidigt då de har svårt att sortera ljud och även ha problem med koncentra-tionen. En del upplever det jobbigt att vara ute i samhället. Det är svårt att titta folk i ögonen för att de då förlorar balansen samt att många upplever yrsel. Det är då enklare att undvika dessa jobbiga situationer, vilket kan leda till isolering (RTP 1997).
Miljön, fysisk och social, kan både vara en resurs samt ställa till problem för en person med whiplashskada. Ett exempel hur den fysiska miljön kan begränsa individen är att hämta saker från översta hyllan i köket, då de ofta känner smärta med armarna ovanför axelhöjd. Ett ytterligare exempel på social begränsning är att det är viktigt för dem att bli betrodda eftersom skadan oftast inte syns utåt (RTP 1997, Lockne 1998).

Vårdkedjan börjar med att arbetsterapeuten får skriftlig eller muntlig remiss från försäkringskassan (Fk) eller personal inom öppen- och slutenvård (t ex läkare, psykolog, kurator, sjuksköterska eller arbetsterapeut). Inom öppenvården förekommer även att patienten själv tar kontakt. Arbetsterapeuten gör bedömning och planerar behandling tillsammans med patienten. Kontinuerligt samarbetar arbetsterapeuten med övrig berörd personal. I vissa fall tas kontakt med patientens arbetsgivare, Fk eller andra berörda parter i patientens kontaktnät.

Resurser

Arbetsterapeuter och arbetsterapibiträden som kommer i kontakt med patienter med whiplashproblematik. Arbetsterapeuterna samverkar i team med övriga yrkeskategorier. Ett brett sortiment av aktiviteter såsom hantverks-, arbets-, hushålls- och trädgårdsaktiviteter, ger möjlighet att hitta en behandlingsform som kan tillfredsställa och kännas meningsfull för patienten att träna i. Behandlingen utförs individuellt, individuellt i grupp eller i grupp på arbetsterapiavdelningen, i samhället, i individens hem och/eller på arbetsplatsen.

Mål för arbetsterapeutisk intervention

Ge individen förutsättning för ett självständigt utförande av, för honom/henne, viktiga aktiviteter samt en optimal aktivitetsnivå inom personlig vård, boende, arbete och fritid. Ett gemensamt mål för samtliga professioner i teamet är en för individen förbättrad livskvalitet och minskad sjukskrivning. En förutsättning för en lyckad intervention är att patienten är delaktig och aktiv i rehabiliteringsprocessen.

Arbetsterapeutisk intervention

Som struktur i kontakten med patienten används Pellands arbetsterapiprocess, vilken indelas i åtta steg (Pelland 1987). Första steget i processen börjar med Identifiering av referensramar och modeller. Här väljs mellan MoHO och Canadian Model of Occupational Performance, CMOP. Syftet med MoHO är att förmedla en djupare förståelse av aktivitetens natur i mänskligt liv och dess roll för hälsa och sjukdom. Människan ses som ett öppet system, vilket är sammansatt av viljekraft-, vänjande- och utförandesystemen, där även miljön spelar en viktig roll (Kielhofner 1995). Syftet med CMOP är istället att illustrera ett arbetsterapeutiskt perspektiv på den dynamiska relationen mellan individ, miljö och aktivitet, vilket resulterar i individens aktivitetsutförande. Att använda ett klientcentrerat perspektiv är mycket centralt i modellen, (Townsend 1997).

Som kompletterande modeller kan kognitiv terapi samt biomekanisk modell användas. Arbetsterapins förhållningssätt överrensstämmer med den kognitiva terapins såsom Perris beskriver den. Genom kognitiv terapi arbetar man med att förändra patientens sätt att tänka omkring sin egen självbild och handlingsförmåga (Perris 1996). I den biomekaniska modellen fokuserar man på komponenter såsom ledrörlighet, muskelstyrka samt fysisk uthållighet för rörelseutövande. Behandlingen består av att förebygga och vidmakthålla, återställa samt kompensera patientens rörelseförmåga (Kielhofner 1997).

Andra steget i processen är Insamling av data. Instrument som kan användas är Canadian Occupational Performance Measure, COPM (Law et al. 1998), Assessment of Pain and Occupational Performance, POP (Perneros, G., Tropp, H. 2001), Bedömning av ADL-förmågor, t ex. Katz (Hulter Åsberg 1990), Min Mening (Baron et al. 2000), Assessment of Motor and Process Skills, AMPS (Fischer 1996), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, DASH, (Atroshi, I. Et al. 2000). Strategi för att mäta livskvalitet, nytta och delaktighet kan Visuell Analog Skala, VAS-skalan användas (Infomedica, 2002, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter 2004), KASAM-formuläret (Känsla Av Sammanhang) (Antonovsky 1991). För att mäta muskelpåverkan i aktiviteter kan Elektromyografi, EMG- Biofeedback användas (ICBS, Inc. 1998-2004) och för mätning av handstyrka kan Grippit (Nordenskiöld) användas. Instrument som kan användas vid bedömning av arbetsförmåga är Checklista för Bedömning av Arbetsförmåga, Dialog Om Aktivitetsförmåga riktad mot arbete, DOA (Norrby, E., Lindahl, I. 2001), The Worker Role Interview, WRI (Velozo, C., Kielhofner, G., Fisher, G. 1998), The Work Environment Impact Scale, WEISS (Moore, R., Kielhofner, G., Lin, F-L. 1996).
Kommande två steg i Pellands (Pelland 1987) arbetsterapiprocess är Analysering av data samt Identifiering av starka och svaga sidor. Med fördel kan MoHO tillämpas genom att sortera den insamlade datan under de olika subsystemen samt miljön. Därefter kan patientens starka och svaga sidor enkelt uppmärksammas, vilka används vid målsättningen.
Checklista för bedömning av arbetsförmåga (Word, nytt fönster)

Utveckling av behandlingsmetod är nästkommande steg, som görs tillsammans med patienten utifrån insamlad och analyserad data. Målen för behandling ska vara dokumenterat och SMART; Specifikt, Mätbart, Accepterat, Realistiskt och Tidssatt (Qulturum 2002).

Därefter sker Tillämpning av behandlingsmetod, som varierar utefter vilka mål som är satta. Val av behandlingsmetod kan skilja sig pga resursfördelning av aktiviteter mellan primärvård och slutenvård.
Riktlinjer vid interventioner för att främja aktivitetsförmåga (O´Hara 1996).

  • Gör klart att målet för behandlingen är att förbättra förmåga, inte minska smärta.
  • Öka individens upplevelse av kontroll för att minska uppfattad hjälplöshet.
  • Påverka individens attityder och antaganden istället för att fokusera på symtom.
  • Utnyttja ett interdisciplinärt team.
  • Uppmuntra fysisk aktivitet.
  • Stimulera så likt som möjligt den typ av aktiviteter som individen hoppas att återvända till.
  • Eliminera hi-tech utrustning.
  • Minska användandet av smärtstillande mediciner.
  • Involvera familj och närstående.

Coping

Alla personer med smärta använder sig av copingstrategier vilket anses som försvarsmekanismer eller överlevnadsstrategier för att klara av sin situation. De kan handla om att antingen undvika eller konfrontera smärta. Strategier som arbetsterapeuten guidar patienten i handlar om att konfrontera och lära sig leva med sin smärta (överlevnadsstrategi), exempelvis att förbereda sig inför en situation som man vet kommer att utlösa smärta. Undvikande strategier är på kort sikt effektiva, men på lång sikt är konfronterandet av sin smärta mer positivt för patienten (O´Hara 1996).

Arbetsterapeutiska åtgärder ligger nära KBT (Kognitiv Beteendeterapi). KBT är en form av terapi som grundar sig på forskning och teoribildning inom inlärningspsykologi, kognitionspsykologi och socialpsykologi. Begreppet kognitiv beteendeterapi anger att tonvikten ligger på samspelet mellan individen och omgivningen. Olika tekniker för att klara av, hantera och stå emot besvären tränas in och prövas i olika vardagssituationer och kan handla om hur man förbereder sig inför en händelse som man tror kommer att utlösa smärta.
Det kan även handla om att förstärka det friska beteendet, förändra problembeteenden, utveckla copingfärdigheter för att kontrollera/förebygga smärta och pacing. Pacing är exempel på en KBT-teknik som innebär att hitta sin egen rytm i olika aktiviteter, lära sig känna igen varningssignaler (BTF 2000, O´Hara 1996, Linton 1994). Detta kan t ex göras genom att förklara att varje dag finns en viss mängd energi att förbruka. Om patienten en dag känner sig pigg och vill göra extra många saker, bör patienten medvetandegöras om att han har tagit av nästa dags energiförbrukning (Comi, V., Johansson, M. 2002)

Målet är att minska besvären med hjälp av dessa copingstrategier. Modellen har visat sig vara en framgångsrik behandlingsmetod vid långvariga smärttillstånd, och tillämpas även på personer med whiplashskador (BTF 2000). Målet med KBT är att hjälpa patienten att komma underfund med sin uppfattning om sig själv, omvärlden och om framtiden. Att lära sig känna igen kopplingen mellan tankar, känslor och beteende och ersätta dysfunktion (Perris 1996).

Medvetandegöra

Som ett komplement för att medvetandegöra patienterna kan hjälpmedel användas, exempelvis almanacka, filofax eller dagbok (O´Hara 1996). Utifrån detta kan arbetsterapeuten vägleda patienten i att se vilka aktiviteter som utlöser värken och dess intensitet eller om värken är tidsbunden. Vägledande strategier ges av arbetsterapeut och kan exempelvis handla om att råda patienten att planera in strukturerad vila och lägga in pauser i aktiviteter. Prioritera aktiviteter och undvika stressiga situationer.

Praktisk ergonomi

Genom praktisk ergonomi provar patienten tillsammans med arbetsterapeut enklare och energibesparande arbetssätt. Det kan exempelvis handla om hur patienten har bäst sittställning vid bilkörning, bäddningsteknik och olika viloställningar eller att patienten får träna på olika sitt- och ståställningar vid datorarbete. Vid praktisk ergonomi kan EMG-Biofeedback med fördel användas (Comi, V., Johansson, M. 2002).

Hjälpmedel/Anpassning

Arbetsterapeuten arbetar även för patientens fysiska miljö genom anpassning i hem- eller arbetsmiljö. I första hand betonas att de får försöka klara sig utan hjälpmedel. I de flesta fall går skadan tillbaka efter en tid och då kan hjälpmedel vara ett hinder för naturligt utförande i aktivitet, då patienten har vant sig vid att utföra aktiviteten med hjälp av hjälpmedel. Ibland behövs ordination av hjälpmedel för att patienten ska kunna fungera så självständigt som möjligt i sin vardag. Exempel på hjälpmedel inom boende kan vara olika köksredskap med förstorade handgrepp. (Comi, V., Johansson, M. 2002, Cromvall, A., Hallgren, P. 2000).
Nästa steg i arbetsterapiprocessen är Utvärdering av metodens effektivitet (Pelland 1987). Detta sker då genomgång av måluppfyllelsen görs med patienten. Tidigare valda datainsamlingsinstrument används vid utvärdering, samt även VAS som kan används till att utvärdera patienternas upplevelse av nyttan och delaktigheten i arbetsterapibehandlingen, och patienternas livskvalitet (Infomedica, 2002, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter 2004).

Det sista steget i processen är Utskrivning eller remittering (Pelland 1987), vilket sker efter avslutad behandling alternativt om arbetsterapeuten efter utredning anser att patienten inte har behov av arbetsterapi.
Under processens gång kan modifiering av interventioner kontinuerligt göras då patientens tillstånd kan förändras (Pelland 1987).

Resultat och utvärdering av arbetsterapeutisk intervention

Dokumentation i journal sker kontinuerligt under behandlingsperioden och för varje patient registrerar arbetsterapeuten genomförda åtgärder utifrån Arthur (FSA 2002). COPM och Strategi för patientupplevd livskvalitet, nytta och delaktighet utifrån VAS bör användas vid resultatutvärdering.

Utveckling/förbättring av arbetsterapeutisk intervention

Förhoppningen är att öka samarbetet med övriga arbetsterapeuter i landstingsområdet som arbetar med whiplashrelaterade tillstånd.

Utvärdering av arbetsterapiprogram

 Planeras ske årligen.

 

Litteratur

Antonovsky, A. (1991). Hälsans Mysterium. Köping: Natur & Kultur.
Atroshi I, Gummesson C, Andersson B, Dahlgren E, Johansson A: The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients.
Acta Orthop Scand 2000, 71:613-618.
Baron, K., et al. (2000). Min Mening: ett självskattningsinstrument med fokus på aktivitetsförmåga, fysisk och social miljö, värderingar och prioriteringar. Svensk version. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter.
Brattberg, G. (1995). Att möta långvarig smärta. Stockholm: Almqvist & Wiksell Medicin.
Bra Böckers stora läkarlexikon. (1994). Höganäs: Bra Böcker AB.
BTF, (2000). Uppsala: Beteendeterapeutiska föreningen. [WWW-dokument 2002-06-06]
Comi, V., Johansson, M. (2002). Arbetsterapeutiska åtgärder för personer med whiplashskada. Jönköping: Hälsohögskolan. C-uppsats.
Cromvall, A., Hallgrem, P. (2000). Sammanställning av tips som framkommit vid temadagar kring whiplashskador riktade till distriktsarbetsterapeuter. Hjälpreda för distriktsarbetsterapeuter som inte möter personer med WAD/ whiplashskador "varje dag". Solna:Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade.
Erlers, L. (2000). Ont i livet. Lidingö: Bokförlaget Klarskov & Jörgensen.
Fisher, A. G. (1996). AMPS, Bedömning av motoriska färdigheter och processfärdigheter. Fort Collins, Colorado: Three Star Press.
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, FSA. (2002). Artur journalstruktur version 2.0.
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (2004). [Elektronisk]. Tillgänglig:
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (nytt fönster) [2004-06-07]
Gerdle, B., & Levander, B. (Red.). (1995). Whiplashskador och den degenerativa nacken. Södertälje: Astra Läkemedel AB.
Gerdle, B. Med. Red. (1998). Vårdprogram för whiplashrelaterade besvär. Linköping:Smärt- och Rehabiliteringscentrum.
Hulter Åsberg, K. (1990). ADL-trappan. Lund: Studentlitteratur.
ICBS, Inc. Holisticonline : EMG-Biofeedback. (1998-2004). [Elektronisk].
Tillgänglig:

Tillgänglig: http://www.infomedica.se/handboken/default.asp?CatID=403&CategoryID=1072&ParentID
=25&From=MENU&DirLink=TRUE&Preview= [2004-06-07]´
Kielhofner, G. (1995) A Model of Human Occupation. Baltimore: Williams & Wilkins.
Kielhofner, G. (1997). Conceptual Foundations of Occupational Therapy (2nd editon). Philadelphia: F.A. Davis Company.
Kielhofner, G., Braveman, B., Fischer, G., Hammel, J., & Littleton, M. (1999). The Model of Human Occupation: understanding the worker who is injuried or disabled. Work, 12(1). 3-11.
Lockne, G. (1998). Whiplashskador kan ge livslånga problem. Apoteket, 2, 10-12.
Law, M., et al. (1998). Canadian Occupational Performance Measure. Svensk version. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter.
Linton, S.J. Smärtans psykologi. Muskuloskeletala besvär – teori och åtgärder. Örebro: Folksam, 1994.
Moore, R., Kielhofner, G., Lin, F-L. (1996). WEIS-S, version 1, The Work Environment Impact Scale. Översättning och bearbetning av Ekbladh, E., Hedlund, M., Haglund, L. Avdelningen för arbetsterapi. Institutionen för nervsystem och rörelseorgan. Linköping: Hälsouniversitetet.
Nordenskiöld, U. Metod vid handkraftsmätning, Grippit. Göteborg: Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Norrby, E., Lindahl, I. (2001) DOA - Dialog Om Aktivitetsförmåga riktad mot arbete. DOA – version 2, Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter.
O´Hara, P. (1996). Pain Management för Health Professionals. London: Chapman & Hall.
Pelland, M.J. (1987). A Conceptual Model för the Instruction and Supervision of Treatment Planning. American Journal of Occupational Therapy, 41(6): 351-359.
Perneros, G., Tropp, H. (2001). Aktivitetsanalysen Assessment of Pain and Occupational Performance (POP) Linköping: Universitietssjukhuset Linköping
Perris, C. (1996). Kognitiv terapi i teori och praktik (3:e omarb. utg.). Stockholm: Natur och Kultur.
Qulturum, Jönköping. (2002). Allas delaktighet i ständiga förbättringar.
Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade. (1997). Svarta nätter och snurriga dagar. Whiplashskadade berättar. Stockholm: RTP.
Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade, RTP (2001). RTP:s inriktningsdokument Whiplashfrågor [2004-03-18]
Riksförbundet för trafik-, olycksfall- och polioskadade (nytt fönster)
Spitzer, W.O., et al. (1995). Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash assosiated Disorders: Redefining "Whiplash" and its Management. Spine (supplement), 20, (8S) 1S-73S.
Townsend, E. (1997). Enabling Occupation. Ottawa: Canadian Association of Occupational Therapists.
Velozo, C., Kielhofner, G., Fisher, G. (1998). WRI-S version 2, The Worker Role Interview. Översättning och bearbetning av Ekbladh, E., Haglund, L. Avdelningen för arbetsterapi. Institutionen för nervsystem och rörelseorgan. Linköping: Hälsouniversitetet.

Uppdaterad: 2016-10-04
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik