Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Knäledsartros, Jönköpings sjukvårdsområde – Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Innehåll på sidan

Bakgrund

Normalt råder jämvikt mellan nedbrytande och uppbyggande processer i ledbrosket. Av olika anledningar, ofta okända, men ibland efter tidigare skada eller funktionsstörning kan denna jämvikt rubbas. Denna ledsvikt kallas artros. Symtomen är smärta, svullnad, stelhet och nedsatt fysisk funktionsförmåga. Det kan ta 10-30 år innan artrosförändringar är synliga på röntgen (1-3). Således kan artros föreligga utan röntgenförändringar eller tvärtom att det finns röntgenförändringar, men inga symptom (4). Röntgen används dock för diagnostik och vanligt är att man graderar artrosen enligt Ahlbäck. Ahlbäck grad 1 innebär en minskning av ledspalten med 50 % (5). Röntgen ger dock inte säkrare diagnostik jämfört med en samlad bedömning av anamnes och undersökning. Används framförallt då patienten inte svarar på behandling eller för att utesluta andra diagnoser (4). MR, artroskopi eller ultraljud är inte relevanta vid rutindiagnostik (6). Vid artros drabbas inte bara ledbrosket utan förändringar sker även i menisker, ledband, ledkapsel, subkondralt ben och muskler. Artros är en ledsjukdom, inte en brosksjukdom (7). Risken för artros ökar med åldern. När det uppstår tidigt i livet är det ofta på grund av en tidigare knäskada (1-3). Vid 35-55 års ålder har ca 15 % knäsmärtor (4). Rehabilitering efter knäskada kan således anses vara detsamma som artrosprevention (7) och då allra bäst förebygga tidiga knäskador i framförallt kontaktidrotter (8). Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) initierades efter kunskapen om att endast ett fåtal av alla patienter som opereras på grund av artros har träffat en sjukgymnast vid något tillfälle före operation och med anledning av de höga sjukskrivningskostnaderna för artros. Detta trots att information, träning och viktkontroll utgör grunden i artrosbehandling. BOA har tre verksamhetsinriktningar med utbildning av patienter (artrosskola) och sjukvårdspersonal samt det Nationella Kvalitetsregistret BOA-registret (9).

Indikationer för sjukgymnastisk utredning

Vid knäbesvär med misstanke om artros bör en sjukgymnastisk utredning ske.

Sjukgymnastisk utredning

I den sjukgymnastiska utredningen ska andra diagnoser uteslutas genom ett knästatus (bilaga). Artros startar ofta smygande. I anamnesen är riskfaktorer ålder, kön, tidigare skada, övervikt, överbelastning och ärftlighet (4). Smärta förekommer initialt framför allt vid belastning och rörelse. Senare kan även vilovärk förekomma. Det är vanligt att patienten uppger smärta vid gång nedför trappor. Klassiska symtom är igångsättningssmärta (stelhet på morgonen och då man suttit stilla länge). Ofta har patienten besvär i skov det vill säga perioder med intensiva symtom följt av perioder med mindre eller inga symtom (1-3, 6). Differentialdiagnoser att beakta är inflammatoriska ledsjukdomar (som kan debutera som monoartrit), refererad smärta från rygg-höft eller fot, osteonekros, stressfraktur (ovanligt) och tumör (ovanligt) (10).

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Patienter som har artros behandlas av sjukgymnast i primärvården.

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Syftet med de sjukgymnastiska behandlingsåtgärderna är att patienten får kunskap om artros, lindra smärtan och optimera funktionen (1-3, 6, 11). Det finns idag ingen behandling som förhindrar uppkomsten av eller botar artros. Patienten kan med fördel delta i en så kallad knäskola om denna verksamhet finns tillgänglig. Vårdcentralerna Bankeryd, Habo, Huskvarna, Hälsan, Rosenlund och Råslätt erbjuder artrosskola i grupp. Detta innebär att deltagarna ska lära sig hitta rätt aktivitetsnivå och kunna träna efter sina egna förutsättningar. Patienterna får råd om hur de ska hantera sina besvär på ett bättre sätt i det dagliga livet (3).

Träning (1-4, 6, 11-15)

Träning rekommenderas som en förstahandsåtgärd vid lätta till måttliga besvär. Träningen bör individualiseras med tanke på patientens ålder, hälsotillstånd och mål (13). Varje individ med artros är unik när det gäller träningsupplägget (15). Individuell träning är effektivare än gruppträning eller hemprogram (4). Då träningen måste ske kontinuerligt för att få en förbättring så gäller det att aktiviteten väljs så att patienten har motivation att genomföra detta. Patienten måste hitta den träningsform som patienten trivs med (1). Ju tidigare man börjar träna desto bättre förutsättningar har knäleden (16). Patienten kan träna på egen hand, men det kan ta 2-3 månader innan patienten känner trygghet i träningen. Träningen kan innebära en stor förändring för patienten och professionell hjälp kan göra skillnad (15).
Det är mycket viktigt att informera patienten om att det kan ta flera månader innan resultat uppnås.

Träning ger smärtlindring, förbättrar funktionen och ökar livskvaliteten och broskets kvalitet blir bättre. God muskelfunktion kan förebygga svårare form av artros och många folksjukdomar kan förebyggas med träning (15).

Styrketräning

Kompressionskraften i closed kinetic chain ökar med graden av flexion. Mellan 0°-50° är krafterna små och kan rekommenderas då man vill träna med liten knäbelastning (1, 17). Hitta övning/övningar som kan läggas in som rutin i vardagen. Svaghet i höftabduktorer och quadriceps ger ett förändrat belastningsmönster och ökad kompression i ledens ytterkanter där leden är som mest sårbar (3). Träning av hela nedre extremiteten är mer effektivt än att bara träna quadriceps (4). God quadricepsstyrka är associerat med mindre risk för progression av artros hos kvinnor (18).

Rörlighetsträning

Artros kan medföra nedsatt rörlighet och denna bör då optimeras. God rörlighet underlättar patientens ADL-förmåga (1). Enbart rörelseträning är inte tillräckligt för att förbättra funktionen (15).

Konditionsträning

Lämpliga aktiviteter är gång/stavgång, cykling, wet vest, vattengymnastik, simning (gärna crawlbentag). Rekommendation är 30 min/dag, vilket kan delas upp i 10 min 3 gånger per dag (1, 2). Vattenträning ger bäst effekt hos de patienterna med svår belastningsrelaterad smärta (15).

Proprioceptionsträning

Ledproprioceptionen är nedsatt vid knäartros. Sämre kontroll av hur knäet belastas kan bidra till artrosutveckling (7). Funktionell träning- och styrketräning hade dock lika bra effekt som funktionell träning, styrketräning + specifik knästabilitetsträning (19).

Information

  • Dagliga aktiviteter med rätt och lagom belastning. Överdriven passivitet är som regel sämre än aktivitet. Patienten bör överväga om det går att utföra aktiviteten på ett annat sätt. Att ägna sig åt något man trivs med är bra för att avleda smärta, hålla igång kroppen och förebygga depression (1).
  • Vitminskning vid övervikt. Vid gång är belastningen 2-3 gånger kroppsvikten, vilket gör att små skillnader i kroppsvikt påverkar ledbelastningen. Övervikt leder sannolikt till ämnesomsättningsrubbningar vilket också kan förklara den ökade risken för artros. Övervikt är också kopplat till snabbare progress av röntgenförändringar (1).
  • Hur brosket får sin näring det vill säga genom belastning. Kvalitén på brosket höjs vid träning (20). Patienten bör inte sitta stilla längre än 20 minuter.
  • Smärta vid träning är inte farligt. Räkna med att det gör mer ont i början innan den klingar av. Rekommendationer är att följa Thomeés smärthanteringsmodell. Denna innebär att smärta i samband med träning är tillåtet om smärtan går över direkt efter att övningen avslutas. Smärta efter ett träningspass är också tillåtet om smärtan inte ligger kvar till dagen efter. Smärta upp till 5 på en VAS-skala är acceptabelt (21). Träning vid artros kan ge lika god effekt som behandling med NSAID och man slipper läkemedelsbiverkningar (1). Smärtan kommer inte från brosket, som inte har några nerver, utan från omkringliggande strukturer som ledkapsel, ledband, senfästen och muskulatur.
  • Knäppningar är inte farligt. De beror ofta på fransighet/sprickor i brosket och att kvalitén på ledvätskan försämrats.
  • Bra skor och eventuellt utprovning av inlägg (6).
  • En kryckkäpp i motsatt hand kan avlasta leden (15).

Smärtlindring

Komplement i artrosbehandlingen kan vara TENS (6, 22), akupunktur (23, 24), värme/kyla (25), ortos (6, 26-29) och eventuellt gånghjälpmedel (1, 6). När det gäller laser, magnetterapi, ultraljud, massage, injektion med hyaluronan och artroskopisk ledsköljning så rekommenderas inte detta (4). Ingen medikamentell behandling har dokumenterad effekt på själva broskdestruktionen (6). Läkemedel är i första hand intermittent NSAID , glukosamin (mer forskning behövs), och kortisoninjektioner (smärtlindring på kort sikt 1-4 veckor, långtidseffekterna är mer tveksamma) (1, 4). När det gäller läkemedel hänvisas patienten till läkare.

Proteskirurgi

Om smärtan blir för svår kan det bli nödvändigt med kirurgi. Det är cirka 10 % av alla personer med artros som behöver opereras med knäprotes (30). Om någon form av kirurgi är aktuellt ska läkare kontaktas.

Patientsäkerhet

Hos patienter med röntgenverifierad artros, som samtidigt har varus- eller valgusställda knän, bör styrketräning ske med försiktighet. Detta då muskelkontraktion utan samtidig korrigering av belastningsmönstret ytterligare ökar kompressionen av utsatt ledbrosk (1, 3, 15). Om leden är svullen, irriterad och värmeökad ska man inte träna styrketräning utan inrikta sig på cirkulationsträning.
Idrott med kroppskontakt eller snabba vändningar är indirekt förenat med en ökad risk (1, 2). Det är också en ökad risk för artros vid knäskador såsom främre korsbandsskador särskilt i kombination med meniskskador (31). Det är således viktigt i så stor utsträckning som möjligt försöka att förhindra knäskador hos unga idrottare. Det finns ett flertal studier där man sett god effekt av förebyggande träning för att minska risken för en främre korsbandsskada (32).

Mätetal och målnivå

Mål

Patienten ska uppnå en trygghet och vetskap om egenvård vid artros.

Mätetal

Patienten får feedback och utvärderas med fördel med frågeformuläret KOOS (1, 2). Funktionella styrketester som kan användas är:

TST - Timed-Stands Test. Uppresning så snabbt som möjligt på båda benen från sittande till stående (33).

OLR – One Leg Rising test. Uppresning på ett ben från sittande. En fot i golvet och den andra lyft från golvet. Hastigheten ska vara så konstant som möjligt och antalet uppresningar räknas  (16, 34)

Kliv- och uppresningstest där man använder sig av en klivlåda, alternativt att pallar och stolar i olika höjd används (35, 36). Ett mått på god klivförmåga är om patienten kan kliva upp på en höjd där knäleden initialt är i 90° flexion (2).

6-minuters gångtest – patienten ska gå så långt som möjligt under sex minuter. En standardiserad sträcka mäts upp (37).
www.koos.nu

Referenser

1. Thorstensson CA. Grundbehandling av artros. Sundbyberg. RAp, editor2004.

2. Roos EM. FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Kapitel 16. Artros. 2008.

3. Thorstensson CA. Tidig insatt träning minskar risken för artros. Fysioterapi. 2006;9.

4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 – stöd för styrning och ledning – Preliminär version.   [updated 2011-12-27; cited 2010-11-15]; Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-11-15.

5. Ahlback S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1968:Suppl 277:7-72.

6. Information från Läkemedelsverket. Behandling av artros.   [updated 2011-11-15; cited 2004]; Available from: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlingsrekommendationer-arkiv/Behandlingsrekommendation---arkivlista/Artros/

7. Roos EM, Lohmander S. Unga patienter - gamla knän. Läkartidiningen. 2009;106(24-25):1645-8.

8. Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lazaro-Haro C, et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Jul;17(7):705-29.

9. Bjorck S. BOA -Bättre Omhändertagande av patienter med Artros [updated 2013-09-20; cited 2013-10-04]; Available from: https://www.registercentrum.se/#!1148

10. Stålman A, Lindblom P. Knäledsartros, gonartros.   [updated 2013-02-08; cited 2013-09-20]; Available from: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=216

11. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.

12. Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden NK, Barlow J, Birrell F, et al. Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee--the MOVE consensus. Rheumatology (Oxford). 2005 Jan;44(1):67-73.

13. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Syst Rev. 2003(3):CD004286.

14. Petrella RJ. Is exercise effective treatment for osteoarthritis of the knee? Br J Sports Med. 2000 Oct;34(5):326-31.

15. Thorstensson CA, Roos EM. Basbehandling av artros - en sammanställning av evidensen för lätt till moderat artros.2011.

16. Thorstensson CA, Petersson IF, Jacobsson LT, Boegard TL, Roos EM. Reduced functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis five years later. Ann Rheum Dis. 2004 Apr;63(4):402-7.

17. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Lander JE, Barrentine SW, Andrews JR, et al. Effects of technique variations on knee biomechanics during the squat and leg press. Med Sci Sports Exerc. 2001 Sep;33(9):1552-66.

18. Segal NA, Glass NA. Is quadriceps muscle weakness a risk factor for incident or progressive knee osteoarthritis? The Physician and sportsmedicine. 2011 Nov;39(4):44-50.

19. Knoop J, Dekker J, van der Leeden M, van der Esch M, Thorstensson CA, Gerritsen M, et al. Knee joint stabilization therapy in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Aug;21(8):1025-34.

20. Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3507-14.

21. Thomee R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther. 1997 Dec;77(12):1690-703.

22. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2000(4):CD002823.

23. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lao L, Kaplan G, Hochberg M, et al. Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum. 2001 Apr;44(4):819-25.

24. Witt C, Brinkhaus B, Jena S, Linde K, Streng A, Wagenpfeil S, et al. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet. 2005 Jul 9-15;366(9480):136-43.

25. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003(4):CD004522.

26. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, MacDonald S, McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg Am. 1999 Apr;81(4):539-48.

27. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2005(1):CD004020.

28. Hassan BS, Mockett S, Doherty M. Influence of elastic bandage on knee pain, proprioception, and postural sway in subjects with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):24-8.

29. Birmingham TB, Kramer JF, Kirkley A, Inglis JT, Spaulding SJ, Vandervoort AA. Knee bracing for medial compartment osteoarthritis: effects on proprioception and postural control. Rheumatology (Oxford). 2001 Mar;40(3):285-9.

30. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis. 2001 Feb;60(2):91-7.

31. Louboutin H, Debarge R, Richou J, Selmi TA, Donell ST, Neyret P, et al. Osteoarthritis in patients with anterior cruciate ligament rupture: a review of risk factors. Knee. 2009 Aug;16(4):239-44.

32. Postma WF, West RV. Anterior cruciate ligament injury-prevention programs. J Bone Joint Surg Am. 2013 Apr 3;95(7):661-9.

33. Newcomer KL, Krug HE, Mahowald ML. Validity and reliability of the timed-stands test for patients with rheumatoid arthritis and other chronic diseases. J Rheumatol. 1993 Jan;20(1):21-7.

34. Karlsson S, K K, U S. Validitets- och reliabilitetstestning av one-leg rising. Nordisk Fysioterapi. 2005;9:98-105.

35. Oberg U, Oberg B, Oberg T. Validity and reliability of a new assessment of lower-extremity dysfunction. Phys Ther. 1994 Sep;74(9):861-71.

36. Karlsson J. Knäledens sjukdomar och skador.: Södertälje Astra läkemedel.; 2000.

37. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J. 1985 Apr 15;132(8):919-23.

 

Ansvarig

Anne Fältström

Version

Fastställt
2009-09-18

Reviderat

2013-09-20
2011-12-28

Marianne Svensson
Verksamhetschef
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten
Länssjukhuset Ryhov

Irene Josephsson
Verksamhetsutvecklare
primärvården

Utarbetat av sjukgymnaster

Anne Fältström

Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Magnus Karlsson

Wetterhälsan

 

Mer information

 

Uppdaterad: 2016-10-28
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik