Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Traumatiska skador på collateralligamenten i MCP-led II -V

Innehållsföreckning

Inledning
Syfte
Bakgrund
Anatomi MCP-led
Orsaker till skada - Hur har skadan skett - bedömning
Risker vid obehandlad skada
Frekvens av collateralligamentskada i MCP-led II-V
ICF
Metod

Patientfall
Arbetsterapeutiska Behandlingsmedtoder
Intervjuer
Handteamet Blekingesjukhuset Karlskrona
Handteamet Blekingesjukhuset Karlshamn
Handkirurgen UAS, Uppsala Akademiska Sjukhus
Handkirurgen Universtitetssjukhuset Linköping
Diskussion
Referenser

Inledning

Mjukdelsskador i metacarpophalangealleder (MCP) II-V är inte den vanligaste skadan vi träffar på som arbetsterapeuter i primärvården. Dock upplever vi att de gånger vi kommit i kontakt med dessa skador är det oftast lång tid efter skadetillfället och med smärta, svullnad och rörelseinskränkning som symtom. Det gjorde oss nyfikna på vad som finns beskrivet om dessa skador och hur arbetsterapeuter behandlar dem. Det känns angeläget att arbetsterapeuter inom primärvård har kompetens att göra en riktig bedömning med ställningstagande till om patienten kan behandlas i primärvården eller är i behov av bedömning av handkirurg.

Vi har valt att begränsa oss till skador på collateralligamenten eftersom dessa ofta skadas i samband med trauma.

Syfte

Ökad kunskap om bedömning och behandling av traumatiska skador på collateralligamenten i MCP-led II-V.

Vilka behandlingsmetoder används av arbetsterapeut vid collateralligamentskada i metacarpofalangealled II-V?

Bakgrund
Anatomi MCP-led

Metacarpophalangealleden (MCP) är leden mellan metacarpalbenet och fingrets grundfalang, den proximala falangen. Ledhuvudet är den distala ändan av metacarpalbenet och ledpannan är grundfalangens proximala ände. MCP-leden är en inskränkt kulled stabiliserad av radiala och ulnara collateralligament. Den kan flektera och extendera samt ab- och adducera. Vid flexion supinerar leden några grader och pronerar tillbaka vid extension. I sträckt läge kan den passivt rotera på grund av slacka collateralligament, vilket underlättar för handen att omformas vid grepp om t ex runda föremål.

Den anatomiska konstruktionen av leden i kombination med ligament och andra mjukdelar ger en ökad stabilitet ju mer leden flekteras.

Collateralligamenten, volara plattan, sagittalbandet, djupa tvära metacarpalligamenten samt delar av interosseusfascians ligament ger en statisk stabilitet. Intrinsic- och extrinsicmuskulatur står för dynamisk stabilitet. Det är framför allt collateralligamenten och de accessoriska ligamenten som står för huvudparten av mjukdelsstabiliteten. (1, 2, 3)
Collateralligamenten utgår lateralt från metacarpalhuvudet och fäster på palmara delen av proximala falangens laterala ytor. De spänns vid flexion och slappnar av vid extension.

Associerade collateralligamenten är solfjäderformade och utgår med spetsen från metacarpalhuvudets laterala sida och fäster lateralt på volara plattan. De spänns och är längre vid extension och slappnar av och förkortas vid flexion.

Sagittalbandet sitter dorsalt på MCP-leden och är en del i extensorhooden. En viktig funktion är att hålla den långa extensorsenan på plats så att den inte luxerar radialt eller ulnart om leden.

Volara plattan till MCP-leden är längre, tunnare och mer flexibel än dess motsvarighet i proximala och distala interphalangeallederna vilket gör den mindre kontrakturbenägen.

Interossé-musklerna utgår från basen av metacarpalbenen, passerar volart om MCP och fäster dels på fingrets grundfalang dels ingår de i dorsalaponeurosen. De böjer i MCP och sträcker i PIP- och DIP-lederna.

Orsaker till skada - Hur har skadan skett - Bedömning
 

Mjukdelsskador i MCP-leden är oftast orsakade av att man faller på handen. Bollsporter som handboll och volleyboll, fastna i hundkoppel, eller boxning är andra orsaker till skadans uppkomst. (4, 14) Vilken struktur som blir skadad beror på hur fallet gick till och kraftens riktning mot leden. Skadan kan vara en lätt stukning utan ruptur, en partiell ruptur, en total ruptur eller en luxation. Det finns flera olika skadetyper beskrivna. Collateralligamenten går oftast av vid fästet på proximala falangen jämfört med rupturer vid ursprunget eller rupturer mitt på ligamentet. En ruptur på collateralligamentet innebär ofta också en ruptur av det sagittala bandet på extensorhooden. Den dorsala interosseen kan rupturera vid sitt fäste. Vid en ligamentruptur kan en avsliten bit av sagittala bandet fastna mellan de avslitna ändarna av collateralligamentet och man får då en skada som påminner om Stener-lesionen vid ruptur av tummens ulnara collateralligament (1).

Det är viktigt att diagnostisera ledskadan, men den kan vara svår att undersöka på grund av svullnad och smärta. Skador på collateralligament på MCP-ledsnivå i handen kräver noggrann diagnos och ett snabbt omhändertagande för att förhindra funktionsnedsättning, se bilaga 1 Läkningsprocess. Oftast görs en klinisk bedömning men kompletterande undersökning med magnetröntgen kan vara nödvändig för att bedöma hur allvarlig skadan är.

BEDÖMNING:

Det är viktigt att via anamnesen försöka få en bild av hur skadan skedde, kraftens riktning mot leden.

Man får titta på om det finns en felställning, vilket kan indikera på en total ruptur av collateralligament.

Att fingret saxar vid flexion kan vara ett tecken på skada.

Instabilitet hos collateralligamenten testas med MCP-leden fullt flekterad.

Instabilitet hos de accessoriska ligamenten testas med MCP-leden i extension.En oförmåga att ab/adducera mot den skadade sidan av fingret kan var en intreosseeskada

Risker vid obehandlad skada


En obehandlad skada leder lätt till funktionsnedsättningar i handens funktion. Graden av bestående funktionsnedsättning är alltid beroende av individens användning av handen i skiftande aktiviteter.

Instabilitet

En obehandlad collateralligamentsruptur ger en invalidiserande instabilitet som på lång sikt ger ökad risk för artros i leden. Särskilt besvärligt är det om pekfingrets radiala ligament inte opereras då det ger ett dåligt pinchgrepp framför allt om fingret fastnar i ett pronerat läge.

Inskränkt ROM (Range Of Motion)

Risk för inskränkt ROM finns p.g.a. kontraktur i mjukdelar runt leden; senor, ledkapsel, ligament och muskulatur.

Nedsatt kraft

Handstyrkan vid finmotoriska grepp och kraftgrepp blir nedsatt.

Kronisk smärta

Risk finns att smärtan övergår i kroniskt smärttillstånd om inte behandling sätts in.  

CRPS

Complex Regional Pain Syndrome är ett smärttillstånd som kan inträffa efter operation eller skada. Andra namn på detta tillstånd eller liknande är FSH-syndromet, SHF-syndromet, Sudecks atrofi, sympatisk reflexdystrofi, causalgia (CRPS II), frozen shoulder. Tillståndet är långvarigt, ibland kroniskt och drabbar oftast en extremitet; hand, arm eller ibland ben. Man kan inte förutsäga vem som kommer att drabbas, men en frånvaro av muskelpumpen på grund av smärta och/eller immobilisering och ibland oro och rörelserädsla ger lätt ett ödem, vilket i sin tur ger ökad smärta som leder till inaktivitet och ökad stelhet, vilket också i sin tur leder till ökat ödem. Detta innebär att man hamnar i en ond cirkel som är svår att ta sig ur och CRPS är ett faktum. Det sympatiska nervsystemet spelar en viktig roll och man ser påverkan på svettsekretionen med ökad svettning, hudfärgsförändringar åt det blåcyanotiska hållet, temperaturkänslighet framförallt köldkänslighet, skillnad i behåring och ödem. Sensoriken är påverkad och man kan se hyperestesi och/eller allodyni. Motoriken blir påverkad med rörelseinskränkning (aktiv och passiv) samt nedsatt kraft.

För att få diagnosen CRPS krävs att många av nedanstående faktorer förekommer samtidigt; kontinuerlig smärta, allodyni, dysestesi, hyperalgesi, ödem, förändrat blodflöde, abnorm sudomotor aktivitet, minskad rörlighet samt uteslutande av annat som kan förklara smärtan och dysfunktionen. (2, 9, 4,19)

Frekvens av collateralligamentskada i MCP-led II-V

Skador på collateralligamenten i fingrarnas metacarpofalangealleder är ovanliga. Skadefrekvensen är ca 1 på 1000 handskador och av dessa drabbar 39% dig II-V, 61% tummens collateralligament. (1) Denna typ av skador är mest vanliga bland personer i 40-årsåldern och drabbar män och kvinnor i stort sett lika. Långfingret drabbas oftast och skadorna på de radiala och ulnara collateralligamenten fördelar sig ungefär lika. Eventuellt är de ulnara skadorna vanligare på pekfingret medan de radiala är vanligare på ring- och lillfingret. Total ruptur av det radiala collateralligamentet på dig II kan få förödande konsekvenser om de inte diagnostiseras och behandlas rätt. 

Lourie m.fl. beskriver i sin artikel att några forskare har rapporterat om en vanlig triad av kliniska fynd när det gäller collateralligament; 1. lokal svullnad på skadestället, 2. felställning/avvikelse i koronarplanet, 3. laxitet med MCP-leden i 90 graders flexion. (1)

Det finns en gradering av skadetypen när det gäller collateralligament.(1)

 

Grad 1: smärta men ingen laxitet vilket kan visa på en liten partiell ruptur.

Grad 2: smärta och en laxitet med ändstoppskänsla vilket kan tyda på en större partiell ruptur.  

Grad 3: smärta och laxitet och avsaknad av ändstopp, vilket visar på total ruptur. 

ICF

Metod
Patientfall
Arbetsterapeutiska Behandlingsmedtoder
Intervjuer
Handteamet Blekingesjukhuset Karlskrona
Handteamet Blekingesjukhuset Karlshamn
Handkirurgen UAS, Uppsala Akademiska Sjukhus
Handkirurgen Universtitetssjukhuset Linköping
Diskussion
Referenser

Författare

 Lena Petersson
 Lena Runer
 20080519

 

Uppdaterad: 2013-04-04
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik