Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), Region Jönköpings län – Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Riktlinjen är under revidering

Innehåll på sidan

Bakgrund

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande inflammatorisk luftrörs/lungsjukdom som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion (1, 2).Lungfunktionsmässigt manifesteras detta som sänkt kvot FEV1/VC vid spirometri. Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel i den bemärkelsen att patienten aldrig uppnår normalvärden, varken spontant eller efter behandling (1).

Luftvägsobstruktion vid KOL orsakas i varierande proportioner av inflammatoriska förändringar i perifera luftrör (bronkiolit) och av emfysem i lungvävnaden. Sjukdomens progression, mätt som årlig försämring av FEV1, varierar inom vida gränser (1, 2).

Stadium indelning för KOL-sjukdomen är enligt följande (3):
Lindriga eller sporadiska symtom

CAT < 10 eller CCQ < 1,0 eller mMRC* < 2
FEV1 ≥ 50% pred       FEV1 ≤ 50% pred
(GOLD A)                   (GOLD B)

Betydande symtom
CAT ≥ 10 eller CCQ ≥ 1,0 eller mMRC* ≥ 2
FEV1 ≥ 50 % pred      FEV1 < 50 % pred
(GOLD B)                   (GOLD D)

Rehabilitering av KOL-patienter handlar om att utnyttja patientens befintliga resurser på ett optimalt sätt med hjälp av interprofessionell samverkan. Många gånger handlar det också om att få till stånd en livsstilsförändring där olika sjukgymnastiska åtgärder har stor betydelse. KOL-rehabilitering som omfattar fysisk träning ger god effekt på hälsorelaterad livskvalitet och funktionell arbetsförmåga (1, 2).

Patienten besväras i ökande grad av andfåddhet, slemproduktion samt långdragen hosta. Till följd av detta lider många KOL- patienter av ansträngningsdyspné, samtalsdyspné och ökad energiåtgång på grund av det ökade andningsarbetet även under vila. Ytterligare symtom kan vara uttröttbarhet, avmagring, inkontinens, nedsatt muskelkraft dels i andningsmuskulaturen och dels i de stora muskelgrupperna samt förändring av thoraxform och andningsmönster. Inaktivitet leder framför allt för kvinnor till risk för osteoporos med kotkompressioner och smärta som följd.

Patienten kan bli isolerad eftersom han/hon har svårt att ta sig ut, svårt att gå i trappor och backar på grund av andfåddhet eller rädsla för att bli andfådd. Patienten drabbas oftast av nedsatt livskvalitet, nedsatt koncentrationsförmåga, sömnproblem, depression, ångest och skamkänslor för rökningen.

Patienten kan uppleva ensamhet eftersom han/hon har problem att ta sig hemifrån och har svårt att umgås med andra på grund av hosta, samtalsdyspné och allmän trötthet (1).

Indikationer för sjukgymnastisk utredning

Personer med KOL som har nytta av muskelstarkande och aerob fysisk träning oavsett ålder, kön, grad av dyspné eller sjukdomens svårighetsgrad bör träffa sjukgymnast för utredning (4).

Sjukgymnastisk utredning

Bedömning enligt undersökningsstatus (2, 4).

Undersökningsstatus 

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Personer med KOL med andfåddhet, slemproblematik och nedsatt fysisk kapacitet eller som precis haft en exacerbation bör erbjudas andningsgymnastik, slemmobilisering samt konditions och styrketräning (2).Patienter som vid 6-minuters gångtest har en total gångsträcka på mindre än 350 m bör erbjudas sjukgymnastkontakt på grund av ökad risk för mortalitet och morbiditet (5).

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

I Jönköping och Eksjö bör KOL-patienter med lindriga symtom erhålla KOL-rehabilitering i primärvård och patienter med betydande symtom erhålla KOL-rehabilitering i slutenvården. I Värnamo erbjuds KOL-rehabilitering i primärvården.

Egenvård

Tillämpning av andningsteknik, sekretpåverkande åtgärder, träningsprogram med styrketräning och konditionsträning samt avspänningsteknik (2).

Andningsteknik

I syfte att underlätta patientens andning kan olika andningstekniker tränas, t ex sluten läppandning (bilaga 2). En andningsteknik som avlastar andningsmuskulaturen och minskar energiåtgången bidrar till en effektivare andning. Bland de vanligaste andningsteknikerna som patienten behöver kunna är djupandning och motståndsandning. Motståndsandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) kan åstadkommas med sluten läppandning eller med hjälp av Mini-PEP. Djupandning och motståndsandning syftar bland annat till att öka tidalvolymen, förbättra syresättningen och sänka andningsfrekvensen. Om det är aktuellt att använda andningsredskap ska utprovningen vara individuellt anpassad med avseende på hur ofta, när och med vilket motstånd patienten skall träna. I teknikträningen kan en pulsoximeter användas för att både sjukgymnast och patient skall kunna se eventuella förändringar i saturationen (1).

Andningsgymnastik med Mini-PEP

Sekreteliminering

I syfte att eliminera sekret kan host-hufftekniker, andningstekniker och andningsövningar användas. Fysisk aktivitet som påverkar ventilationsdistributionen kan också ha effekt. Huffing är i regel inte effektivare än vanlig hosta men det är viktigt att lära en ”kronisk hostare” att huffa eftersom risken för bronkospasm minskar och belastningen på bäckenbotten blir mindre. Enkelt kan sägas att huffing är att hosta med öppen glottis, d.v.s. efter inandning görs en forcerad utandning. Under en forcerad utandning är det höga alveolära trycket den drivande kraften för utandningsflödet och det blir ett tryckfall från alveol till munhåla.

De andningsövningar som används för att eliminera sekret är framförallt djupandning, motståndsandning samt lugn viloandning (1).

För mer information se 1177.se - Andningsträning

Fysisk träning

Fysisk träning ingår idag som en mycket viktig del i rehabiliteringen av KOL-patienter. KOL-patienten uppvisar ofta fysiska begränsningar i det dagliga livet och många personer med KOL har nedsatt fysisk kapacitet. Syftet med rehabiliteringen är att förbättra den fysiska förmågan, aktiviteter i det dagliga livet (ADL) och hälsorelaterad livskvalitet. KOL-patientens fysiska prestationsförmåga begränsas av ett försämrat alveolärt gasutbyte, en nedsatt styrka i andningsmuskulaturen, ineffektiva mekaniska förhållanden för diafragma och en nedsatt skelettmuskelstyrka (både maximal och uthållig). Patienten med KOL bör stimuleras till fysisk träning eftersom det finns en god korrelation mellan ökad fysisk uthållighet och förbättrad livskvalitet samt en minskning av dyspnén. Träning bör inledningsvis ske under kontrollerade former och bör omfatta aerob träning (= konditionsträning) och /eller styrketräning (uthållighetstyrka) samt rörlighetsträning. Patienter med lindrig sjukdom kan träna både på en låg och en hög intensitetsnivå, medan de med en svårare form av sjukdomen bör börja träna på en låg intensitetsnivå. I samband med träning är det viktigt att patienten lär sig med vilken intensitet de kan träna och samtidigt behålla en god syrgasmättnad (saturation) (1, 2).

Många patienter är osäkra på och okunniga om hur mycket de kan anstränga sig och behöver träningsråd. De behöver också praktiskt få prova på att träna under sakkunnig ledning och trygga förhållanden. För de patienter som inte tolererar aerob träning är perifer muskelträning ett alternativ. Perifer muskelträning är lätt att tolerera och genomföra (ventilationen hindrar dem inte) och den resulterar i en ökad uthållighetsstyrka.Styrketräningen (uthållighetsstyrka) bör innehålla träning för ben, bål skuldera. En vilopaus bör läggas in mellan övningarna. Rörlighetsträningen bör omfatta rörlighetsövningar för nack-, skulder- och thorax-muskulatur och bör ingå i varje träningspass.
Träningen bör pågå under minst 60 minuter, 2-3 gånger per vecka under minst 8-10 veckor. Dessutom bör minst 30 minuters fysisk aktivitet utföras dagligen, exempelvis promenader, trädgårdsarbete, städning, osv.
I samband med en exacerbation försämras den fysiska kapaciteten ytterligare. Det är därför viktigt att påbörja ledarstyrd träning i direkt anslutning till exacerbationen, för att snabbare uppnå positiva effekter.

KOL-patienter med låga BMI-värden < 22 kg/m2 har ofta ett försämrat nutritionsstatus. För dessa patienter är det därför nödvändigt att tillföra extra näringsämnen i samband med träningen, så att den perifera muskelstyrkan och den aeroba kapaciteten kan öka. Patienter med ett BMI < 22 kg/m2 ska inte påbörja träning förrän dietist är konsulterad.Det är viktigt att mäta saturationen under träningen. Vid kontinuerlig träning bör saturationen överstiga 88%. Om patientens saturationsvärde sjunker bör i första hand arbetsbelastningen (intensiteten) och/eller durationen av träningen sänkas.Träning med extra syrgastillförsel är värdefull för hypoxiska patienter och för de som desaturerar under träningen. Den extra syrgastillförseln förbättrar toleransen för arbete hos dessa patienter. Patienter med KOL kan oftast efter en övervakad träningsperiod sköta träningen på egen hand (1, 2).

Avspänningsträning

KOL-patienten behöver träna avspänning. Positioner där patienten får stöd för sin accessoriska andningsmuskulatur minskar spänningsgraden och underlättar andningsarbetet (1).

Bäckenbottenträning

KOL-patienter som hostar mycket belastar bäckenbotten, vilket kan leda till inkontinensproblem. Att använda huffing i stället för vanlig hostteknik avlastar bäckenbotten. Patienten behöver lära sig ”knipövningar”, det vill säga att träna såväl uthållighetsstyrka som maximal styrka för bäckenbottenmuskulaturen (1).

Patientutbildning

Patientutbildningen i form av KOL-skola syftar till att ge patienten tillräcklig kunskap för att klara sin egenvård, det vill säga en bättre förståelse för hur sjukdomen påverkar det dagliga livet samt en ökad kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmetoder. KOL-patienten ska lära sig att se möjligheterna inte hindren (1). På Länssjukhuset Ryhov erbjuds KOL-patienter att deltag i KOL-skola innehållande information från läkare, sjuksköteska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och dietist.

Hjälpmedelsutprovning

I syfte att underlätta patientens vardag kan lämpliga ADL-hjälpmedel provas ut tillsammans med arbetsterapeut. Gånghjälpmedel provas ut av ansvarig sjukgymnast.

Patientsäkerhet

Det är viktigt att mäta saturationen i vila samt vid fysisk ansträngning. Vid kontinuerlig träning bör saturationen överstiga 88% (1).

  • Genomgång av utrustning skall ske enligt gällande rutiner.
  • Övervakning behövs ofta under träning och behandling. På Länssjukhuset Ryhov finns alltid extra personal tillgänglig i närheten av träningslokalen i samband med KOL-träning.
  • Vid avvikelse ska detta registreras via Synergi.

Mätetal och målnivå

  • 6 minuters gångtest med pulsoximeter
  • Borgs CR-10
  • CAT (COPD assessment test
  • MRC (Medical research council
  • TST (Time stands test) eller 30 serkunder chair stands test
  • Quadriceps omrfång 10 cm kranialt om patella i liggande

Målvärde

  • Ökad fysisk kapacitet mäts med 6 minuters gångtest (efter intervention bör patienten ha en ökad gångsträcka med minst 70 m) (5).
  • Ökad styrka i nedre extremiteterna.

Referenser

1. Nationellt vårdprogram för KOL. Svensk lungmedicinsk förening. [Webpage] 2004 [updated 2014]; Available from: http://www.slmf.se/kol

2. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Stöd för styrning och ledning. [Webpage] 2015; Available from: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerastmaochkol

3. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Kroniskt_obstruktiv_lungsjukdom_KOL_behandlingsrekommendation.pdf

4. FYSS 2015 - http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapitel_Kroniskt-obstruktiv-lungsjukdom.pdf

5. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test, Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 111–117, 2002

 

 

Ansvarig

Elizabeth Häggquist
sjukgymnast
Länssjukhuset Ryhov

Version

Reviderat

  • 2016-02-15
  • 2011-01-19
  • 2008-08-27
  • 2006-12-12
     

Fastställt

UOU-gruppen

Utarbetat av sjukgymnaster

Elizabeth Häggquist
sjukgymnast
Sjukgymnastiken, Länssjukhuset Ryhov

Ann Engqvist
sjukgymnast
Sjukgymnastiken, Länssjukhuset Ryhov

Julia Andersson
sjukgymnast
Höglandssjukhuset Eksjö

Karin Emmrich
sjukgymnast
Värnamo sjukhus

Mer information

Uppdaterad: 2016-04-28
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik