Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkan

Samverkansrutiner för vården i Jönköpings län

Lokala anpassningar rutiner och PM Höglandssjukhuset Eksjö, samverkansrutiner för vårdgivare

Informationsöverföringen följer patienten genom hela vårdkedjan och dokumenteras på ”Blankett för informationsöverföringmellan Höglandssjukhusets enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård och socialtjänst och primärvård/kommunal hälso- och sjukvård”. Blanketten fungerar som en checklista och utgör underlag för det kommunala betalningsansvaret.

Samtliga uppgifter måste ifyllas för de aktuella patienterna, i takt med att de aktualiseras.

Innehåll på sidan

  1. Patientens medgivande om informationsutbyte har inhämtats - Sekretess
  2. Intagningsmeddelande
  3. Anmälan till samordnad vårdplanering
  4. Samordnad vårdplanering inledd med
  5. Patienten bedöms utskrivningsklar
  6. Utskrivningsmeddelande
  7. Rutiner för medicinsk epikris
  8. Faxrutiner

Checklista

1. Patientens medgivande om informationsutbyte har inhämtats - Sekretess

Grundläggande för vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten. Om denne inte själv kan lämna medgivande till informationsöverföringen kan kontakt tas med närstående. Om det saknas möjlighet att utröna patientens inställning till att de kontakter tas och den information utlämnas som bedöms nödvändig för att den enskilde skall kunna erhålla en god vård och omsorg görs en bedömning om patienten eller dennes närstående inte lider men av att uppgifter lämnas ut, 7 kap 1 § Sekretesslagen.

Enligt lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård 15§ skall, utan hinder av sekretess, d v s utan att patientens tillstånd behöver inhämtas, ett  landsting lämna uppgift till en kommun om namn och folkbokföringsadress beträffande patienter för vilka kommunen har/eller kommer att få betalningsansvar. Uppgift om personnummer och hälsotillstånd beträffande patienter för vilka kommunen har betalningsansvar får dock inte lämnas utan patientens medgivande.

2. Intagningsmeddelande

– Meddelande till socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård och primärvård om intagning av patient

Intagningsmeddelande faxas till socialtjänsten och/eller primärvården för att informera om att en patient med ett känt hjälpbehov har blivit intagen på sjukhuset. Ett intagningsmeddelande innebär inte att den samordnade vårdplaneringen inletts.

Kontaktblad – Informationsöverföring vid intagning på sjukhus.
För att skapa bästa möjliga förutsättningar för en säker vård och kontinuitet ska socialtjänsten och primärvården, i de fall patienten är känd, förse den slutna vården med information om aktuella vård– och omsorgsinsatser. Blanketten ”Kontaktblad för patienter från kommunal hälso- och sjukvård samt primärvård” skall sändas med patienten till sjukhuset. För patient som saknar kontaktblad vid inläggningen anges detta på "Blanketten för informationsöverföring mellan Höglandssjukhusets enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård och socialtjänst och primärvård/kommunal hälso- och sjukvård”,  vid punkt 2. Kontaktblad faxas därvid till sjukhuset snarast, dock senast inom ett dygn efter inläggningen.
Kontaktblad för patienter från kommunal hälso- och sjukvård samt primärvård (pdf, nytt fönster)

3. Anmälan till samordnad vårdplanering

Så snart underlag föreligger och bedömning gjorts att patienten efter utskrivningen är i behov av sociala insatser och sjukvårdsinsatser ska, om patienten samtycker till det eller det kan antas att patienten inte har något att invända mot det, anmälan faxas till socialtjänsten och primärvården. Detta gäller även patient som innan intagningen hade insatser. Det är läkarens ansvar att ta ställning till om och när vårdplanering kan inledas. Läkaren kan uppdra åt någon vid enheten att svara för de nödvändiga kontakterna.

4. Samordnad vårdplanering inledd med

Socialtjänsten och/eller primärvården skall snarast, dock senast följande arbetsdag (måndag – fredag) ta kontakt med slutenvården. När denna kontakt tas anses samordnad vårdplanering inledd.

Informationen från slutenvården kan beskriva patientens psykiska och fysiska funktionsförmåga, aktuella åtgärder samt en preliminär bedömning av vårdtiden och av fortsatta insatser från hälso- och sjukvården samt behov av kontakt med socialtjänsten.

Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompetens delta i den samordnade vårdplaneringen. Detta gäller även rehabiliterande insatser och hjälpmedel. Planeringen kan göras per telefon. Om ett personligt möte mellan berörda parter behöver äga rum förutsätts patienten och/eller dennes närstående erbjudas att delta. Vårdplanering på sjukhuset är särskilt viktigt då patienten ej sedan tidigare är känd av socialtjänsten och/eller primärvården samt då stora vård- och omvårdnadsinsatser ska planeras.

5. Patienten bedöms utskrivningsklar

Läkare avgör med utgångspunkt från patientens tillstånd när patienten är utskrivningsklar d.v.s när en patient inte längre behöver den medicinska vård som ges vid enheten eller vid annan enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Meddelandet skickas via telefax till kommunen före kl 13.00 för att patienten ska kunna skrivas ut samma dag. Kommunalt betalningsansvar gäller fr o m dagen efter att denna anmälan gjorts dock tidigast fem vardagar efter att vårdplanering inletts.

Innan läkaren beslutar att patienten är utskrivningsklar ska denne ta ställning till om landstingets öppna hälso- och sjukvård har tillräckliga resurser för patientens behov efter utskrivning. Vid tveksamhet bör telefonkontakt med ansvarig läkare i primärvården vidtagas.

6. Utskrivningsmeddelande

Samma dag som patienten skrivs ut skall ett utskrivningsmeddelande faxas till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården. Patienten, eller ledsagare som följer med patienten från sjukhuset, skall även erhålla ett exemplar av utskrivningsmeddelandet. På meddelandet anges vilka aktuella uppgifter som patienten erhållit vid utskrivningen.

Utskrivningsmeddelandet bör vara en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som patienten erhållit.

Utskrivningsmeddelandet bör innehålla uppgifter om:

  • vilka som varit ansvariga för patientens vård och omsorg på sjukhuset (inkl rehabiliterande åtgärder)
  • resultatet av aktuell vård och behandling
  • ADL-förmåga
  • kommunikativ förmåga
  • förslag till fortsatta behandlings- och rehabiliteringsåtgärder.

Ovanstående information skickas som ett sjukhusgemensamt dokument innehållande omvårdnadsepikris och rehabiliterings-rapport.

Informationen till ansvarig sjuksköterska och den för patienten ansvarige läkaren bör även innehålla:

  • anvisningar för patientens fortsatta medicinska behandling och omvårdnad
  • eventuella komplikationer eller risker i samband med vissa behandlingsåtgärder
  • aktuella läkemedelsförskrivningar

Aktuell daterad läkemedelslista ska dessutom finnas separat och skickas med patienten. Vid nyinsatt läkemedel bör avdelningen vid behov medsända läkemedel, vilket ska anges på utskrivningsmeddelandet.

Ansvaret för patienten får anses ha övergått i och med att utskrivningsmeddelandet når mottagarna.

Mottagare av utskriftsmeddelandets epikris, rehabrapport och läkemedelslista signerar att det är mottaget och faxar det åter till berörd klinik.

Om patienten överförs till annan klinik för fortsatt vård anges detta på utskrivningsmeddelandet och faxas till kommunen och/eller primärvården. Den nya vårdavdelningen gör en ny anmälan enligt de angivna rutinerna.
Rehabiliteringsrapport (pdf, nytt fönster)

Rutiner för medicinsk epikris

Har inte den medicinska epikrisen hunnit färdigställas i samband med patientens utskrivning skall den, senast inom en vecka efter utskrivningen, översändas till patientansvarig läkare i primärvården och den ansvariga distriktssköterskan/den ansvariga sjuksköterskan inom det särskilda boendet.

Den medicinska epikrisen för palliativa patienter och andra patienter med behov av omedelbart övertagande av omvårdnads- och behandlingsansvar, ska vara färdig och skickas till patientansvarig läkare inom primärvården samma dag som patienten skrivs ut. En kopia av epikrisen skickas till ansvarig distriktssköterska/ansvarig sjuksköterska för det särskilda boendet (Cirkulär Ö 3/1999).
Cirkulär Ö 3/1999 (pdf, nytt fönster)

Faxrutiner

Faxnummer till kontaktpersoner inom socialtjänst respektive primärvård finns angivna på kontaktbladet. Om dessa saknas används huvudfaxnummer enligt kontaktinformationen. Fax måste läsas av minst 1 gång/dag (kontorstid) och det är faxmottagarens ansvar att distribuera vidare till berörd person. Vid ändring av huvudfaxnummer i listan skall detta anmälas till Jan Sverker, Höglandssjukhuset, medicinkliniken, tel 0381-354 45. I februari varje år skickas faxnummerlistan ut till berörda för kontroll/uppdatering.

Vid fax av betydelse för betalningsansvaret bör alltid Blankett för informationsöverföring, faxas till huvudfaxnumret.

Uppdaterad: 2016-09-22
Lena Ottosson, Kirurgi gemensamt, Kirurgisk vård