Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Skuldersmärta efter stroke, Region Jönköpings län - sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Innehåll på sidan

 

Bakgrund

Skuldersmärta är en av de mest förekommande komplikationerna för patienter efter stroke och förekommer hos 9-40% av alla som drabbas. Problemet medför begränsningar för personen att utföra aktiviteter i det dagliga livet (1). Bland personer som behandlas på en rehabiliteringsklinik och som är svårt skadade är incidensen 24 % -64 % (2). Skuldersmärta är efter depression den vanligaste komplikationen efter stroke (3). Komplikationer påverkar rehabiliteringen och förlänger tiden för att återfå aktivitetsförmågor såsom påklädning och förflyttning. Skuldersmärtan behöver uppmärksammas vid behandling och omhändertagande av patienter med stroke (1, 3).

Skuldersmärtan utvecklas oftast mellan 2 veckor till flera månader efter stroke. Personer med behov av assistans vid förflyttningar löper större risk att utveckla besvären (4). Andra faktorer som har visat sig associerade med utveckling av skuldersmärta är subluxation, nedsatt muskelfunktion, spasticitet, nedsatt känsel och nedsatt rörelseomfång (2, 5). Smärtan upplevs initialt som en plötslig, intensiv smärta i ytterlägen flexion, abduktion och utåtrotation. Smärtan upplevs främst i slutet av rörelsebanan, då armen hänger utan stöd eller hålls i vissa lägen men det kan även upplevas som värk vid vila. Ju större problemen är desto mindre del av rörelsebanan kan utföras innan smärtan uppstår. Ofta förvärras problemen under en period för att sedan plana av och långsamt förbättras. I de flesta fall upphör smärtan efter 6 månader, men mer än 20 % av patienterna upplever mer ihärdiga och långvariga besvär (1, 6). Främst ses förbättring hos patienter med lätt eller medelsvår stroke och 20 % blir helt smärtfria (1). Faktorer som vänstersidig hemipares, frekvent återkommande smärta, nedsatt passivt uttag av abduktion 4 månader efter insjuknandet är prediktorer av långvarig skuldersmärta efter stroke (2). Smärtan medför att det är svårare att upprätthålla passiv rörlighet med risk för utveckling av kontraktur i axelleden (3).

Trots att skuldersmärta är den vanligaste formen av smärta efter stroke finns det ingen exakt definition av den eller någon konsensus kring dess karaktär eller lokalisation. En orsak är troligen att flera underliggande faktorer bidrar till utvecklandet och underhållande av besvären. Skuldersmärta efter stroke associeras med nedsatt motorisk funktion och motorisk obalans i övre extremitet vilket kan leda till förändring i axelledens positionering och till subluxation. Subluxation leder till översträckning av axelledens kringliggande mjuka vävnad. Problemen kan vara subacromial eller capsulär inflammation, rotatorcuffskador, subscapulär hypertoni eller en kombination av dessa problem. Sensoriska nedsättningar och nedsatt ledrörlighet har också visat sig vara förknippat med skuldersmärta (2, 5, 7).

Subluxation i axelleden är ofta förknippat med skuldersmärta men subluxation kan förekomma utan smärta och smärta kan förekomma utan subluxation (5, 7).

Skuldersmärta hämmar rehabiliteringsprocessen och har associerats med sämre resultat och förlängd sjukhusvistelse (7) samt begränsar patienternas dagliga liv efter stroke (1). Ökad medvetenhet kring smärtsam skuldra som potentiell komplikation kan leda till ett bättre förebyggande eller till tidigare uppmärksammande och förbättrad hantering av besvären (3).

Indikationer för sjukgymnastisk utredning

Patienter med stroke som uppvisar påverkan på muskelfunktion och/eller subluxation i skuldran på den påverkade sidan bör utredas. Smärta bör förebyggas och behandlas. Smärta kan hindra/begränsa träning av motorisk funktion och möjligheter att använda den hemiplegiska armen i vardagliga aktiviteter.

Sjukgymnastisk utredning

För att bedöma behov av åtgärder görs en utredning enligt lathund och manual för utredning neurologi. Utred förmågor och begränsningar av kroppsfunktion i nacke, skuldra, axel, armbåge och handled samt aktivitetsfunktion ur ett helhetsperspektiv.

KVÅ-kod PG000

Lathund och manual för utredning neurologi

Kroppsfunktion

  • Hållning samt symmetri i bål och skuldra
  • Subluxation – observation och palpation
  • ROM - Rörelseomfång, aktivt och passivt
  • Sensibilitet – Fugl-Meyer 0-2
  • Muskelstyrka - 0-5 skala
  • Isolerade rörelser
  • Hypotonus
  • Spasticitet - Mod. Ashworth skala 0-5
  • Palpationssmärta
  • Upplevd smärta – VAS

Aktivitet och delaktighet

Patient-specifik funktionell skala PSFS (0-10) M MAS

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

När utredningen visar smärta och/eller instabilitet i skulderleden bör åtgärder initieras.

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Åtgärder ska i första hand vara preventiva för att förhindra smärta, funktions- och aktivitetsproblem. Preventiva åtgärder har stor betydelse för att minska risken att utveckla skuldersmärta. Ett multiprofessionellt omhändertagande behövs (8). Var uppmärksam på skuldrans position vid förflyttningar och personlig vård. Undvik passiva drag eller trauma i axeln. Skydda och understöd skuldran. När skuldersmärta föreligger används åtgärderna som vid prevention tillsammans med åtgärder för att minska smärtan.

Preventiva åtgärder

Åtgärder för att minska subluxation samt uppnå stabilitet

  • Eftersträva symmetrisk hållning i sittande, stående och gående.
    KVÅ-kod QM005
  • Viloposition för bål och skuldra i alla positioner (5, 7). Eftersträva ledernas neutralpositioner och smärtfria lägen. Om axelleden positioneras utåtroterad kan kontraktur i axelleden förebyggas (9).
    Liggande vilopositioner
    Sittande vilopositioner. Rullstolsbord, positionskudde eller armstöd vid sittande i rullstol (7).
    KVÅ-kod QM00
  • Subluxationsortos för att minska subluxation och förbättra skuldrans position (5, 7). Ortos används framför allt vid förflyttningar och gång. När muskeltonus förbättras bör ortosen användas mindre för att stimulera muskelfunktion och användning av påverkad arm/hand i aktiviteter (7).
    KVÅ-kod QT004-006
  • Tejpning (strapping) kan användas tillsammans med ortos för att förhindra skuldersmärta, framför allt de första 3-5 dagarna (5).
    KVÅ-kod QT004
  • Utbildning av personal och anhöriga (7).
    KVÅ-kod QV001

Åtgärder för att stimulera och bibehålla rörlighet

  • Bibehåll passiv rörlighet i mjukdelar med aktivt och passivt rörelseuttag och töjning i axelns alla rörelseriktningar samt mobilisering av scapula. Tänk särskilt på att stabilisera och rotera scapula och caput humeri vid flexion och abduktion (7) samt töjning av m. subscapularis (3). Reducera vid behov spasticitet före rörelseuttag (7).
    KVÅ-kod QG001
  • Aktivera och stimulera till att använda armen i aktiviteter.
    KVÅ-kod QM014
  • Träna muskelfunktion i skuldra, arm och bålrotationer (5). Stimulera muskelfunktion genom t ex neuromuskulär facilitering (PNF, Brunnström, Bobath), aktiv rörelseträning, styrketräning och elektrisk stimulering. Funktionell Elektrisk Stimulering FES med t ex NMES kan användas både för att förebygga och för att behandla subluxation och smärta (7). Vanligaste musklerna är supraspinatus och deltoideus posterior eftersom de har betydelse för skuldrans hållningsposition. FES har visat sig kunna reducera subluxation under den första månade efter stroke (5).
    Avlastad träning t ex med armarna på bord.
    KVÅ-kod QG003

Åtgärder vid skuldersmärta

  • Avlastning med ortos i smärtfritt läge. Används särskilt vid vilovärk och om skuldran smärtar vid gång och förflyttningar (5)KVÅ-kod QB008
  • TENS - lågfrekvent över m. supraspinatus och m. deltoideus (6), högfrekvent kring det smärtande området.
    KVÅ-kod QB011
  • Akupunktur
    KVÅ-kod QB011
  • Hot pac/Cool pac (3)
    KVÅ-kod QB011
  • Aktiv och/eller passiv rörelseträning i bassäng, särskilt vid neurogen smärta (3)
    KVÅ-kod QB008
  • Avspänning
    KVÅ-kod QB008
  • Läkemedel mot spasticitet t ex Botulinum toxin (6).
  • Läkemedel mot smärta kan provas vid vilosmärta om andra metoder inte hjälper (7). Det brukar dock inte vara verksamt vid rörelseutlöst smärta.
  • Läkemedel mot inflammation Corticosteroid injektioner(6). Används ytterst försiktigt med tanke på biverkningar med försvagning av rotatorcuffen (7).

Socialstyrelsens prioritering enligt nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009

Prioritet 6

  • Bedömning av kroppsfunktions- och aktivitetsbegränsningar.
  • Kontrakturprofylax vid risk för eller utvecklad kontraktur.
  • TENS vid smärta i skuldra.
  • Akupunktur vid smärta i skuldra.

Prioritet 8

  • Fysikaliska behandlingsmetoder vid spasticitet.
  • Farmakologiska behandlingsmetoder vid spasticitet som orsakar symtom eller komplikationer.
  • Avlastande hjälpmedel för armen i syfte att förebygga smärta.

Prioritet 9

  • Vilopositionering för att förebygga komplikationer.
  • Praktisk handledning och träning av närstående till strokedrabbad person.

Prioritet 10

  • FES Funktionell Elektrisk Stimulering vid avsaknad av viljemässiga muskelkontraktioner.
  • Biofeedback med EMG vid svårigheter att utföra rörelser.
  • FES Funktionell Elektrisk Stimulering vid smärta i skuldra efter stroke.
  • Avlastande hjälpmedel för armen som behandling av smärta.
  • Uppgiftsspecifik träning mer än ett år efter insjuknandet.

Patientsäkerhet

Åtgärderna ska följa gällande rutiner och föreskrifter (t.ex. avvikelserapportering). Fysioterapeut/sjukgymnast ska agera för patientsäker vård tillsammans med övriga teamet. De risker som kan förekomma om åtgärder inte utförs är t.ex. smärta, kontrakturer, felställning av led och nedsatt funktion och aktivitetsförmåga.

Undvik (7):

  • att träna med t ex ”sussy-slynga” (overhead pulleys).
  • att dra i armen vid personlig vård och förflyttningar.
  • att lyfta armen med humerus och scapula i instabil position.
  • att ha armen hängande eller ”utom kontroll”.
  • att sätta nålar i den afficerade armen

Mätetal och målnivå

Mätmetoder och mål som används bestäms efter patientens individuella behov. Mål och mätetal kan formuleras på respektive klinik.

Referenser

1. Lindgren I, Jonsson AC, Norrving B, Lindgren A. Shoulder pain after stroke: a prospective population-based study. Stroke. 2007 Feb;38(2):343-8.

2. Lindgren I, Lexell J, Jonsson AC, Brogardh C. Left-sided hemiparesis, pain frequency, and decreased passive shoulder range of abduction are predictors of long-lasting poststroke shoulder pain. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2012 Aug;4(8):561-8.

3. McLean DE. Medical complications experienced by a cohort of stroke survivors during inpatient, tertiary-level stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Mar;85(3):466-9.

4. Sackley C, Brittle N, Patel S, Ellins J, Scott M, Wright C, et al. The prevalence of joint contractures, pressure sores, painful shoulder, other pain, falls, and depression in the year after a severely disabling stroke. Stroke. 2008 Dec;39(12):3329-34.

5. Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview. J Rehabil Res Dev. 2005 Jul-Aug;42(4):557-68.

6. Viana R, Pereira S, Mehta S, Miller T, Teasell R. Evidence for therapeutic interventions for hemiplegic shoulder pain during the chronic stage of stroke: a review. Top Stroke Rehabil. 2012 Nov-Dec;19(6):514-22.

7. Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. 2002 May;16(3):276-98.

8. Coskun Benlidayi I, Basaran S. Hemiplegic shoulder pain

9. Ada L, Goddard E, McCully J, Stavrinos T, Bampton J. Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Feb;86(2):230-4.

 

Ansvarig

Agneta Siebers
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov
 

Version

Fastställt
2014-09-26

Fastställt av

Jan Burensjö
Verksamhetschef
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Utarbetat av sjukgymnaster

Agneta Siebers
Sjukgymnast
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Anna Johansson
Sjukgymnast
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Maria Madsen
Sjukgymnast
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

 

Mer information

 

 

Uppdaterad: 2015-10-14
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik