Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Hand-, finger- och metacarpalbensfraktur

Arbetsterapeutiska riktlinjer för vårdgivare.

Innehåll på sidan

Inledning

Vad som orsakar en finger- eller metacarpalbensfraktur kan variera, men ofta är det yngre personer som fastnat, klämt eller skadat handen i samband med idrott. Graden av mjukdelsskada kan ses som avgörande för skadans svårighetsgrad (Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992). Behandling av fraktur kan ej ses isolerat som benläkning, på grund av det nära anatomiska förhållandet mellan ben och glidytor. Behandlingen måste eftersträva en balans mellan stabilitet i frakturen och tidigt påbörjad rörelseträning (Hardy 2004). Ärrvävnad involverar samtliga strukturer kring en skada vilket kan leda till samman-växningar/adherenser mellan ben och närliggande senor, ledkapsel och ligament. Risken för detta är stor när senorna förblir inaktiva under frakturläkning (Freeland, Hardy & Singletary 2003). Kvarstående stelhet efter en fraktur beror oftare på sammanväxningar i mjukdelar än på felställningar i skelettet (Lindgren & Svensson 2002). Frakturens stabilitet är avgörande för hur tidigt träning kan påbörjas (Runnquist et al. 1992). Händernas gripkraft och precision har stor betydelse i vardagens aktiviteter. En fraktur kan därför leda till stora problem både i yrkesliv och fritid. Många enkla och självklara sysslor, som till exempel att vrida ur en disktrasa, knäppa en knapp eller äta med bestick, kan bli svåra att utföra efter en fraktur (Lundborg 1999).

Fingerfraktur

En vanlig komplikation efter fraktur på fingrets grundfalang är extensionsdefekt i PIP-leden. Efter en operation av fraktur på grundfalangen finns stor risk för svullnad som leder till att PIP-leden ställs i flexion som snabbt kan bli bestående (Hardy 2004). Fraktur på mellanfalangen är den mest ovanliga frakturen i handen. Skadan uppstår oftast i samband med idrott eller maskinolyckor. Icke ledengagerade frakturer är ovanliga då benet är kort och brett, vilket gör benet starkare jämfört med proximala falangen och metakarpalbenet (Cannon 2003; Hardy 2004). Efter fraktur på mellanfalangsnivå är det vanligt med adherenser av både böj- och sträcksenor som ligger nära benet. Fraktur på ytterfalangen är den vanligaste frakturen i handen och är lättare att rehabilitera jämfört med andra frakturer, vilket beror på mindre komplexitet mellan mjuk vävnad och skelett (Cannon 2003).

Metacarpalbensfraktur

Metacarpalbensfrakturer representerar cirka 35% av alla handfrakturer och delas in i bas, diafysär, subcapitulär och capitulär fraktur. Tack vare rikt blodgenomflöde har dessa frakturer god läkningsförmåga (Hardy 2004; Mc Nemar, Wright Howell & Chang 2003).
Basfrakturen på dig 2-4, är ovanlig och uppstår oftast i samband med ett kraftfullt våld. Omvänd Bennets fraktur, frakturluxation på dig 5, är däremot mer vanlig (Boscheinen & Conolly 2001, Hardy 2004; Mc Nemar et al. 2003). Gemensamt för samtliga basfrakturer är att de blir instabila på grund av flera muskelinfästningar här (Boscheinen & Conolly 2001; Lundborg 1999; Hardy 2004; Mc Nemar et al. 2003).

Subcapitulär fraktur är den vanligast Metacarpalbensfrakturer eftersom det är den svagaste punkten på benet. Frakturen uppstår oftast i ring- och/eller lillfinger, den senare är också känd som boxarfraktur. Efter denna fraktur är det vanligt att knogen blir mindre synlig men oftast ger det inget funktionellt problem (Hardy 2004; Mc Nemar et al. 2003). capitulär frakturer är ovanliga och uppstår nästan alltid i samband med öppna skador (Boscheinen & Conolly 2001; Hardy 2004; Mc Nemar et al. 2003).

Indikationer för arbetsterapeutisk intervention

På Ortopedkliniken finns flödesschema och rutiner som säkerställer att arbetsterapeuten träffar patienter med finger- och metacarpalbensfraktur, vid rätt tidpunkt. Initialt skiljer sig omhändertagandet åt beroende på frakturens grad. När frakturen bedöms vara stabil, skriver läkare remiss vid akutbesöket och patienten kommer till arbetsterapienheten först i samband med avgipsning och mobilisering. Vid en instabil eller opererad fraktur kommer patient till arbetsterapeut i samband med röntgenundersökning, så kallad frakturmottagning, cirka 7-10 dagar efter skada. Remiss skrivs av läkare vid akutbesöket och tid bokas av sjuksköterska på ortopedmottagningen (Bergling 2007).

Arbetsterapeutisk intervention

Rutiner

Frakturmottagning

Vid besök på frakturmottagning görs bedömning av svullnad, rörlighet i fria leder, smärta, känsel och patientens förmåga att använda handen. Arbetsterapeut kontrollerar att gipset sitter korrekt. Patienten får skriftlig och muntlig information om träning samt övrig regim under immobiliseringstiden. I samband med detta besök görs en röntgenkontroll och bilderna granskas därefter av ortopedläkare. Arbetsterapeuten är med vid röntgenbedömningen och meddelar därefter patienten om fortsatt behandling (Samuelsson 2008).

Vid stora besvär med svullnad eller rörelseinskränkning i fria leder kan flera besök under immobiliseringstiden vara nödvändiga.

Avgipsning

Tiden för avgipsning och mobilisering tydliggörs i behandlingsschema för finger- och metacarpalbensfraktur. I de flesta fall sker avgipsning hos arbetsterapeut men det kan även ske på ortopedmottagningen hos gipstekniker, sjuksköterska eller läkare i samband med suturtagning eller stiftborttagning. Efter avgipsning gör arbetsterapeut bedömning av patientens handfunktion och behandling påbörjas efter behov.
Flöde för metacarpal- och fingerfraktur (pdf, nytt fönster)

Uppföljning

I de flesta fall bokas besök alternativt telefontid för uppföljning/utvärdering av behandling samt för fortsatta insatser.

Åtgärder

Se behandlingsschema för finger- och metacarpalbensfraktur.
Flöde för metacarpal- och fingerfraktur (pdf, nytt fönster)

Immobilisering

Ibland är det tillräckligt med gips eller ortos för endast en led eller ett finger men generellt gäller principen att immobilisera i rehabställning med MCP-leder flekterade i cirka 70° och PIP- och DIP-leder i extension (Runnquist et al. 1992). Vid immobilisering i rehabställning bibehålls längden på collateralligamenten och mjukdelarnas spänning komprimerar och skyddar den läkande frakturen. Immobiliseringställningen motverkar även ledstelhet (Freeland et al 2003; Hardy 2004). Ibland kan IP-lederna lämnas fria under immobilisering, se behandlingsschema för respektive skada. Vid stabila fingerfrakturer är tvåfingerkoppling cirka 3 veckor, mot intilliggande finger, ofta tillräckligt som immobilisering (Cannon 2003; Freeland et al. 2003; Hardy 2004).

Träning/mobilisering

Målet för all behandling är att ge frakturstabilitet, så tidig mobilisering kan påbörjas säkert. Vid stabila frakturer kan rörelseträning ofta påbörjas omedelbart medan dislocerade eller instabila frakturer mobiliseras efter cirka 3 veckor (Freeland et al 2003; Hardy 2004). Vid frakturer proximalt på handen kan tidig mobilisering av PIP- och DIP-leder vara möjlig (Hardy 2004). Frakturer som har stabiliserats vid operation med platta kräver tidig rörelseträning för att hindra adherenser (Freeland et al 2003; Hardy 2004).

Träningen handlar initialt om senglidningsövningar (Bilaga 2) för att få senor att glida friktionsfritt mot varandra samt att återfå ledrörlighet och motverka adherenser över frakturen (Hardy 2004). För att underlätta senglidning bör ett samspel ske mellan fingrar och handled. Vid fingerflexion hålls handleden lätt dorsalflekterad och vid fingersträckning lätt volarflekterad handled (Freeland et al 2003; Hardy 2004).

En begränsad MCP-ledsflexion kan uppstå på grund av kontrakturer i MCP-leder eller adherenser i EDC (Extensor Digitorum Communis). Flexionsträning av MCP-lederna kan underlättas om IP-lederna fixeras i extension med hjälp av en ortos. I ett senare skede kan även en ortos användas som tänjer MCP-lederna i flexion (Hardy 2004).

Tvåfingerkoppling kan vara till hjälp vid mobilisering för att underlätta ett naturligt rörelsemönster och för att få med ett stelt finger i vardagliga grepp (Freeland et al 2003; Hardy 2004).

Vid opererade frakturer, där rörelseträning påbörjas tidigt, finns risk att svullnad vill föra PIP-leden i en flexionsställning som kan bli bestående. Fingret ska då förses med en ortos som fixerar PIP-led i extension. Ortosen ska regelbundet tas av för träning (Hardy 2004).
Har patienten svårt att fullt sträcka PIP-leden efter tre veckors immobilisering, kan en dynamisk extensionsortos användas (fingerfjäder alternativt tillverkad med gummiband). Vid svårighet att få ut full flexion i PIP-led kan en ortos tillverkas som hindrar flexion i MCP-lederna. Detta medför att all kraft överförs till flexion på PIP-lederna. En dynamisk flexionsortos kan också vara till hjälp vid långvarig stelhet (Boscheinen & Conolly 2001; Freeland et al 2003; Hardy 2004).

Belastning

Generellt påbörjas aktiva och obelastade rörelser efter cirka 3 veckor. Träning av styrkan i handen påbörjas därefter försiktigt och ökas successivt under totalt sex veckor post trauma, med hänsyn till frakturläkning. (Cannon 2003; Freeland et al; Hardy 2004). Passiv träning och dynamiska ortoser är tillåtet först 6-8 veckor efter skada (Hardy 2004).

Patientsäkerhet

Avvikelser i klinikens flöde och rutiner kan innebära en risk för patienten. Bestående stelhet kan bli följden av för sent påbörjad mobilisering.

Mätetal och mål

Samtliga patienter ska behandlas enligt gällande riktlinjer och klinikens rutiner. Detta ökar möjligheten till att återfå en tillfredsställande handfunktion och möjliggöra återgång i dagliga aktiviteter.

Formulering av patientspecifika mål och mätning av dessa kan genomföras under en begränsad tidsperiod.

Referenser

  1. Bergeling- Thorell, M. Flödesschema Hand. (Elektronisk) Jönköping:Landstinget i Jönköpings län, Ortoped- och reumatologkliniken. Tillgänglig: <http://www.intra.rjl.se/ortoped- och reumatologkliniken/Patient/kliniska processer/ Hand/ Flödesschema Hand>. (2008-09-25).
  2. Boscheinen-Morrin, J., Conolly, W.B. (2004). The Hand Fundamentals of Therapy. 3rd ed. London: Butterworhts.
  3. Cannon, N.M. Rehabilitation approaches for distal and middle phalanx fractures of the hand. J Hand Ther. 2003 Apr-Jun;16(2):105-16.
  4. Hardy, Maureen. A. Principles of metacarpal and phalangeal fracture management: a review of rehabilitation concepts. J Orthop Sports Phys Ther. 2004Dec;34(12):781-99.
  5. Freeland, AE., Hardy, MA., Singletary, S. Rehabilitation for proximal phalangeal fractures. J Hand Ther. 2003 Apr-Jun; 16(2):129-42. Lindgren, U., Svensson, O. (2002) Ortopedi. Falköping: Medicin Liber, Almqvist & Wiksell.
  6. Lundborg, G. (1999). Handkirurgi - skador, sjukdomar, diagnostik och behandling. 2:a rev. uppl. Lund: Studentlitteratur.
  7. Mc Nemar, T.B., Wright Howell, J., Chang, E. Management of metacarpal Fractures. J Hand Ther. 2003 Apr-Jun;16:143 151.
  8. Runnqvist, Kerstin, Cederlund, Ragnhild & Sollerman, Christer (1992). Handens rehabilitering: skador och sjukdomar. Vol 2. Lund: Studentlitteratur.
  9. Samuelsson, E. Rutiner för veckokontroll med röntgen för patienter med hand- och handledsfraktur. (Elektronisk) Jönköping: Landstinget i Jönköpings län, Ortoped- och reumatologkliniken. Tillgänglig: http://www.intra.rjl.se/ortoped- och reumatologkliniken/Behandlingsrutiner och PM/ Rutiner för veckokontroll med röntgen för patienter med hand- och handledsfraktur. (2008-09-25).

Muntlig källa

Engquist, Markus. Överläkare Ortoped- och reumatologkliniken Länssjukhuset Ryhov. Samtal 20 juni 2007

Bilaga

  1. Behandlingsschema för finger- och metacarpalbensfraktur
  2. Träningsprogram för fingrar.
Uppdaterad: 2015-06-11
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik