Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Musarm

Högskolan i Kalmar 
Humanvetenskapliga institutionen
Rehabilitering av arm och hand, 7.5-15 hp VT 2008

Författare   
Gunilla Andersson
Ingrid Dahlman
Ylva Larsson

Marie Wikman

BAKGRUND

RSI
Begreppet betyder Repetitive Strain Injury och innefattar alla de symtom som kan uppkomma i händer, armar, skuldror, nacke och rygg i samband med repetitiv ansträngning av muskler, ledband, senor och nerver. Enligt Persson (2003) har vävnaderna utsatts för ”stress beyond it´s physical limits”. Symtomen kan vara ospecifika, är inte alltid mätbara och ger inga patologiska fynd. Patientens subjektiva symtom går inte heller alltid att mäta eller påvisa med traditionella medicinska vetenskapliga metoder. Första tecknet på RSI är oftast trötthetskänsla eller dov smärta. Smärtan går, till att börja med, över efter vila. Om belastningen fortsätter, kommer smärtan efterhand att kvarstå oavsett om patienten arbetar eller inte. Man har då kommit in i det akuta inflammerande stadiet. Efter några veckor med fortsatt belastning, kan detta övergå till ett mer permanent subakut stadie, vilket då kommer att ta längre tid att åtgärda.

Musarm
Enligt Mallmin och Wilbrand (2004) har de senaste årens datorisering givit upphov till en helt ny form av smärtproblematik i den övre extremiteten, sk musarm. Begreppet musarm ingår i RSI och innefattar alla de belastningsorsakade besvär som kan uppstå i övre extremiteten i form av ledinflammationer, inflammationer i muskel- och senfästen, samt nerventrapment där besvären har uppkommit genom datorarbete. Symtomen yttrar sig oftast som smärta i underarmarna, handlederna, händerna och axlarna.
I Sverige arbetar en tredjedel av alla yrkesverksamma med kontorsarbete och 90% av dessa arbetar regelmässigt framför bildskärm. Bland dessa upplever 36% av kvinnorna och 16% av männen värk i nacke, skuldra eller arm minst en dag i veckan (Mallmin & Wilbrand, 2004).

Jensen (2003) påtalar att orsakerna till musarm är komplexa. Förutom de fysiska ansträngningar som blir på t.ex skuldra, arm, handled och hand har även faktorer som arbetsplatsens fysiska utformning, organisation och psykosociala faktorer betydelse för utvecklingen av musarm. Exempel på detta är hur länge man sitter vid datorn, hur mycket man använder musen och vilka möjligheter man har att påverka sin arbetssituation.
Muskuloskelettala symtom från de övre extremiteterna är vanliga bland datormusanvändare enligt ett flertal studier. Ihållande muskelspänningar i underarmen, lika som ickeneutrala positioner, är hopkopplade med muskuloskelettala störningar.
De flesta datormöss som används är traditionellt designade, alltså, de hålls med en mer eller mindre pronerad underarm och handleden i ulnardevierat läge samt med spänning i fingrarna för att trycka ner knapparna och greppa om musens sidor. Pronation av underarmen bedöms vara en potentiell riskfaktor för muskuloskelettala störningar i armbågen och underarmen. På senare år har det utvecklats datormöss som grips med en mindre pronerad handled (Gustafsson & Hagberg, 2003 och Mallmin & Wilbrand, 2004), och andra typer av tangentbord där båda händerna används och hålls centrerat framför kroppen.
Arbete med repetitiva muskelkontraktioner, ofta utan paus, medför en konstant ökad muskeltonus och stegrad känslighet för smärta hos muskelreceptorerna.
Ju snabbare en rörelse utförs, ju mindre blir den kraft muskeln kan utveckla eftersom inte alla muskelfibrer hinner kopplas på vid hög rörelsehastighet. Om rörelsen utförs långsammare kommer allt fler muskelfibrer med i muskelkontraktionen (Runnqvist et al. 1992, vol 1).
Muskeln får kraftigt minskad eller ingen genomblödning (ischemi) och ingen eller liten möjlighet till vila och återhämtning. Muskeln utarmas och får sämre uthållighet. Den blir inte heller av med slaggprodukter och lymfa. Det blir en ökad retning som stegras i muskeln. Retningen registreras av nervsystemet som smärta och nervsystemet svarar med att kontrahera muskeln (Runnqvist et al. 1992, vol 1).
Muskeln blir värmeökad och smärtar. Eftersom muskeln svullnat, nöter den mot intilliggande vävnader. Nötningen kan också orsakas av ett ändrat dragläge för muskeln då handen t. ex. hålls ulnardevierad. Nötningen kan ge upphov till mikrorupturer i muskel och vävnader (Runnqvist et al. 1992, vol 1).

Karpaltunnelsyndrom
Karpaltunnelsyndrom är ett av de entrapementsyndrom som räknas in under RSI (Persson, 2003). Mallmin och Wilbrand (2004) uppger att arbete med mus medför att man håller underarmen i ett läge som helt avviker från det anatomiska grundläget med pronerad underarm, extenderad handled och därtill spänning i fingrar och fingertoppsgrepp för att trycka ner knapparna och greppa musens sidor. Man har även sett att vid musarbete håller man handleden mer ulnardevierad än normalt. Detta medför att medianusnerven komprimeras i handledshöjd samt att man arbetar med förkortad muskulatur i underarmen. Denna arbetsställning ger ett ökat tryck i karpaltunneln vilket på längre sikt kan ge upphov till ett manifest karpaltunnelsyndrom. Förutom att handens position vid arbete med mus ökar trycket i karpaltunneln statiskt har man sett att den enskilda klickningen ger en tillfällig tryckökning, likaså arbete med statisk belastning t.ex. ”drag och drop”. Även Keller, Corbette och Nichols (1998) beskriver att monotona, repetitiva och ofysiologiska rörelser ger upphov till svullnad i muskler och senskidor vilket i sin tur kan bidra till karpaltunnelsyndrom.
Karpaltunneln är en trång passage. Normalt är vävnadstrycket i karpaltunneln ca 2 mm Hg. Hos patienter med karpaltunnelsyndrom är trycket i karpaltunneln förhöjt till 32 mm Hg vid neutral position, vid handledsflexion 110 mm Hg och vid handledsextension 90 mm Hg (L. Dahlin, personlig kontakt, 061205). Vid ett vävnadstryck på 30 mm Hg kan nervens mikrocirkulation bli störd och påverka nervfunktionen negativt. Nattetid ökar vävnadstrycket pga horisontellt kroppsläge, inaktiv muskelpump och volarflexion i handleden (Lundborg, 1999).
Medianusnerven passerar tillsammans med ett antal av fingrarnas flexorsenor genom karpaltunneln. Vid rörelser i axel, arm och hand sker en longitudinell glidrörelse i medianusnerven i förhållande till omgivande strukturer. I karpaltunneln har nerven en glidamplitud på 10 – 15 mm uppmätts enligt Rozmaryn et al. (1998). Om denna glidning försvåras eller förhindras pga. ödem eller andra irritationstillstånd kan detta föranleda ett kroniskt kompressionstillstånd då varje ökning av vävnadsvolym i tunneln eller en inskränkning i utrymmet ger ett yttre tryck på nerven. 
Medianusnerven innerverar handens viktigaste greppområde – volarsidan av tumme, pekfinger, långfinger och halva ringfingret. Vid karpaltunnelsyndrom uppstår följande symtom enligt Lundborg (1999):

  • Tidigt stadium: Intermittenta symtom. Nattliga parestesier. Inga symtom dagtid.
  • Mellanstadiet: Kontinuerliga symtom. Parestesier och domningar även dagtid.
  • Avancerat stadium: Permanent nedsatt sensorisk och motorisk funktion, smärta och muskelatrofi.

Behandlingen av karpaltunnelsyndrom går ut på att minska trycket på medianusnerven i karpaltunneln, antingen via konservativ behandling eller via operation. Detta medför att vävnadstrycket i karpaltunneln sjunker och medianusnerven dekomprimeras (Lundborg, 1999). Dessutom bör, vid arbetsrelaterade besvär, arbetsplatsens fysiska utformning, organisation och psykosociala faktorer ses över enligt Keller et al. (1998).

ICF
International Classification of Functioning, Disabilities and Health (ICF) är WHO:s internationella klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Med ICF vill man skapa ett gemensamt språk och struktur för att beskriva funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa. 
ICF består av två delar, med vardera två komponenter:

Del 1: Funktionstillstånd och funktionshinder
a) kroppsfunktioner och kroppsstrukturer
b) aktiviteter och delaktighet

Del 2: Kontextuella faktorer
a) omgivningsfaktorer
b) personliga faktorer

Varje komponent kan uttryckas i positiva och negativa termer, t.ex. kroppsfunktion – funktionsnedsättning, struktur – strukturavvikelse. Kroppsfunktioner är kroppens fysiologiska och psykologiska funktioner som t.ex. sinnesfunktioner, smärta, neuromuskuloskelettala och rörelserelaterade funktioner. Kroppsstrukturer är anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter. Aktivitet står för en persons genomförande av en uppgift eller handling. Delaktighet är en persons engagemang i sin livssituation. Här ingår t.ex. kommunikation, förflyttning, arbete, relationer och hemliv. Omgivningsfaktorer innebär den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen i vilken människor lever och verkar. Personliga faktorer är utmärkande drag hos personen som påverkar, t.ex. livserfarenhet, ålder, kön och social status (www.socialstyrelsen.se).

Clinical Reasoning
Enligt Flemming (1991) innebär clinical reasoning den reflekterande process arbetsterapeuten använder sig av för att tillsammans med patienten utforma realistiska mål och relevanta åtgärder utifrån patientens unika miljö och personliga förutsättningar. För att uppnå detta använder arbetsterapeuten tre olika sätt att resonera:
Interaktivt resonemang: Syftar till att skapa en förståelse för patientens upplevelse av sin sjukdom. Patienten ses som en individ med utgångspunkt från dennes resurser, begränsningar, behov och önskemål inför framtiden för att arbetsterapeuten på så sätt ska kunna bemöta patienten på ett optimalt sätt och skapa en bra samarbetsrelation.
Proceduralt resonemang: Det logiska resonemang som används för att identifiera patientens aktivitetsproblem och utifrån detta välja de strategier som kan hjälpa patienten att reducera de aktivitetsproblem som uppkommit.
Villkorligt resonemang: Syftar till att förstå hela människan i sitt sammanhang både socialt och kulturellt, och vad som upplevs meningsfullt för individen. Med detta som utgångspunkt kan arbetsterapeuten identifiera de villkor/omständigheter som måste förändras för att patienten ska kunna ta sin livsvärld i besittning igen och vilka åtgärder som krävs för detta.

PATIENTFALL I
Remiss från distriktsläkare 080313:
”Remissen gäller en ung kvinna arbetandes framför dator som annonsförsäljare. Har nu börjat få besvär med framförallt höger handled som hon får ont i radialt efter en stunds arbete och efteråt skakningar i handen. Ingen vilovärk. Tacksam för bedömning om ni har någon ortos eller liknande som skulle kunna vara till gagn för patienten.”
Bedömning
Bedömning av patienten vid mottagningsbesök hos distriktsarbetsterapeut 2008-03-15:
Kroppsfunktioner/kroppsstruktur

  • Intervju och anamnestagning (Runnqvist et al. 1992, vol 1): Patienten beskriver att hon vid datorarbete har utstrålande smärta i höger handled framförallt radialt mot tummen. I vila skakar handen, dock ingen vilovärk. Hon uppger att hon tidvis har en allmän svullnadskänsla i hela handen och hon har då svårt att knyta handen. Hon känner sig även kraftlös i fingrarna och har stickningar vid datorarbete. Patienten har även smärta proximalt i underarmen och tror själv att det är tennisarmbåge.
  • Observation och status (Runnqvist et al. 1992, vol 1): Vid undersökning och provokationstester av handen framkommer att hon ömmar radialt över första dorsala senfacket. Finkelsteins test (Lundborg, 1999) är negativt. Ingen synlig svullnad, ingen knytdiastas. Hon har problem med stickningar i fingrarna men Phalens test (Lundborg, 1999) och Tinels tecken (Lundborg, 1999) är negativa. Normal rörlighet i handledens alla rörelseriktningar.
  • Sensibiliteten mäts med Semmes-Weinsteins monofilament (North Coast Medical, 2002):Inga känselnedsättningar noteras.
  • Smärtintensiteten i musklerna vid arbete uppskattas med VAS-skalan (VAS, Visuell Analog Skala) till 6.
  • Handstyrkan mäts med Jamar handdynamometer (Jamar-Hydraulic Hand and Pinch Gauge Dynamometer Owner´s manual) till 10kg höger hand och 20kg vänster.
  • I armbågsnivå ömmar hon över radialtunneln men inga parestesier inom N Radialis utbredningsområde distalt. Inga ömmande muskelfästen.

Aktivitet /delaktighet
Patienten arbetar heltid som annonsförsäljare. Hon är relativt nyanställd på företaget. Då hon känner smärta efter en stunds arbete har hon svårt att hinna med förväntat arbetstempo och hon har ingen möjlighet att påverka sin arbetssituation. Hon känner sig ofta nedstämd och känner en oro och otrygghet inför framtiden. Hon är för närvarande helt sjukskriven en månad. 
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) outcome measure report questionnaire (www.dash.iwh.on.ca).
Eftersom DASH outcome measure visade att besvären mest påverkade hennes arbetsförmåga, utfördes en intervju för att utreda dessa besvär.

Omgivningsfaktorer/personfaktorer
På arbetet har patienten en traditionell mus. Musen är placerad till höger om tangentbordet, vilket medför att hon sitter med handen i extrem vinkel utanför axelpartiet.
Arbetsbordet har ett fast läge för sittande arbete, medan arbetsstolen är höj och sänkbar.
Arbetstempot är högt och hon har lågt inflytande eftersom hon är nyanställd.
Arbetsplatsen är inte ansluten till företagshälsovård.
Patienten bor i egen villa på landet tillsammans med make och ett minderårigt barn.

Mål
Tillsammans med patienten göra upp realistiska huvudmål och delmål för behandlingen enligt Clinical Reasoning.

Kroppsfunktioner/kroppsstruktur
Huvudmål: Smärtfrihet.
                   Återgå till heltidsarbete inom sex månader.

Aktivitet /delaktighet
Delmål: Återgång till halvtidsarbete om en månad.

Delmål: Nå balans mellan aktivitet och vila inom tre månader.

Delmål: Få en bättre arbetsställning inom en månad, genom att se över arbetsställningar vid    

              datorarbetsplatsen.

Delmål: Ökad trygghet i sin arbetssituation inom fyra månader.

Delmål: Ökat inflytande och trivsel på arbetsplatsen inom fyra till sex månader.

Åtgärder   

Kroppsfunktioner/kroppsstruktur
För att få bästa dragriktning för muskeln och förhindra rupturer pga nötning mot andra strukturer är det lämpligt att se över ergonomin vid tangentbordet (Runnqvist et al. 1992, vol 1).

Ortosbehandling med mjukt tumstöd för att stödja, värma och vila mjukdelarna samt hindra ytterläge enligt M. Persson (personlig kommunikation, 080228).

Pausgymnastik. (www.musarm.org).

Patienten får muntlig och skriftlig information om ”Stretchingövningar för musanvändare”(bilaga 1) enligt M. Persson (personlig kommunikation, 080228). Övningarna utförs 3-4 gånger under arbetsdagen. Först maximal muskelkontraktion och sedan muskelavslappning och vila.


Aktivitet /delaktighet
Att tillsammans med patienten komma överens om genomförande av målen (Clinical reasoning).

Ergonomiska råd:
Ändrat arbetssätt såsom kortkommandon.
Annan datormus t ex vertikalmus där handen hålls i ett neutralt läge, eller
annat tangentbord, Mousetrapper; (www.folkhalsoguiden.se; www.av.se; www.musarm.org).Gustafsson et al. 2002; Mallmin et al. 2004;                                                                                                                            Genomgång av arbetssituation och arbetssätt (Jensen, 2003; Mallmin et al. 2004) t ex om arbetsuppgifterna kan ändras så att vissa görs utan dator.

Variera mellan olika arbetsmoment och ta vilopauser. Repetitiva handledsrörelser i flexion/extension bör undvikas enligt M. Persson (personlig kommunikation, 080228; Runnqvist et al. 1992, vol 1).
Undvik statiska grepp under längre perioder (Runnqvist et al. 1992, vol 1).
Styrketräning för arm och skuldra när smärtorna i underarmen kulminerat (Runnqvist et al. 1992, vol 1).

Omgivningsfaktorer/personfaktorer
Se över arbetsplatsens utformning ur ergonomisk synvinkel, t ex typ av arbetsstol, arbetsbordets utformning, finns möjlighet att avlasta underarmar och händer, hur är bildskärmen placerad, finns tillräckligt med ljus, ljuskällans placering, rumstemperatur (Mallmin et al. 2004).

Patienten får broschyren: ”Datorarbetsplats – så bör den vara utformad” (www.folkhalsoguiden.se; www.musarm.org).
Medvetandegöra om att arbetsorganisationens utformning, psykosociala faktorer såsom lågt inflytande på arbetsplatsen och stress (Mallmin et al. 2004; www.av.se), har stor betydelse för uppkomst av musarm enligt M. Persson (personlig kommunikation, 080228; Keller et al. 1998).

Coaching vid reorientering:

  • att ge patienten redskap att förändra sin situation så att det blir hjälp till självhjälp.
  • att förändra och variera sitt arbete.
  • att valet av arbete har stor betydelse.
  • att ge stöttning i kontakten med försäkringskassan.

Utvärdering 
Kroppsfunktioner/kroppsstruktur
Efter två månaders ortosbehandling har besvären minskat.
Hon har utfört stretchingövningar och pausgymnastik dagligen.
Smärta – VAS-skala visar en minskning till 4.

Aktivitet /delaktighet
Återgång till halvtidsarbete i enlighet med första delmålet. 
Uppföljning av DASH görs efter återgång till heltidsarbete. 
Fungerande arbetsmiljö, inflytande och trivsel på arbetsplatsen – intervju av patienten. 

Omgivningsfaktorer/personfaktorer
Fungerande arbetsplats ur ergonomisynpunkt – intervju av patienten, eventuellt ytterligare arbetsplatsbesök.

PATIENTFALL II   
Remiss skickades i augusti -07 från distriktsläkare till distriktsarbetsterapimottagning.

Kvinna född -75.
”Ung kvinna som möjligen under 1 år, haft besvär med hö hand. Symtomen kan tyda på karpaltunnelsyndrom. Hon arbetar vid dator och mus. Märkte att fingrarna somnar, det gäller mest lång- och ringfingret. Hon måste hela tiden röra på handen. Känner att det blir värre vid pronation. Hon kan inte greppa med handen. Tacksam för bedömning och anpassning av ortos.”

Bedömning

Bedömning av patienten vid mottagningsbesök hos distriktsarbetsterapeut i september -07.
Kroppsfunktioner/ Kroppsstruktur: 

Intervju och anamnes av patientens beskrivning av sina handbesvär (Runnqvist et al. 1992, vol 1):
Patienten har besvär från höger hand/handled sedan 1 år tillbaka med domningar under och efter arbete, inga besvär av domningar nattetid. 
Hon uppger även besvär med värk i höger handled vid handledsrörelser.
Patienten beskriver vidare att hon är svag och fumlig i handen samt tappar saker.
Besvären med värk och domningar i höger hand/handled försvinner under längre ledigheter.                

Observation av hur patienten spontant använder sina händer (Runnqvist et al. 1992,vol 1): Vid observationen framkom att patienten ofta hamnar i ytterlägen med sina handleder.      

Handstyrka mäts med Jamar handdynamometer (Jamar-Hydraulic Hand and Pinch Gauge Dynamometer Owner´s manual): Helhandsgrepp, nyckelgrepp och trepunktsgrepp visar ingen skillnad mellan höger och vänster hand.

Beröring och tryck mäts med Semmes-Weinsteins monofilament (North Coast Medical, 2002): Patienten har minskad förmåga att uppfatta lätt beröring i höger hands fingerblommor i tumme, pek-, lång-, ringfinger jämfört med vänster hand.

Provokationstester med Phalens test och Tinels tecken (Lundborg, 1999): Phalens test och Tinels tecken är positiv i höger hand.

Smärta (VAS, Visuell Analog Skala): Patienten skattade smärta i aktivitet till 5.

Patienten är finlemmad och har en smäcker hand och handled. Patienten är smal över axlarna.

Inspektion av patientens händer för att upptäcka eventuell svullnad (Runnqvist et al. 1992, vol 1): Patienten har inga besvär av svullnad i händerna.

Aktivitet och delaktighet
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire (www.dash.iwh.on.ca). Maxpoäng, d v s 100 poäng, innebär att det är omöjligt att utföra aktiviteten.
Enligt Svenska DASH outcome measure framkom att patienten upplevde att hennes besvär påverkade hennes arbetsförmåga mest vid yrkesarbete. Score=44 inom Arbete.
Arbetsförmågan påverkades främst av värk i hand och handled, svårighet att använda den vanliga arbetstekniken samt sämre utförande av arbetet. 
Därefter skattades området Idrott/musik, där patienten upplevde att hennes handproblem påverkade hennes möjlighet att utföra gymnastik. Score=25 inom Idrott. 
Minst besvär upplevde patienten inom området Aktivitet/symtom. Score=17.5. De aktiviteter som graderades svårast att utföra var skriva, tunga hushållssysslor (putsa fönster, hänga tvätt), bära, trädgårdsarbete, köra bil, fritidsaktiviteter (läsa). Patienten har svårighet att hålla i böcker pga. värk och domningar i höger hand. Hon tycker om att läsa böcker på kvällarna innan hon somnar och läsa sagor för sin dotter.
Svårighetsgraden av symtomen har graderats främst med stickningar i handen samt värk i hand och handled i samband med aktivitet.
Eftersom DASH outcome measure visade att besvären främst påverkade hennes arbetsförmåga vid yrkesarbete, utfördes en intervju för att utreda dessa besvär: Patienten arbetar 80%, med en arbetstid på 8 timmar/dag, 4 dagar i veckan. Hon arbetar som handläggare inom ett statligt företag. I hennes arbetsuppgifter ingår klientbesök och utredningsarbete. Patienten uppskattar att under hennes arbetsdag arbetar hon ca 5 timmar sammanlagt med dataarbete, där musarbete ingår. Patienten relaterar själv sina besvär till dataarbetet.

Omgivningsfaktorer/Personfaktorer
Patienten uppger att hon på arbetet använder ett tangentbord av en äldre högre modell, vilket medför att vid musarbete och tangentbordsarbete är handleden kraftigt dorsalextenderad. Dataarbetet medför även lokalt tryck över handledens volarsida. Patienten är smalaxlad och har musen vid sidan om tangentbordet vilket innebär att hon vid musarbete arbetar med sin högra hand utanför sitt närområde.

Hon har sedan tidigare en ergonomiskt utformad arbetsplats med inställbar stol och höj- och sänkbart arbetsbord.

Arbetsplatsen är ansluten till en företagshälsovård.

Hon har en hög arbetsbelastning pga många inkommande ärenden och låg personalbemanning.

Patienten bor tillsammans med make och en dotter, 4 år gammal, i en villa med trädgård.

Patienten tar lätt till sig ny information om ergonomiska råd och är öppen för diskussion och förändringar på sin arbetsplats.

Hon är en energisk, handlingskraftig och aktiv person på arbetet och i hemmet.

Mål
Clinical Reasoning (Flemming, 1991), används för att tillsammans med patienten utforma realistiska mål och det optimala behandlingsprogrammet utifrån individens unika miljö och personliga förutsättningar.

Huvudmål: Att kunna delta i arbetsliv, hemliv och fritid utan begränsningar inom 3 mån.

Delmål: Domningarna och värken i handen/handleden har avklingat inom 2 – 3 mån.
             Individuellt utformad och ergonomiskt anpassad arbetsplats inom 1 mån.
             Ökad ADL/förmåga inom 1-2 mån

Åtgärder
Kroppsfunktion/kroppsstruktur
Vid mottagningsbesöket provas ett prefabricerat handledsbandage ut till patienten att användas nattetid och vid behov dagtid under 2-3 månader. Syftet med ortosen är att förhindra volarflexion i handleden fr.a. nattetid, så att nerven utsätts för så lite inklämning och ökat tryck i karpaltunneln som möjligt. Dagtid kan en ortos lära patienten en bättre arbetsteknik för handen (Runnqvist et al. 1992, vol 2). Evidens finns för att behandla karpaltunnelsyndrom vid lätta eller måttliga besvär med ortosbehandling (O´Connors et al. 2003).

Patienten får en kortfattad skriftlig och muntlig patientinformation om karpaltunnelsyndromets orsak och symtom.

Eftersom patienten har svårt att klara den sedvanliga gymnastiken och behöver röra på sig som motvikt till sitt stillasittande arbete uppmanas hon att motionera regelbundet t ex promenera. Regelbunden fysisk aktivitet som utförs 30 min dagligen med måttlig intensitet ger hälsovinster som t. ex. ökad cirkulation, förbättrad kondition och bättre stresstolerans. (www.arbetslivsinstitutet.se; Schäfer-Elinder & Faskunger, 2006).

Patienten får muntlig och skriftlig information om ”Förenklad nervglidningsövning för patienter med kapaltunnelsyndrom” enligt M. Persson (personlig kommunikation 080228). Övningarna ska utföras 5 ggr morgon och kväll.
Evidens finns för att nervglidningsövningar ger behandlingseffekt fr. a. vid lätta och måttliga besvär (Muller et al. 2004).

Aktivitet och delaktighet
Patienten får skriftlig och muntlig information om ergonomiska råd vid karpaltunnelsyndrom.

  • Undvik repetitiva handledsrörelser i flexion/extension. Variera mellan olika arbetsmoment och ta vilopauser.
  • Undvik helhandsgrepp och pinchgrepp med handleden i volarflexion.
  • Alternera mellan tunga och lätta aktiviteter. Reducera hastigheten vid kraftfulla aktiviteter.
  • Undvik statiska grepp under längre perioder.
  • Undvik arbete med handleden i ytterlägen. Sträva efter att vila och arbeta med handleden i neutralläge.
  • Bär så lite som möjligt i händerna.
    (Runnqvist et al. 1992, vol 2). 

Utöver detta uppmanas patienten att, i samband med bilkörning, hålla händerna motsvarande positionen kl. 5.00 och kl. 7.00 för att i möjligaste mån minska trycket på medianusnerven. Hon får också rådet att inte hålla i en bok med nyckelgrepp då det påverkar den proximala delen av lumbrikalerna och den distala delen av karpaltunneln. Istället bör hon ha avslappnade böjda fingrar när hon greppar om boken enligt Keller et al. (1998).

Det är svårt att hitta evidens angående ergonomiska råd. Vår praktiska erfarenhet är dock att ergonomiska råd är en behandlingsåtgärd, som kan ge minskade besvär vid karpaltunnelsyndrom med lätta och måttliga besvär.

Diskussion med patienten om hennes yrkesarbete, rörande arbetsteknik och arbetsorganisation.

Patienten får allmän information om att undvika låsta arbetsställningar samt intensivt och ensidigt upprepat tangentbords- och musarbete. För att förhindra handledssymtom bör tangentbordsarbetet begränsas till 75% av arbetstiden samt musanvändningen till 50% (Jensen, 2003). Hon bör eftersträva rörelse, variation och återhämtning vid planering och organisation av arbete (www.av.se) samt få utrymme för att kunna påverka hastigheten i utförandet (Juul-Kristensen & Jensen, 2005). Hon får råd om att arbeta korta pass vid datorn, ta mikropauser minst var 5:e min och växla till andra arbetsuppgifter (www.av.se och Mallmin et al. 2004).

Patienten får råd om lämplig arbetsteknik vilket innebär att arbeta avslappnat med avslappnat grepp, avlasta underarmar och händer på bordsytan, arbeta med överarmarna intill kroppen och arbeta med rak handled. Hon uppmanas att minska ner och variera arbetet med datormus genom kortkommandon, växla mellan höger och vänster hand, undvika dubbelklickningar samt placera musen nära kroppen inom axelbredds och underarmsavstånd (www.folkhalsoguiden.se; www.av.se; Mallmin et al. 2004).

Omgivningsfaktorer/personfaktorer
Diskussion med patienten om hennes arbetsplats utformning.
Patienten erhåller broschyren ”Datorarbetsplats – så bör den vara utformad”. Broschyren innehåller råd om arbetsstolens inställning, arbetsbordets utformning, lämplig arbetshöjd, bildskärmens placering, synergonomi etc. (www.folkhalsoguiden.se). 
Patienten rekommenderas att komplettera befintligt tangentbord och mus med en Mousetrapper Advance (bilaga 3,4). I syfte att få en mer centrerad arbetsställning med händerna nära tangentbordet, minska tryck över handloven och arbeta med handleden rak. Hon kan även utföra musarbete med både höger och vänster hand och undvika dubbelklickningar.
Ergonom M. Svahn (personlig kommunikation 080508) uppger att han sett mycket goda resultat vid användning av Mousetrapper Advance för personal med musarmsbesvär.
Ett alternativ till ovanstående förslag är att ersätta den ordinära musen med en vertikalmus
t. ex. Evoluent Vertical Mouse3 Si/Sv (bilaga 2) i syfte att arbeta med handleden rak i ett neutralläge och undvika tryck mot volarsidan av handleden. Vid val av en vertikalmus krävs också byte till ett lägre tangentbord som passar patienten (Mallmin et al. 2004).
Utöver ergonomisk anpassning är det även viktigt att patienten har tillräckliga kunskaper i datoranvändning och att hon har rätt program för de arbetsuppgifter hon ska utföra. Det som presenteras på skärmen ska vara tydligt, lättfattligt och skrivet på ett språk som hon förstår. Snabb återkoppling på det man har utfört och korta svars – och väntetider är väsentligt. Det bör även finnas möjlighet att få snabb hjälp när problem uppstår (www.av.se).
Patienten uppmanas att kontakta sin företagshälsovård för översyn och anpassning av dataarbetsplatsen enligt ovan.

Evidens finns för att arbetsrelaterad ergonomisk belastning och fysiska faktorer ger ökad risk för karpaltunnelsyndrom (Gell et al. 2005). Det finns motstridiga evidens rörande verkningsgrad av ergonomiska program och bristande evidens av effektivitet av ergonomiskt utformade dataarbetsplatser (Verhagen et al. 2006).

Utvärdering
Återbesök på distriktsarbetsterapin i dec -07
Kroppsfunktion och kroppsstruktur
Patienten har använt handledsbandaget nattetid under 3 månader sammanlagt och utfört nervglidningsövningar dagligen.

Patienten uppger att hon fortfarande har besvär med domningar under och efter arbete, domningarna har minskat men inte upphört.

Värken vid handledsrörelser har upphört och hon känner sig starkare i handen. Tappar inte saker längre. Vid skattning av smärta uppger patienten att smärtan i aktivitet har minskat enligt VAS-skalan till 1-2.

Undersökning av känsel, styrka, provokationstester visade ingen förändring i höger hand jämfört med första besöket.

Aktivitet och delaktighet
Patienten har blivit mer uppmärksam över hur hon arbetar med sina händer och försöker omsätta de ergonomiska råden i vardagsaktiviteter samt följa råd om lämplig arbetsteknik och arbetsorganisation i sitt yrkesarbete, t. ex. försöker hon att ta mikropauser samt växla mellan klientkontakter och dataarbete under dagen.
Enkätfrågorna vid DASH outcome measure visade att patienten upplevde att hennes besvär påverkade hennes arbetsförmåga mindre jämfört med föregående enkät. Score = 25. Hon upplevde minskade svårigheter med att utföra sitt arbete p g a minskad värk. Patienten klarar även att hålla i böcker under längre stunder utan att få besvär med domningar och värk i höger hand. Hon klarar även att köra bil utan besvär under längre tid.
Även inom området Idrott/musik, d v s gymnastik, upplevde patienten att hennes besvär påverkade henne mindre. Score = 18.75.
Patienten skattade minskade besvär inom området Aktivet/symtom. Score =15.5. Hon klarar lättare att utföra tunga hushållssysslor eftersom värken har minskat i samband med aktivitet. 

Omgivningsfaktorer/personfaktorer
Patienten har haft kontakt med företagshälsovården för översyn och förändring av sin arbetsplats. 

Företagshälsovården har sett över hennes dataarbetsplats och hjälpt till med en individuell anpassning. Den ordinära musen och tangentbordet har ersatts med en rollermouse och ett lägre tangentbord.
Distriktsläkaren remitterade även patienten till ortopedmottagningen för bedömning av karpaltunnelsyndrom. Hon blev kallad till ortopedmottagningen i slutet av september och blev där rekommenderad karpaltunnelklyvning i höger hand. Patienten blev uppsatt på väntelista för operation och blev opererad i mars -08. Operationsberättelsen visade att nerven var långsträckt och med en tämligen uttalad midjebildning samt att benkanalen var väldigt smal.

DISKUSSION
I vår bakgrund redogör vi för omfattningen av den belastningsrelaterade ”musarmen”. I Sverige arbetar en tredjedel av alla yrkesverksamma med kontorsarbete, varav 90 % av dem regelmässigt arbetar framför datorn (Mallmin & Wilbrand, 2004).

Vi tror att det finns ett stort mörkertal av personer som har musarm, eftersom elever/studenter eller andra personer som använder datorn i skolan eller på fritiden inte är medräknade.

Vi ser ”musarm” som ett stort samhällsproblem med tanke på den ständigt ökande datoriseringen. Detta är ett problem som kan drabba personer i alla åldrar och måste förebyggas för att motverka ohälsa.

Belastningsrelaterade besvär ex musarm drabbar personen med smärtor, sjukskrivningar, nedsatt inkomst, sämre livskvalitet etc. Det är även mycket kostsamt för arbetsgivare, försäkringskassa och sjukvård d v s hela samhället. I Kalmar läns landsting har man infört ett nytt journalsystem som heter Cosmic vilket bl.a. visat sig ha dålig prestanda, ej vara användarvänligt och som kräver mer användande av musen. Detta har, enligt landstingshälsans ergonom M. Svahn (personlig kommunikation, 080508), lett till ökad stress bland anställda samt ökade belastningsbesvär från nacke, axlar, armar och händer. Här kan man tydligt se hur viktigt det är att välja rätt dataprogram för att undvika ökade besvär bland personalen.

Statistiken visar att kvinnor oftare drabbas av musarm än män. Det kan bero på olika orsaker bl. a. biologiska som t ex att kvinnors axlar i genomsnitt är smalare än männens, vilket gör att kvinnor har svårare att hålla armen intill kroppen då de arbetar med mus. Det kan också bero på livsstilsrelaterade faktorer och att kvinnor har mindre möjligheter att själva påverka sin arbetstakt (Mallmin & Wilbrand, 2004). Det är dessutom vanligare att kvinnor har arbeten med hög stressfaktor. Vi tycker det är viktigt vid utformningen av dataarbetsplatsen att man beaktar olika kroppsmått. Det borde vara naturligt att kunna välja olika bredd på tangentbord och olika storlek/modeller på styrdon.

Vid utvärdering av patientfall II framkom att patientens besvär med domningar kvarstod.

Vi tror att den konservativa behandlingen och de ergonomiska anpassningarna på arbetsplatsen hade gett ett bättre resultat om patienten sökt hjälp i ett tidigare skede. 

Vi anser att det är viktigt att den som har fått belastningsbesvär söker hjälp tidigt, för att öka möjligheterna till att påverka och minska besvären. Idag är arbetsmarkanden mycket tuff och det är inte alltid möjligt för den anställde att ta upp sina problem med sin arbetsgivare. Den anställde försöker istället stå ut med besvären så länge det är möjligt, för att inte riskera att förlora sitt arbete. Många har mycket små eller inga möjligheter att påverka sin arbetssituation. Det är viktigt att skapa möjligheter för dem som har besvär att kunna ta upp sina problem i ett tidigt skede och få hjälp.

Många läkare skickar remiss till ortoped och arbetsterapeut samtidigt. Det finns evidens (Verhagen et al. 2006; O´Connors et al. 2003) för att konservativ behandling av karpaltunnelsyndrom har effekt. Vi tycker att läkarna ska se resultatet av den konservativa behandlingen, innan de tar ställning till om en operation är nödvändig. Eftersom en operation kan ge allvarliga komplikationer vore det önskvärt att läkarna fick bättre kunskap om den förhållandevis goda effekten av konservativ behandling.

Vi efterlyser klara gränser över vem som ansvarar för personer med belastningsrelaterade besvär. Idag kan den anställde/arbetslöse skickas runt mellan arbetsgivare/arbetsförmedling, sjukvård, försäkringskassa och företagshälsovård. Det är inte alltid klart vem som ska göra vad. Inom Kalmars distriktsarbetsterapi är det idag oklart vilket ansvar och vilka arbetsuppgifter distriktsarbetsterapeuterna har för de patienter som har svårt att klara sitt arbete. Detta gäller då arbetsplatsbesök. Vi tror att sjukvården bör ha ett bättre och närmare samarbete med patienternas arbetsplatser.

Vi tror att personer med belastningsrelaterade besvär har ett stort behov av coaching för att kunna förändra sin arbetssituation. Coaching kräver medvetenhet, intuition och kunskap hos oss samtidigt som tydliga mål är en förutsättning för att lyckas. Vi tror att det skulle vara bra att få handledning av en kunnig och erfaren handledare/arbetsterapeut i coaching.

För att förebygga besvär med musarm är det viktigt att börja i tid. I skolan borde alla elever få en grundläggande utbildning t.ex. gällande ergonomi och arbetsteknik med tanke på hur mycket tid de kommer att tillbringa framför datorn. Detta skulle kunna ingå i skolsjukgymnastens arbetsuppgifter. I samband med att man påbörjar en anställning där datorarbete ingår borde arbetsgivaren kolla upp datorvana, se över arbetsplatsens utformning och anpassa denna efter individen. För att motverka långvarigt stillasittande arbete bör arbetsuppgifterna vara varierade. Ingen borde egentligen arbeta heltid med att stillasittande arbete. Nyckelorden är variation och återhämtning. Oavsett hur bra utformad arbetsplatsen är riskerar man besvär och problem om man jobbar långa arbetspass utan avbrott. Att frekvent göra avbrott i datorarbete för andra arbetsuppgifter, annan aktivitet eller för en paus är centralt och är nödvändigt för att ge fysisk och mental variation och återhämtning (www.av.se).

Många av de hälsoproblem som uppkommer av stillasittande förstärks av samtidig långvarig stress. Stresshormonerna ökar risken för t.ex. värk och smärta. Man borde skapa en ökad medvetenhet om de psykosociala faktorerna t.ex. eget inflytande runt datorarbete. Likaså uppmuntra arbetstagaren till fysisk motion, t.ex. motionspass på arbetet eller under fritiden då detta minskar risken för ohälsa och ökar individens stresstålighet och välbefinnande (www.arbetslivsinstitutet.se).

Vid sökning av evidens framkom att det finns lite evidens gällande ergonomiska program och datautrustning. Idag kommer ständigt nya produkter ut på marknaden för dataarbetsplatser. Det är viktigt att de nya produkterna undersöks i olika studier för att minska belastningsrelaterade besvär och inte riskera att framkalla nya besvär. Vi anser att det behövs fortsatt forskning kring ergonomi och datautrustning.

Inom distriktsarbetsterapin träffar vi många patienter med diffusa smärtbesvär, karpaltunnelsyndrom, Mb de Quervain etc. som sannolikt har musarm. Vi tycker att det är viktigt att komma ihåg att ställa frågan om datorarbete förekommer när vi behandlar ovanstående diagnoser, vilket kan påverka behandlingsåtgärderna.

Vår slutsats är att orsakerna till musarm vid dataarbete är mer komplexa än vad vi tidigare insett. Dataarbete ställer krav på många olika individuella, ergonomiska, psykosociala och organisatoriska faktorer. Alla dessa delar är viktiga att beakta i patientbehandlingen.

REFERENSER
Flemming, M. H. (1991). The Therapist with the Three-Track Mind. The American Journal of Occupational Therapy, 45(11),1007-1014).

Gell, N., Werner, RA., Franzblau, A., Ulin, SS., & Armstrong, TJ., (2005). A longitudinal Study of Industrial and Clerical Workers; Incidence om Carpal Tunnel Syndrome and Assessment of Risk Factors. Journal of Occupational Rehabilitation 1, Volym 15, 47-55.

Gustafsson, E., & Hagberg, M.(2002). Computer mouse in two different hand positions: exposure, comfort, exertion and productivity. Applied Ergonomics 34, 107-113.

Jensen, C. (2003). Developmnent of neck and hand-wrist symtoms in relation to duration of computer use at work. Scand J Work Environ Health, 29, 3, 197-205.

Juul-Kristensen, B., & Jensen, C. (2005). Self-reported workplace related ergonomic conditions as prognostic factors for musculoskeletal symptoms: the ”BIT” follow up stydu on office workers. Occup Environ Med, 62, 188-194.

Keller, K., Corbett, J., & Nichols, D.(1998). Repetitive Strain Injury in Computer Keybord Users: Pathomechanics and treatement Principles in Individual Group Intervention. Journal of Hand Therapy ,11, 121, 9-26.

Lundborg, G. (1999). Handkirurgi- skador, sjukdomar, diagnostik och behandling (andra uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Mallmin, J., & Wilbrand, S. (2004). Musarm – en ny typ av smärtproblematik. Läkartidningen, 15-16, 101, 1402-1407.

Muller, M., Tsui, D., Schnurr, R., Hard, J., & MacDermid, JC. ( 2004) Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review. Journal of Hand Therapy 17, 210-228.

O´Connors, D., Marshall, S.,& Massy-Westropp, N. (2003). Non-surgical treatment (other than steroidnjection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Review.

Persson, M. (2004). Handrehabilitering. Temadag om entrapementsyndrom, inflammatoriska tillstånd och ”overuse-syndroms”. Uppsala: Artronova.

Rozmaryn, LM., Dovelle, S., Rothman, ER., Gorman, K., Olvei, KM., & Bartko, JJ. (1998). Nerve and Tendon Gliding Exercises and the Conservative Management of Carpal Tunnel Syndrome. J Hand Therapy 11, 171-179.

Runnqvist, K., Cederlund, R. & Sollerman, C. (1992). Handens rehabilitering, volym 1; Undersöknking, behandlingsprinciper, behandlingsmetoder. Lund: Studentlitteratur.

Runnqvist, K., Cederlund, R. & Sollerman, C. (1992). Handens rehabilitering, volym 2; Skador och sjukdomar. Lund: Studentlitteratur.

Schäfer Elinder, L., & Faskunger, J. Fysisk aktivitet och folkhälsa. (2006). Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut.

Verhagen, AP., Karles, C., & Bierma-Zeinstra, SMA m fl. (2006). Ergonomic and psysiotherapeutic interventions for treating workrelated complaints of the arm, neck or shoulder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews.

Länkar

www.arbetslivsinstitutet.se

www.av.se. Arbetsmiljöverket (2001) Arbete vid bildskärm.

www.dash.iwh.on.ca

www.folkhalsoguiden.se. Arbets- och miljömedicin (2005) Datorarbetsplatsen – så bör den vara utformad.

www.musarm.org

www.socialstyrelsen.se

Personlig kommunikation
Dahlin Lars, Ass prof. Dept. Hand Surgery, MAS
Persson Margareta, leg arbetsterapeut, Artronova, Uppsala
Svahn Magnus, ergonom, Landstingshälsan, Kalmar

Uppdaterad: 2013-04-04
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik