Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Kronisk njursvikt, Region Jönköpings län - Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Bakgrund

Kronisk njursvikt innebär att njurarnas förmåga att utsöndra slaggprodukter, reglera saltvattenbalansen, syrabasbalansen samt insöndra hormoner är försämrad. Detta leder till ett toxiskt syndrom i kroppen och vanliga symtom är trötthet, illamående, klåda, benkramper, sömnrubbningar, muskelatrofi och nedsatt fysisk kraft (1).

Njurfunktionen uttrycks som glomerulär filtraltionshastighet (GFR). Normalt är GFR på ca 125 ml/min, men detta värde sjunker något med stigande ålder. Kronisk njursvikt kan delas in i 5 olika stadier utifrån värde på GFR  (2).

När njursjuka personer når stadie fem (GFR < 15 ml/min) är behandlingsalternativen transplantation och/eller hemo- och peritonealdialys (1).

Hemodilays (HD):

Avfallsprodukter och överskottsvätska från blodet avlägsnas via ett filter i en dialysmaskin. Blodet transporteras mellan kropp och maskin genom en AV- fistel/graft på över- alternativt underarm eller via en central dialyskateter (CDK) (1).

Perotioneldialys (PD):

Blodet renas med hjälp av en dialysvätska som filtreras via bukhinnan i bukhålan. Vätskan fylls på/tappas ur via en Tenchoff-kateter som är inopererad i bukhålan (1).

Transplantation:

En donerad njure placeras i fossa iliaca på höger eller vänster sida (1).

I takt med att njurfunktionen försämras sker en successiv nedgång av den fysiska kapaciteten och förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet. Patienter i preuremistadiet (GFR < 30 ml/min) har ofta en fysisk arbetsförmåga motsvarande cirka 70% av förväntat normalvärde. Om dessa patienter inte tränar regelbundet, kan den fysiska arbetsförmåga sjunka ytterligare och motsvarar i dialysstadiet cirka 50%. Genom regelbunden fysisk aktivitet i tidigt skede av sjukdomen kan denna försämring förhindras och patienten kan bibehålla en normal fysisk kapacitet. Fysisk aktivitet är en viktig del i behandlingen av kronisk njursvikt. Oberoende av var i sjukdomsskedet patienterna befinner sig så har de samma förmåga som friska personer att förbättra sin styrka och kondition (3). Även personer som har genomgått en lyckad njurtransplantation är i behov av fysisk träning för att optimera sin fysiska kapacitet (3).

Förbättrad arbetsförmåga och muskelstyrka vid kronisk njursvikt

Njurfunktion/ Clearance (4)

Regelbunden fysisk träning ger signifikanta förbättringar på fysisk kapacitet, gångförmåga, kardiovaskulära parametrar, hälsorelaterad livskvalitet och vissa nutritionsparametrar. Träning ger effekter oavsett om det sker övervakat hos sjukgymnast eller på egenhand, men träning under tillsyn ger bättre följsamhet än träning som inte övervakas (5).

Dessa riktlinjer är framtagna utifrån nationella ”Riktlinjer för sjukgymnastik vid kronisk njursvikt/njurtransplantation med tonvikt på fysisk träning” (3).

Indikationer för sjukgymnastisk utredning

Regelbunden uppföljning av sjukgymnast med specialkunskaper inom njurmedicin/transplantation är av betydelse för kontinuerlig funktionsbedömning och motivation för träning, oavsett i vilken behandlingsfas av sjukdomen patienten befinner sig (3).

Patienter med kronisk njursvikt bör redan i preuremistadiet remitteras till specialistkunnig sjukgymnast för bedömning av muskelfunktion och funktionellt status. Bedömningar bör också göras vid dialysstart, byte av dialyseringsform och inför njurtransplantation. Samtliga patienter bör erbjudas uppföljning av status årligen (3).

Sjukgymnastisk utredning

Statustagning och bedömning om vidare åtgärder bör göras på samtliga patienter som träffar sjukgymnast individuellt. Följande tester används i Jönköpings län, där vissa är testade på njurpatienter och andra valda utifrån klinisk relevans: Handgreppsstyrka mätt med JAMAR (6), Timed-stands test (6, 7), Sex minuters gångtest (8, 9), Rombergs test (10), enbensstående(11, 12), Timed up and go (13), Heel-rise test (14) , hanteltest (14) , Disability rating index (DRI) (15) och hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D) (16).

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Eftersom njursvikt är en kronisk sjukdom måste tidsperspektivet beträffande träning vara livslångt.
Samtliga patienter med njursvikt bör erbjudas stöttning i träning på egenhand alternativt hos sjukgymnast för att bibehålla och/eller öka sin fysiska förmåga.

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Effekter av fysisk träning vid kronisk njursvikt och efter njurtransplantation uppnås om den utförs 3 gånger/vecka och minst 30 minuter per tillfälle (5). Efter 12 veckors fysisk träning har man sett positiva effekter av träningen hos personer med kronisk njursvikt. Hos personer som genomgått transplantation ser man dessa effekter redan efter 5 veckors regelbunden träning (3) .

Förslag på aktiviteter som kan ingå i ett träningsprogram (3)
Typ av aktivitet Intensitet Duration Frekvens
Muskulär uthållighetsträning 50% 1RM Maximalt antal korrekt utförda repetitioner. Motsvarar självskattad total ansträngning 13 - 15 enligt Borg´s RBE-skala 3 ggr/v
Funktionell träning (Inkluderande gång, balans- och koordinationsträning)   Maximal duration gällande gången respektive maximalt antal korrekt utförda repetitioner gällande övriga övningar. Motsvarar självskattad total ansträngning 13-15 enligt Borg's RPE-skala 3 ggr/v
Styrketräning 80% 1RM 1 set à 8-10 repetitioner 3 ggr/v
Konditionsträning 70% VO2-peak 35 - 60 minuter 3 ggr/v

Patienter med dialysvätska i buken bör informeras om vikten av att djupandas i samband med vätskebyte. De har en ökad risk för att utveckla atelektaser då vätskan minskar den funktionella residualkapaciteten (3).

Patientsäkerhet

För patienter med sekundära njursjukdomar måste hänsyn tas till grundsjukdomen. Det är viktigt för både sjukgymnast och patient att innan träning vara uppmärksam på dagligt status med avseende på vätskebalans, kaliumvärde och blodtryck. Eftersom patienter med njursvikt löper ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar, bör patienten ha ett stabilt hjärtstatus och ett välkontrollerat blodtryck innan träning påbörjas. Patienter med kronisk njursvikt kan lätt utveckla tendiniter, därför är uppvärmning och nedvarvning extra viktigt (3).

Polycystisk njursjukdom är förenad med ökad risk för bråck i bukväggen. Patienter med sådan sjukdom bör inte utföra övningar som innehåller hopp eller som ökar buktrycket, då det finns risk för cystorna att spricka (3).

Efter AV-fistel/graftoperation kontrollera gällande restriktioner med ansvarig operatör/sjuksköterska innan träning av fistelarmen. Generella restriktioner för samtliga patienter med AV-fistel/graft är att ej utsätta fisteln för cirkulärt tryck (ex. blodtrycksmanschett) (3).

Vid CDK och Tenchoff-kateter gäller restriktion för bassängträning på grund av infektionsrisk, enligt sjuksköterskor i Jönköpings läns landsting.

PD-patienter bör innan träning tappa ur vätska ur bukhålan för att förhindra risk för bråck eller skador på muskulaturen i bäckenbotten.

Nytransplanterade patienter kan trots ökad infektionsrisk börja träna på sjukgymnastklinik direkt efter en lyckad operation. De bör ej under de första veckorna träna bukmuskulaturen med hård belastning. Stabilitetsträning kan påbörjas när såret är läkt och stygnen är tagna. De tre första månaderna efter en njurtransplantation bör patienten undvika sporter som innebär snabba töjningar av hälsenan, då rupturrisk föreligger i och med den samtidiga kortisonbehandlingen (3).

Mätetal och målnivå

Samtliga patienter med kronisk njursvikt bör redan i pre-uremistadiet remitteras till specialistkunnig sjukgymnast för bedömning av muskelfunktion och funktionellt status. Samtliga patienter som ska transplanteras bör ha kontakt med sjukgymnast för bedömning av muskelfunktion, funktionellt status och träning.

Referenser

1. Nyberg G, Jönsson A. Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur; 2004.

2. Alvestrand A, Attman P-O. Riktlinjer för omhändertagande av patienter med kronisk njurinsufficiens
2007 [2012-04-11]; Available from: http://www.njur.se/Filer/Kliniska_hjalpmedel/Riktlinjer_uremi_2007.pdf

3. Heiwe S, Hallste G, Brodin E, Andersson S. Riktlinjer för sjukgymnastik vid kronisk njursvikt/njurtransplantation med tonvikt på fysisk träning.  2007 [2012-03-28]; Available from: http://www.njur.se/kliniskt.html

4. Clyne N. Motion förbättrar arbetsförmågan och muskelstyrkan vid kronisk njursvikt. Läkartidningen. 2004;101:4111-5.

5. Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011(10):CD003236.

6. Sunnerhagen KS, Hedberg M, Henning GB, Cider A, Svantesson U. Muscle performance in an urban population sample of 40- to 79-year-old men and women. Scand J Rehabil Med. 2000 Dec;32(4):159-67.

7. Csuka M, McCarty DJ. Simple method for measurement of lower extremity muscle strength. Am J Med. 1985 Jan;78(1):77-81.

8. Fitts SS, Guthrie MR. Six-minute walk by people with chronic renal failure. Assessment of effort by perceived exertion. Am J Phys Med Rehabil. 1995 Jan-Feb;74(1):54-8.

9. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J. 1985 Apr 15;132(8):919-23.

10. Bohannon RW, Larkin PA, Cook AC, Gear J, Singer J. Decrease in timed balance test scores with aging. Phys Ther. 1984 Jul;64(7):1067-70.

11. Heitmann DK, Gossman MR, Shaddeau SA, Jackson JR. Balance performance and step width in noninstitutionalized, elderly, female fallers and nonfallers. Phys Ther. 1989 Nov;69(11):923-31.

12. Iverson BD, Gossman MR, Shaddeau SA, Turner ME, Jr. Balance performance, force production, and activity levels in noninstitutionalized men 60 to 90 years of age. Phys Ther. 1990 Jun;70(6):348-55.

13. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991 Feb;39(2):142-8.

14. Cider A, Carlsson S, Arvidsson C, Andersson B, Sunnerhagen KS. Reliability of clinical muscular endurance tests in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs. 2006 Jun;5(2):122-6.

15. Salen BA, Spangfort EV, Nygren AL, Nordemar R. The Disability Rating Index: an instrument for the assessment of disability in clinical settings. J Clin Epidemiol. 1994 Dec;47(12):1423-35.

16. EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life. The EuroQol Group. Health Policy. 1990 Dec;16(3):199-208.

 

Ansvarig

Frida Ulrikanäs
sjukgymnast
Länssjukhuset Ryhov

Version

Faställt
2012-07-18

Marianne Svensson
Verksamhetschef
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten
Länssjukhuset Ryhov

Sorfia Persson
Verksamhetschef
Samrehab Värnamo

Alexandra Curhed
Verksamhetschef
Rehabiliteringsenheten Eksjö

Uppdaterad: 2015-04-20
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik