Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Arbetsterapiprogram demens

Länet

Innehållsförteckning

Inledning

Personer med demens kan i nuläget inte botas, men tidig multidisciplinär utredning och behandling är angeläget för att bibehålla funktions- och aktivitetsförmåga. Den övergripande målsättningen med vårdinsatserna är att skapa förutsättningar för ett gott liv i gemenskap med anhöriga och vänner livet ut. En demensutredning har viktiga aspekter: att utesluta alternativt fastställa diagnos, ge medicinsk behandling och underlag till god omvårdnad, samt att ge information och stödja den drabbade och dennes närstående. En fastställd diagnos underlättar vårdplanering som förr eller senare blir en nödvändighet. Det är viktigt att alla personer med misstänkta demenssymtom får möjlighet till utredning så tidigt som möjligt i sjukdomsutvecklingen (Socialstyrelsen, 2010, 2014, 2016).

Arbetsterapeuten har en viktig roll i både demensutredning och i den fortsatta omvårdnaden och behandlingen. Genom att utreda aktivitets- och funktionsförmågan hos personer med misstänkt demenssjukdom, bidrar arbetsterapeuten till att diagnos fastställs. Bedömningen ger underlag till vidare vårdplanering. Detta är till gott stöd för personer som möter patienten i vårdkedjan. I vardagliga aktiviteter handleder arbetsterapeuten omvårdspersonalen i att arbeta funktions- och aktivitetsbevarande med metoder som är anpassade till den demenssjukes individuella behov (Socialstyrelsen, 2010, 2016).

Personer med demenssjukdomar har en kronisk sjukdom som förkortar livet. Dessutom leder demenssjukdomen till nedsatt autonomi och ökat beroende. Personer med demenssjukdomar uppfyller alla de kriterier som nämns i prioritetsgrupp 1, därmed skall de prioriteras i vården enligt Socialdepartementet (2003).

Det finns ca 160 000 personer med demenssjukdom i Sverige. 25 000 drabbas av demens varje år och nästan lika många avlider i demens. Risken att drabbas av demens ökar kraftigt med stigande ålder. Detta innebär att antalet personer med demenssjukdomar har ökat kraftigt de senaste decennierna och den ökningen kommer att fortsätta enligt prognos år 2020: 175 000; år 2030: 230 000 (Svenska demenscentrum)

Demens är ett sammanfattat begrepp som innefattar en rad sjukdomar med stadigvarande nedsättning av kognitiva funktioner (Vårdprogram för Landstinget i Jönköpings län fastställt medicinsk programgrupp, primärvård 2007). Inom denna gemensamma ram finns sedan skillnader mellan olika typer av demenssjukdomar (Socialdepartementet, 2003).

Definition av kognitiv funktion enligt Nationalencyklopedin:
De tankefunktioenr med vilkas hjälp sinnesintryck och minnen hanteras.

Definition av demens enligt Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) utgiven av The American Pschiatric Association, (2013) DSM-IV är:

1. Nedsättning av flera kognitiva funktioner det vill säga

    A) Nedsatt minnesfunktion samt

    B) Minst ett av följande kognitiva störningar
       - Afasi (språkstörning)
       - Apraxi (nedsatt praktisk förmåga)
       - Agnosi (igenkänningssvårigheter)
       - Störningar av exekutiva funktioner (nedsatt förmåga att planera mm)

2. Betydande försämring av sociala eller yrkesmässiga funktioner i jämförelse med tidigare i minst 6 månader.

3. Kognitiv funktionsnedsättning ej enbart i samband med 
    konfusionstillstånd (tillfällig förvirring)

Indikationer för arbetsterapi

”Hälso- och sjukvården bör erbjuda en strukturerad utredning av funktions-och aktivitetsförmåga som en del i den basala utredningen till personer med misstänkt demenssjukdom. Enligt beprövad erfarenhet har åtgärden stor effekt och ökar möjligheten att ställa korrekt diagnos” (Socialstyrelsen 2016).

Demenssjukdom leder till problem i det dagliga livets aktiviteter. Förmågan att uppmärksamma händelser i omgivningen, att organisera och planera aktiviteter försämras liksom förmågan att orientera sig i omgivningen. Aktiviteter som att laga mat, telefonera, sköta ekonomi och medicinering blir allt svårare att klara av. Efterhand ökar behovet av stöd utifrån, till exempel hjälp från hemtjänst eller anhörig (Blomqvist, Månsson, Öhman, 2004). Det är viktigt att individen få vara fortsatt aktiv för att bibehålla förmågor (Nygård, 2003). Samverkan mellan primärvård, kommun och specialiserad vård i hela vårdkedjan i regionen är viktigt för att i god tid kunna planera insatser (Socialstyrelsen, 2014).

När det gäller demensutredning är arbetsterapeutens roll att göra en kognitiv utredning kopplad till aktivitetsförmåga.

Arbetsterapeutisk utredning 

Teoretisk modell

Modeller som används är Townsends arbetsterapiprocess i sju steg (Townsend et al 1997), samt praxis modell Occupational Theory Intervention Process Model (OTIPM)  med sina 10 dimensioner (Fisher 2009). Den arbetsterapeutiska kognitiva utredningen utgår från Alexander Lurias lokalisationsteori. Luria beskriver tre distinkta block i varje hemisfär i hjärnan (Block I, Block II och Block III). Blocken kan även benämnas Djupa, Bakre och Främre strukturer. Lurias teori är tilltalande ur aktivitetsperspektiv eftersom den förklarar patientens problem. Med stöd av blockprincipen kan strukturerade intervjuer, observationer och bedömningar genomföras (Häger, Hamlin, 2006).

Djupa kognitiva funktioner omfattar djupa delar av hjärnstammen, formatio reticularis (RAS), hypothalamus, thalamus, delar av limbiska systemet, basala ganglier, hippocampus och amygdala. Systemet reglerar tonus, vakenhet och jämvikt. Det sänder och mottar impulser från hela hjärnbarken. Dessa inre delar av hjärnan styr de mest primitiva verksamheterna som övervakning och koordination och vissa grundläggande känslor såsom hunger, törst och sexuell lust.
Bakre kognitiva funktioner omfattar parietallob, temporallob och occipitallob. Dessa områden mottar, bearbetar, analyserar, kodar och lagar informationen från yttervärlden. Det är ett afferent block med en hierarkisk struktur.
Främre kognitiva funktioner omfattar frontalloben som programmerar, reglerar och kontrollerar all viljemässig mänsklig aktivitet och beteendet.

Enligt Luria krävs kvalitativ och flexibel analys av de processer eller operationer som ingår i olika typer av gnosis och praxis (dvs. högre kognitiva processer). Man måste söka och komma underfund med vilka specifika led i systemet som är nedsatta för att kunna analysera strukturen av den hjärnskadebetingade intellektuella störningen. Detta är viktigt för att kunna förstå hur patientens arbetsförmåga och dagliga liv påverkas (Häger, Hamlin, 2006).

Demensutredning

Demensutredningen är personcentrerad, d v s personen som lever med demenssjukdom sätts i fokus, inte diagnosen (Socialstyrelsen, 2016). För att ta del av personens livsmönster och värderingar inleds demensutredningen med en intervju, vilket också bidrar till att skapa ett bra möte. Intervjun bör innehålla en patientberättelse samt frågor rörande; uppväxt, familj, utbildning, arbete och fritid. Strukturerad intervju används vid intervju av anhörig och denna kan utföras av arbetsterapeut alt. sjuksköterska. Enligt Socialstyrelsen (2016) har ett multiprofessionellt teambaserat arbetssätt i utredningen högsta prioritet då det är nödvändigt för en bred beskrivning av individens problematik. Såväl medicinska besvär som sociala aspekter, funktion och aktivitetsnivå i dagliga livet är av betydelse. Hembesök görs vid behov för fördjupad aktivitets- och omgivningsutredning. Arbetsterapeuten bör visa tydlighet i varför utredningen sker.
Det behövs en regelbunden och strukturerad uppföljning av personer med demenssjukdom som syftar till att bedöma demenssjukdomen, dess konsekvenser och personens behov av medicinskt och psykosocialt stöd. Denna innehåller bland annat bedömning av personens funktions- och aktivitetsförmåga. Uppföljningen behöver genomföras minst en gång per år (Socialstyrelsen, 2016).

Basal utredning

Enligt regionens Fakta-dokument vilar ansvaret för basal demensutredning på primärvården/kommun (2014). Enligt socialstyrelsen (2016) ska följande delar ingå i den basala utredningen (prioriteringsgrad 1-3): Intervju.

  • Patientberättelse/ anhörigintervju. Prioritet 1 (Socialstyrelsen 2016).

  • Åstrands symtomenkät.

    • Kognitiva tester som ingår i dessa riktlinjer är följande:

  • MMSE-SR, Mini Mental State Examination (MMSE-SR) (Palmqvist et al, 2012, Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR, 1975), vilket är ett grovt screeningsinstrument som bedömer orientering, registrering, uppmärksamhet och beräkning, minne, språk och spatial förmåga. Prioritet 2 ( Socialstyrelsen 2016).

  • Klocktest mäter spatial förmåga överblick och exekutiv funktion. (Mendez et al. 1992)

  • Rudas – S The Rowland Universal dementia Assessment Scale ett mångkulturellt kognitivt bedömningsinstrument (Storey, Rowland, Basic, Conforti & Dickson 2004). Bör erbjudas till personer med annan kulturell bakgrund och annat modersmål med misstänkt demenssjukdom Prioritet 2. (Socialstyrelsen 2016)

  • Aktivitets- och funktionsbedömning:

  • Observationer av aktiviteter såsom att tillaga en enkel måltid, hantera vardagsteknik eller hur patienten klarar klädsel och hygien Prioritet 2.

  • ADL-instrument: SUNNAAS ADL-INDEX (2001), ADL-TAXONOMI (2016), AMPS (2003), Kognition I dagliga livet CID (2015)

Utvidgad utredning

Den utvidgade utredningen genomförs på specialistmottagning (Faktadokument, 2014). Här ingår neuropsykologiska tester som täcker flera kognitiva domäner.

Utredningsinstrument som kan användas är följande:

  • Montreal Cognitive Assessment (MoCA), (Julayanont,P, Phillips,N et al. (2012)

  • A Quick test (AQT) (Wiig, Nielsen, Minthon, Warkentin 2004), ett screeninginstrument som avser att upptäcka tidiga störningar i hjärnans förmåga att snabbt kunna bearbeta enkel visuell information.
  • 7 minute screen (7 minuters test) (Solomon, Pendlebury), som mäter  orienteringsförmåga, minne, spatial förmåga och verbalt flöde. (Meulen,E.F.J et al.2004).
  • Kognitivt screeningbatteri (KSB), mäter minne, snabbhet/uppmärksamhet, benämning, spatial förmåga, språkförståelse och exekutiv funktion. (Nordlund, A & Wallin, A (2006)
  • Trail Making B (TMB), mäter visuell avsökning, koncentration, simultankapacitet och flexibilitet (Reitan 1958).
  • The Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT), (Wilson, Cockbum, Baddeley, 2009), som mäter färdigheter som är nödvändiga för att fungera adekvat i vardagen gällande minnesfunktion..
  • Djupa bakre främre kognitiva funktioner ”DBF” (Häger, Hamlin, 2006), som identifierar och beskriver kognitiva dysfunktioner.
  • Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (Fisher, 2006), identifierar färdigheter och processfärdigheter i aktivitet.

Enligt Transportstyrelsens föreskrifter är ställningstagande till fortsatt bilkörning alltid aktuellt. Gällande arbetsterapeutisk utredning hänvisas till arbetsterapiprogram – bedömning av körförmåga för bedömning av lämplighet att köra bil efter sjukdom eller skada i hjärnan.

Antalet utredningstillfälle kan vara upp till tre, beroende på patientens ork, och omfatta 45 min -1,5 timma. En fördel är att träffa patienten vid minst två tillfällen, eftersom dagsformen kan variera beroende på sjukdomen.

Viktigt i alla bedömningssituationer är att ovidkommande stimuli begränsas, att tid finns avsatt för att undvika stress samt att man tänker på det icke verbala språket (kroppspråket). Viktigt är också att följa instruktionsmanualen, vara konkret och tydlig i kommunikationen, ha tålamod och visa intresse (Armaniun, Björlin et al, 2004). Att korrigera patienten för mycket är inte lämpligt, bättre är att ge uppmuntran och en sammanfattning av resultatet efter bedömningen.

Närstående har en väsentlig roll i utredningen. Arbetsterapeuten stödjer och handleder. Det finns personer som av integritetsskäl inte vill att information lämnas till närstående, vilket bör respekteras. Resultatet är grundläggande för informationsflödet i teamet och vårdkedjan.

Vårdplaneringen sker enligt gällande samverkansavtal.

Arbetsterapeutisk intervention

Arbetsterapeuten har en viktig roll också i det fortsatta arbetet runt patienten även efter att diagnos fastställts. Kartläggningen som framkommit om individens aktivitets- och funktionsnivå ligger till grund för fortsatt arbetsterapeutisk intervention samt vårdplanering.

I arbetet kring den demente använder arbetsterapeuten dagliga aktiviteter som verktyg. Vardagen och dess sysslor blir ett sätt att hålla funktioner och förmågor vid liv (Nygård, 2003). Detta kan göras genom att lära ut aktivitetsbevarande strategier;

  • att försöka förstärka sinnesintryck via syn, hörsel, känsel och miljöanpassning som kompensation. Se ” Vanor och rutiner kan hjälpa och stjälpa” (Nygård, 2003).
  • att använda bilder, färger, dagbok, timer till spis eller anpassade klockor.

  • att begränsa yttre stimuli

  • att rikta uppmärksamhet på en sak i taget.

Dessa strategier verkar vara till nytta för personer med demens då de kan behålla en känsla av kontroll över vardagens bestyr. Strategierna kan inte ersätta stödet från en annan person, men är utgångspunkter när identifiering av en individs resurser och behov av stöd görs (Nygård, 2003).

För personer med minnesproblematik finns hjälpmedel som kan ge kompensation i vardagen, te x tids – och/eller strukturhjälpmedel.

Patientsäkerhet

Det krävs att multiprofessionella team utvecklas inom kommunal verksamhet och på vårdcentraler där arbetsterapeut ingår, för att ge individer med minnesproblematik stöd i vardagen. Enligt nationell utvärdering 2014, poängteras behovet av samverkan mellan olika aktörer i vårdkedjan samt av regelbundet återkommande utbildning av vårdpersonal och ökat anhörigstöd. Kunskapsutveckling i området kring annan kultur behövs för att bemöta personer med annat modersmål och kultur.

Fortbildning i området kring sortiment och ordinationsprocessen och kognitiva hjälpmedel är nödvändigt.

Idag saknas särskilda insatser för unga demenspatienter och deras närstående vilket behöver utvecklas.

Fördjupad formell kompetens i demensvård och kognitiva kompetenser behövs hos arbetsterapeuter som ska utföra demensutredningar.

Fördjupad formell kompetens i demenssjukdomar och kognition är nödvändig hos arbetsterapeuter som utför demensutredningar. Alla patienter med misstänkt demenssjukdom ska få en basal utredning, samt vid behov utvidgad utredning. Dessutom skall årlig uppföljning erbjudas.  Närstående ”Anhörigutbildning” bör erbjudas. Det är viktigt med ett gott omhändertegande av den demenssjuke och dennes anhöriga genom hela vårdkedjan.

Mål och mätetal

Kvalitetindikatorer enligt socialstyrelsens riktlinjer är att personer med misstänkt demenssjukdom ska genomgå en basal utredning och få en årlig uppföljning.
Kvalitetsregistrering sker i Swedem, och i BPSD registret

Kodning

  • PA000 – Psykiska funktioner
  • PG000 – Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner.
  • PK000 – Utredning av genomförande av allmänna uppgifter och krav
  • PN000 – Personlig vård
  • PP000 – Hemliv
  • PR000 – Arbets-, studie- och ekonomiskt liv  
  • PT000 – Omgivningsfaktorer

Utvärdering

Revidering 2019 i samverkan med arbetsterapeuter i hela vårdkedjan.
Revideringsansvarig Ingeborg Fogelberg Zagar

Referenslista

Armanium, Björlin. (2004). Om demens. Stockholm; Liber AB.

Bathen, T., & Vardeberg, K. (2001). Test – retest reliability of Sunnaas ADL Index. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 8, 140 –147.

Blomquist, U-B, Månsson, I. (2004). Förskrivning av kognitiva hjälpmedel till personer med demens. Karolinska Institutet, Institutionen Neurotec, sektionen för arbetsterapi.

Davidsson, H et al. (2007). Vårdprogram för personer med demenssjukdom. Fastställt i Landstinget i Jönköpings län.

Fisher, A. (2003). AMPS- Bedömning av motoriska färdigheter och processfärdigheter. Three Star Press.

Fisher, A. G. (2009). Occupational therapy intervention process model: A model for planning and implementing top-down, client-centered, and occupation-based interventions. Fort Collins: Three Star Press Inc.

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinican. Journal of Psychological Research. 1975;12: 189-98.

Hulter-Åsberg, K. (1990). ADL-trappan. Studentlitteratur AB Sverige.

Häger, I-B, Hamlin, A-M. (2006). Arbetsterapeutisk bedömning av Djupa, bakre, främre kognitiva funktioner. Jönköpings läns landsting, Värnamo sjukhus, Samrehab.

Johansson, M, (2015) Cognitive impairement and its concequences in everyday life Linköpings University

Julayanont,P, Phillips,N et al. (2012). The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Concept and clinical Review. February 18,

Landstinget i Värmland, Åstrand,R. Neurokognitiv symtomenkät. http://www.symtomenkaten.se/SummaryList [2017-05-09]

Marcusson, J. Belennow, K. Skoog, I. Wallin, A. (1995). Demens sjukdomar. Almqvist, Wiksell Liber utbildning. Stockholm.

Mendez et al. Development of scoring criteria for the Clock Drawing Task in Alzheimer's disease. J AM Geriatric Soc 1992; 40:1095-1099.

Meulen,E.F.J et al. The seven minute screen: a neurocognitive screening test highly sensitive to variour types of dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75.
http://jnnp.bmj.com/content/75/5/700.long [2017-05-09] 

Nordlund, A  et.al. (2011). The cognitive Asssessment Battery (CAB): a rapid test of cognitive domains. International Psychogeriatrics (2011). 23:7.

Nygård, L. (2003). Vanor och rutiner kan hjälpa- och stjälpa. Tidskriften äldre i centrum nr 4, 20-21.

Reitan, R.M. (1958). Trail Making Test: Manual for administration and scoring. Indianappolis: Indiana University Medical Center.

Socialdepartementet. (2003). På väg mot en god demensvård.

Socialstyrelsen. (2016). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010. Stöd för styrning och ledning. Remissversion
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20399/2016-11-7.pdf [2017-05-09]

Sveriges Arbetsterapeuter. Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter. (2016). http://www.arbetsterapeuterna.se/Min-profession/Kompetensutveckling/Forbundets-forlag/Kompetensbeskrivningar-for-arbetsterapeuter/ [2017-05-09]

Storey, Rowland, et al.(2004). International Psykogeriatrics, 16 (19, 13-31. The Rowland Universal Demtia Asssessment Scale – svensk version. Ett mångkulturellt kognitivt bedömningsinstrument 

Svenskt Demenscentrum. Fakta om demens. http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Vad-ar-demens/ [2017-05-09]

The American Pschiatric Association, APA. (1994). Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders.

Townsend, E et al. (1997). Enabling Occupation. An Occupational Therapy Perspective. Canadian Association of of Occupational Therapists.

Törnqvist, , K, Sonn,U. (2016). ADL-Taxanomin en bedömning av aktivitetsförmåga. Nacka: Svergies Arbetsterapeuter

Wiig, E, Nielsen N-P, Minthon L, Warkentin S. (2004). A Quick test. Psykologiförlaget AB.

Wilson, B, Cockbum, J.  Baddeley, A. (2009). The River Mead Behavioural Test. Psykologiförlaget AB.

Programansvarig

Ingeborg Fogelberg Zagar

Deltagare
 

Fastställt datum

2017-03-30

Mer information

Checklista demens
http://www.aldrecentrum.se/Global/PDFer/2012/Checklista_s%C3%A4bo_ver1.pdf

Uppdaterad: 2017-06-28
Astrid Nordvall Persson, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik