Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Reumatisk sjukdom, dagvård Jönköping

Innehåll på sidan:

Inledning

Arbetsterapiprogrammet är en beskrivning av arbetsterapeutiska interventioner och förväntat resultat för patienter med en reumatisk sjukdom som behandlas genom dagvård vid ortoped- och reumatologkliniken, Länssjukhuset Ryhov.

Ortoped- och reumatologklinikens upptagningsområde är Jönköpings län med 339 500 invånare. Programmet vänder sig till patienter med fastställd reumatisk diagnos inskrivna vid ortoped-och reumatologklinik. I klinikens processgrupp för Dagvård har man utarbetat kriterier för dagvård. Den ska erbjudas till patienter med nydebuterad eller flerårig sjukdom, behov av tidig rehabiliteringsinsats, behov av information och teamstöd, behov av fysisk träning och samlad rehabiliteringsinsats

Syfte

Arbetsterapiprogrammet vänder sig till arbetsterapeuter och arbetsterapeutstuderande som kommer i kontakt med dagvård för denna patientgrupp. Syftet är att strukturera och beskriva de arbetsterapeutiska interventionerna och att ge ett underlag för fortsatt kvalitetsarbete.

Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp

Socialstyrelsen har utarbetat nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar för att säkerställa god vård för personer med allvarliga sjukdomar, där vården kostar samhället mycket pengar (Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, 2012).
I detta arbete har Socialstyrelsen tagit fram indikatorer från sex områden som tillsammans definierar begreppet God vård (Nationella indikatorer för God vård, 2009), vilket också bildar grund inom dagvården. God vård ska vara kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik, ges i rimlig tid.

Socialstyrelsen (2012) ger rekommendation om teamrehabilitering i dagvård vid tidig eller etablerad reumatoid artrit (RA) med prioritet 6. I rangordningen har använts en skala från 1 till 10 där 1 avser åtgärder som är synnerligen angelägna och som används vid svåra och livshotande sjukdomstillstånd, 10 avser det minst angelägna. Teamrehabilitering omfattar ofta information om sjukdom och läkemedel, träning av funktioner och aktiviteter i dagliga livet. Vid tidig och etablerad RA tycks teamrehabilitering i dagvård förbättra ledfunktion, livskvalité och förbättra arbetsförmågan, mer än slutenvård. Nackdel är att det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av teamrehabilitering i dagvård på självupplevd hälsa, kunskap och tilltro till den egna förmågan är otillräcklig. Åtgärdernas innehåll är oklart beskrivna och åtgärderna har olika upplägg vilket gör att det är svårt att värdera nyttan av åtgärderna. Detta medför att flera åtgärder inom rehabilitering har rangordnats lågt eftersom evidensen är låg, trots att rehabilitering utgör en viktig del inom omhändertagande. Den låga rangordningen får inte ses som ett argument för att utesluta rehabiliteringsåtgärder utan visar att åtgärderna ännu inte testats i bra studier.  

Beskrivning av målgrupp och vårdkedja

Reumatoid artrit är den dominerande sjukdomen inom svensk reumatologi och är också den största patientgruppen inom dagvården. Andra kroniska diagnoser kan vara psoriasisartrit, inflammatorisk ryggsjukdom eller Systemisk Lupus Erthyematosus (SLE) Sjögrens syndrom, sklerodermi med flera.

Delar av aktuell forskning i Sverige är knuten till projektet TIRA (Tidiga Insatser vid Reumatoid Artrit), som initierades 1995 från Linköping. Detta är ett samarbetsprojekt mellan 10 reumatologenheter i sydöstra sjukvårdsregionen där syftet är att starta behandling tidigt och skapa nätverk för kunskapsutveckkling. Thyberg (2005) visar i sin avhandling att handstyrkan minskar med 50 % hos män och kvinnor efter sjukdomsdebut. Låg handstyrka är den starkaste indikatorn för svårigheter i det dagliga livet bedömt med ADL-status HAQ och EDAQ.
Björk (2008) visar i sin avhandling att kvinnor har fler aktivitetsbegränsningar än män medan män påverkas mer av begränsad rörlighet. Både Thybergs och Björks avhandlingar visar att nedsatt HAQ och låg handstyrka följer varandra. Dålig handfunktion och hög smärta vid insjuknandet ger också höga indirekta kostnader i form av hög sjukskrivning (Hallert, Jonson & Skog, 2004). Handfunktionen påverkas tidigt i sjukdomsförloppet och därför verkar handträning vara viktigt redan vid tidig artrit (Nationelle riktlinjer, 2012).

Resurser

Reumatologmottagningen i Jönköping bedriver teambaserad verksamhet. Teamet består av läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator. Dagvård med tre veckors behandling erbjuds patienter i Jönköpings län. Patienterna omfattas av förebyggande sjukskrivning utan karensdag under träningsperioden.

Vid lång resväg erbjuds övernattningsmöjlighet på närliggande hotell. Ändamålsenliga lokaler med behandlingsrum för individull behandling, ortosutprovning/tillverkning och gruppbehandling finns på ortoped- och reumatologklinikens arbetsterapienhet.

Mål för arbetsterapeutisk intervention

  • lära sig hantera sin reumatiska sjukdom (dvs acceptera sin sjukdom och vara införstådd med vad hen själv kan göra för att lindra och förebygga besvär)
  • efter träningsperiodens tre veckor ha bibehållen eller ökad handstyrka och handfunktion
  • efter träningsperioden bibehålla eller förbättra sin ADL-förmåg inom områdena personlig vård, arbete och fritid
  • upprätthålla de individuellt uppnådda färdigheterna, vid tre månaders uppföljning

Arbetsterapeutisk intervention

Arbetsterapeutisk intervention sker i arbetsterapiprocessens fem steg (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2010): utreda, formulera mål, planera interventioner och genomföra interventioner samt utvärdera resultat.

Vid utredning sker insamling och analys av data. Mål fastställes tillsammans med patienten. Behandlingsplan för per upprättas och behandlingar genomförs. Resultat och måluppfyllelse utvärderas.

Utredning

En teamdiskussion förs med behandlande läkare angående patienternas möjlighet att tillgodogöra sig en träningsperiod inom dagvården. På reumatologmottagningen har det utarbetats en rutin för omhändertagande av patienter som skrivits in för dagvård, se flödesschema, bilaga 1.

Flödesschema (pdf, nytt fönster)

Första dagen sker en genomgång av patientens finktions- och aktivitetsförmåga och en diskusion förs med patienten om vad hen vill uppnå under sin träningsperiod:

  • Handstatus används för att bedöma patientens handfunktion. Styrkan mäts med mätinstrumentet ”Grippit”. Rörlighet mäts med vinkelmätare och måttband. Undersökning av svullnad, värmeökning, palpationsömhet och eventuella felställningar registreras på handstatus, se bilaga 2.
    Handstatus (pdf, nytt fönster)
  • Fries modifierade index, HAQ,  används för att kartlägga hur patienten bedömer sin aktivitetsförmåga i olika ADL-situationer.
    Fries modifierade index (pdf, nytt fönster)
  • Canadian Occupational Performance Measure (COPM) används för att upptäcka och mäta förändringar i hur patienten uppfattar sin förmåga att utföra en aktivitet, identifiera problem i aktivitetsutförandet och utvärdera behandlingsresultat. Patienten ska själv uppge de problem som är viktiga och som hen vill få hjälp med.
  • EDAQ-formulär med VAS 10 används för att kartlägga patientens upplevelse av sin situation när det gäller vilosmärta, rörelsesmärta, humör, trötthet, oro och så vidare. Se bilaga 3.
    EDAQ-formulär (pdf, nytt fönster)

Formulera mål

Efter genomförd utredning med bl.a. COPM formuleras mål tillsammans med patienten.

Planera interventioner

Arbetsterapeuten träffar patienten individuellt och i grupp dagligen enligt schema.Se bilaga 4. Med utgångspunkt från de aktivitetsproblem som angivits i status (handstatus, HAQ, COPM, EDAQ) genomförs olika åtgärder för att öka aktivitetsförmågan såsom kyla-och värmebehandling, rörelseträning, ortosutprovning . Ledskyddsundervisning sker i preventivt syfte och för att hitta strategier för sin förändrade livsituation.De flesta behandlingar sker i grupp.
Schema (pdf, nytt fönster)

Genomföra interventioner

  • Kyla- och värmebehandling
    Behandling med kyla används för att minska svullnad och som smärtlindring vid aktiva artriter. Värme används för att minska stelhet (Larsson & Samuelsson, 1992; Fredikus Ostervald & Rasker, 1994).
  • Rörelseträning
    Ett anpassat träningsprogram utformas för att träna rörlighet och styrka i händerna. Träning sker både individuellt och i grupp. Enligt Nationella riktlinjer (2012) är handträning mest effektiv om det sker en kombinatioin av röresle- och styrketräning och om den föregås av till exempel paraffinbad.
  • Ortoser
    Utprovning av ortoser sker för att ge smärtlindring, stabilisering och avlastning i framförallt handleder och tummar så att gripkraften kan förbättras (Nationella riktlinjer, 2012). Individuell tillverkning av ortoser sker när den färdigfabricerade ortosen inte uppfyller de krav man eftersträvar.
  • Hjälpmedel
    Eftersom många patienter med reumatisk sjukdom har nedsatt  handstyrka kan de få svårigheter att klara av sitt dagliga liv och behov av hjälpmedel kan uppstå (Thyberg, 2005; Björk, 2008). Förändrat arbetssätt, anpassning av miljön och hjälpmedel kan medföra mindre aktivitetsbegränsningar ( Nationella riktlinjer, 2012). Enklare hjälpmedel är inte längre kostnadsfria i Jönköpings län och arbetsterapeuten kan endast rekommendera hjälpmedel.
  • Information/ergonomi
    Information, oftast kombinerad med gruppdiskussion, är inriktad på aktivitetsbalans (balans mellan aktivitet och vila), ergonomi och ledbesparande arbetssätt inom hem, arbete och fritid. Informationen anpassas efter gruppdeltagarnas situation och de problem som kommit fram i ADL status (HAQ, COPM och EDAQ).
  • Aktivitet
    En praktisk aktivitet används för att träna funktionen i händer och för att prova olika ergonomiska arbetsställningar.

Utvärdera resultat

Tillsammans med patienten utvärderas resultaten av de insatta åtgärderna. Bedömningsstatus upprepas och jämförs före- och efter behandlingsperioden fyra veckors träningsperiod och de ligger till grund för utvärderingen av perioden.

- Uppföljning
Uppföljning av COPM görs vid återbesök/ telefonsamtal efter 3 månader.
Vid behandlingsperiodens slut diskuteras uppnådda resultat på teamkonferens och rapport till journal skrivs. Vidare tas kontakt med kolleger på reumatologmottagning i Nässjö och Värnamo för eventuell vidare behandling. 
  • Handstatus - eventuell förbättring av handstyrka, rörlighet och minskad svullnad noteras
  • HAQ ADL-status – sedvanlig poängräkning
  • EDAQ ADL-formulär – jämförelse mellan in- och utskrivningstillfälle
  • COPM - en förändring på 2 poäng eller mer i COPM har klinisk relevans

Resultat och utvärdering av arbetsterapeutiska interventioner

Sedan hösten 2005 genomförs regelbundet enkätundersökning vid inskrivning (början av behandlingsperiod), vid utskrivning (behandlingsperioden slut) och vid uppföljning efter sex månader. Enkäten omstruktureras kontinuerligt av klinikens processgrupp för Dagvård.

I tidigare enkätundersökning, 2005-2010, tillfrågades patienterna om gruppens betydelse. 75 % av patienterna tyckte att gruppen var viktig och angav VAS 1-2 ( VAS 1 = givande, VAS 10 = icke givande). Åsikter som framförs kontinuerligt är vikten av att få träffa andra som har liknande upplevelser som de själva för diskussioner och förståelse av sin situation och möjligheter att finna lösningar. Kommentar från patienter i enkäten: ”Bra att träffa andra i samma situation och få stöd”, ”Bra att diskutera samma sak”, ”Mycket rolig och positiv grupp. Den får mig att bli gladare”. Diskussioner/ byta erfarenheter uppmuntras dagligen i verksamheten.

Senast omarbetades enkäten 2011. 46 pt har deltagit i dagvård under perioden 2012-06-01  -  2013-06-01 och det är utdrag av deras svar på frågor som nu redovisas (några enkäter 6 månader har ej inkommit).

Huvudmål för dagvården är att patienter ska ha en optimal förmåga att hantera sin reumatiska sjukdom. Patienternas upplevelse beskrivs i VAS där 1 = inga problem och 10 = maximala problem.

”Skatta hur du klarar att leva med din sjukdom (accepterar min sjukdom och är införstådd med vad jag själv kan göra för att lindra och förebygga besvär)?”
VAS 1-3 = inga eller få problem                                  
inskrivning    31 %                                  
utskrivning   51 % förbättring               
6 månader   24 % viss återgång
                  
Det kan vara av intresse att se på dem som säger sig ha stora problem med ”att leva med sin sjukdom”.
VAS 8-10 = stora problem
inskrivning    24 %
utskrivning   14 % minskade stora problem
6 månader   18 % viss återgång

”Hur upplever du din handfunktion, inklusive smidighet?”
VAS 1-3 = inga eller få problem
inskrivning    10 %  
utskrivning    51 % stor förbättring
6 månader    13 % återgång

Det kan vara av intresse att se på dem som upplever stora problem med handfunktion
VAS 8-10 = stora eller mycket stora problem
inskrivning  18 %
utskrivning   0 % förbättring
6 månader   20 % återgång

”Hur mycket smärta har du haft den senaste veckan på grund av din ledsjukdom?” Väljer här att se på dem som upplever hög smärta.
VAS 6-10 = hög eller mycket hög smärta:
inskrivning    56 %
utskrivning   23 % förbättring
6 månader   44 % viss återgång

”Hur mycket motionerar du?”
Vid inskrivning är det 40 % som motionerar regelbundet 2-3 ggr/vecka och efter 6 månader har siffran stigit till 57 %. Patienter med en reumatisk sjukdom verkar ha en hög medvetenhet om vikten av att träna regelbundet.

”Har du uppnått dina mål med dagvården?”
73 % anger att de uppnått sina mål med träningsperioden (VAS 1-2).

”Är du nöjd med dagvården som helhet (VAS 1-2)?”
94 % är nöjda med dagvården.

Man kan inte dra för stora slutsatser på denna lilla grupp dagvårdspatienter under ett år men man ser en klar tendens till att de förbättringar man uppnår efter en dagvårdsperiod inte är bestående fullt ut efter 6 månader.

Utveckling/förbättring av arbetsterapeutiska interventioner

Nya behandlingsalternativ och nya mediciner har utvecklats och det finns anledning att tro att prognosen för patienter med reumatisk sjukdom avsevärt förbättras i framtiden. Detta kommer att innebära att arbetsterapeutiska behandlingsmetoder utvecklas och förändras. Det är viktigt att följa med i utvecklingen och fortsätta kunskapsutbytet med kolleger. Nätverk är upprättat mellan arbetsterapeuter i Jönköping, Nässjö och Värnamo för närmare samarbete. Vi fortsätter också att följa TIRA-projektets resultat med stort intresse.

Klinikens processgrupp för Dagvård, arbetar fortlöpande med kvalitetsförbättringar och processbeskrivningen är uppdaterad 2013. Att patienterna inte kan vidmakthålla sina uppnådda förbättringar fullt ut efter sex månader enligt enkätsvaren kan ha många orsaker till exempel sjukdomsskov, ändrade förhållande eller trötthet. Vi har därför påbörjat ett försök med att boka in ett uppföljande motiverande återbesök eller telefonsamtal efter 3 månader. Genom detta hoppas vi kunna motivera patienten att upprätthålla sin träning bättre och vidmakthålla strategier för att må bra. Träning är en färskvara och alla kan inte upprätthålla den själva utan mår bra att komma in på en träningsperiod en gång om året. En patientkommentar i enkäten belyser detta:” Det som plågar mig mest är bristen på företagsamhet, trötthet och nedstämdhet. Jag mår så bra månaderna efter dagvården då jag tränar regelbundet och får peppning av er. Sen kommer oföretagsamheten sakta tillbaka”.

Hakir nationell mätmanual stämmer väl överens med den nyckel som används till handstatus och inom en snar framtid planerar vi att tillämpa den fullt ut.

KVÅ koder:
Utredning Nivå 1
PG000 Utredning av neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Insamling och analys av information från standardiserade bedömningsinstrument, skattningskalor, kliniska test, intervju och/eller observation gällande rörelsesystemts funktioner inklusive funktioner i leder, skelett, reflexer och muskler.

PM000 Utredning av förmåga att förflytta sig Insamling och analys av information från standardiserade bedömningsinstrument, skattningskalor, kliniska test, intervju och/eller observation gällande att röra sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel.

PN000 Utredning av personlig vård Insamling och analys av information från standardiserade bedömningsinstrument, skattningskalor, kliniska test, intervju och/eller observation gällande egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin kropp och kroppsdelar, att klä sig, att äta och dricka och att sköta sin egen hälsa.

PT000 Utredning av omgivningsfaktorer Utredning av den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar.

Behandling nivå 2
QB008 Smärtreducerande behandling Behandling med redskap såsom avlastad träning, viloställningar, avspänning, kroppsmedvetande- och/eller kroppskännedomsträning, bassängbehandling, ortoser, ergonomiska insatser i form av anpassat arbetssätt och anpassningar i miljön. Icke farmakologisk åtgärd. 

QB011 Fysikalisk behandling Behandling med värme, kyla, ultraljud och/eller vatten i smärtreducerande eller muskelstimulerande syfte. 

QG001 Rörlighetsträning Behandling med aktiva eller passiva rörelser, kontrakturprofylax, respektive träning med olika redskap. Manuell behandling i form av ledfrigöring, manipulation. Ingår muskeltöjning, traktionsbehandling. 

QG003 Muskelfunktions- och styrketräning Behandling och träning av muskelstyrka och uthållighet med eller utan belastning, olika redskap eller aktiveringsapparater, inklusive tonusnormalisering, muskelidentifiering. 

QM013 Träning av finmotorik Träning av koordinerade handlingar som krävs för att hantera föremål, plocka upp, behandla och släppa dem t.ex. plocka upp ett mynt från ett bord.

QR002 Rådgivning vid arbete och sysselsättning Rådgivning och träning av uppgifter och handlingar som krävs för att förbereda sig för en anställning (lärlingskap), betald och obetald sysselsättning samt för att skaffa, bibehålla och sluta ett arbete.

QT005 Hjälpmedelsförskrivning Prova ut, anpassa, välja lämplig specifik produkt och teknik som används i det dagliga livet, för förflyttning och transport, kommunikation, utbildning, arbete, sysselsättning och vid aktiviteter relaterade till kultur rekreation och sport.

QT006 Träning i att använda hjälpmedel Informera, instruera, träna, följa upp produkter och teknik som används i det dagliga livet för förflyttning och transport, kommunikation, utbildning, arbete, sysselsättning och vid aktiviteter relaterade till kultur rekreation och sport.

QV002 Information om egenvård typ ledskydd

QV003 Information/undervisning om egenvårdsprogram Information och undervisning i egenvård/egenbehandling.

QT004 Utprovning och tillverkning av ortos Innefattar justering/anpassning av ortos samt administrativa rutiner i samband med utprovning/tillverkning. Innefattar inte strumpor/lindning vid kompressionsbehandling jmf periferkompressionsbehandling LD004.

QT007 Hjälpmedelsrådgivning Ge råd om lämpligt hjälpmedel samt dess användning.

QV010 Information/undervisning om ergonomi instruktioner och/eller uppföljning av arbetsteknik, arbetsställningar, avlastning.

QV011 Träningsprogram Utprovning, utförande, genomgång och uppföljning av olika typer av träningsprogram.

Utvärdering av arbetsterapiprogram

Revidering av arbetsterapiprogrammet skall göras årligen. Informations- och revideringsansvarig är Marianne Bergström,

Bilagor

1 Flödesschema
2 Handstatus inom reumatologi
3 EDAQ ADL-status 10 VAS
4 Schema

Litteratur

Björk, M. (2008). Aspects of Disability in Reumatoid Arthritis. Linköping.US Linköpings universitet.

Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA),( 2010), Arbetsterapiprocessen

Fredikus G.J. 0sterveld &J J.Rasker. Treating Arthritis with Locally Applied Heat or Cold  Seminiaris in Arhritis and Rheumatism, Vol 24, No 2 (October),1994 pp 82-90.

Hallert, E., Husberg, M., Jonson, D., &  Skog, T. (2004). Reumathoid arthritis is already expensive during the first year of disease (the Swedish TIRA projekt). Rhematologi (Oxford) 43, 1374-1382.

Larsson, C., & Samuelsson, E. (1992). Behandling av kyla för patienter med reumatoid artrit. Jönköping, Länssjukhset Ryhov, ortopediska kliniken.

Nordenskiöld, U. (1997). Evaluation of daily activities Questionare, EDAQ

Socialstyrelsen, medicinsk faktadatabas. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012

Socialstyrelsen, Nationella indikatorer för God vård 2009

Thyberg, I. (2005). Aktivitetsförmågan och utvärdering av hjälpmedels betydelse vid nydebuterad RA. TIRA. Linköping. US Linköping, Reumakliniken, CMT Linköpings universitet.

 


 

Programansvarig

Marianne Bergström, leg. arbetsterapeut

036-32 20 67

Fastställt datum

2013-12-11

Mer information

 

Uppdaterad: 2015-03-06
Monica Berg, Ortopedkliniken Höglandssjukhuset Eksjö, Kirurgisk vård