Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Multipel Skleros (MS), Region Jönköpings län – Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Innehåll på sidan

Bakgrund

Man brukar säga att MS är en sjukdom med tusen ansikten eftersom symtomen och sjukdomsaktiviteten varierar från person till person.

MS är en kronisk sjukdom i centrala nervsystemet som kännetecknas av skada på den fettrika substans, myelin, som omger nervtrådarna. Vid MS förekommer inflammerade härdar av myelinskada så kallade plack. Placken utmärks också av demyelinisering, axonskada/förlust och glios. Skadan på myelinet och axonskada/förlust resulterar i nedsatt ledningshastighet i nerven. I det tidiga förloppet av sjukdomen brukar skov följas av remissioner, medan sjukdomens senare skede ofta präglas av långsamt progredierande symtom utan distinkta skov. De symtom som personen får beror på vilka delar av det centrala nervsystemet som är drabbat av inflammationen (1). I dag lever drygt 17 000 personer med MS i Sverige. Sverige är det land som har bland den högsta prevalensen i världen 188.9/ 100 000. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta som män (2). Forskningen kring etiologin fortgår och ännu är den delvis okänd. Det finns idag ingen bot mot sjukdomen utan den medicinering man använder sig av har som syfte att minska sjukdomsaktiviteten och förhindra handikapputveckling. Detta genom att reducera skovfrekvensen, minska effekten av ett skov samt reducera MS lesioner på MR (3).

Symtomen vid MS kan vara fysiska och/eller kognitiva som kan påverka vardag och livskvalitet i olika grad. Vanliga symptom är synnervsinflammation, känselnedsättningar, muskelsvaghet, spasticitet, påverkad gångförmåga, koordinationsstörningar, balanssvårigheter, depression, samt minnesproblematik kan också förekomma, även fatigue, värmekänslighet och smärta såväl neurogen som nociceptiv (1). EDSS- skalan är den skala som används för att på ett lätthanterligt sätt gradera patienternas varierade funktionsnedsättning. Detta är en ordinalskala från 0- 10 (4).

87 procent av alla patienter med MS upplever trötthet så kallad fatigue. Tröttheten är ett symtom som påverkar det dagliga livet. Risken för att personer med MS blir inaktiva på grund av tröttheten är stor. Det är därför av stor vikt att man informerar kring orsakerna till trötthet samt åtgärder för att lindra den. För personer med MS är det lika viktigt att bibehålla muskelaktivitet, kondition och styrka som för den friska befolkningen (5). I en uppdaterad cochraine rapport från 2011 rapporteras om stark evidens för att fysisk aktivitet vid MS ger positiv effekt på styrka, kondition och gångförmåga (6). Det finns också stark evidens för att intensivare period av rehabilitering på rehabiliteringscenter har god korttids effekt på aktivitets- och delaktighetsnivå (7). I en review artikel från 2012 visar man att fysisk träning ger positiva effekter på muskelstyrka, kondition och förflyttningsförmåga. Här visar man också att träning ger positiva effekter på fatigue, balans, gång och livskvalitet även om dessa resultat inte har lika hög evidens idag. Det saknas fortfarande tillräckligt med studier av hög kvalitet för att kunna fastställa hur mycket nytta träning gör för dessa faktorer (8).

Enligt de konsensusdokument som är skrivet kring rehabilitering för personer med MS i Sverige så anser Svenska MS-sällskapet att

  • alla personer med MS skall ha tillgång till rehabilitering för att skapa förutsättningar för en aktiv och välfungerande vardag som innefattar familjeliv, arbetsliv och fritid.
  • MS team eller Neurologiska team som ansvarar för den medicinska behandlingen och den regelbundna medicinska uppföljningen skall kommunicera rehabiliteringsbehov och/eller rehabiliteringsplaner med andra vård- och rehabiliteringsaktörer som lokalt är involverade i vården och rehabiliteringen för den enskilde personen med MS och dennes närstående (9).

MS-sällskapet har definierat rehabilitering vid MS som tidig, akut och återkommande rehabilitering (9).

Tidig rehabilitering

Information och utbildning om sjukdomen, dess konsekvenser, egenvård, medicinens verkningar och biverkningar liksom andra specifika symtomlindrande insatser som erbjuds personer som nyligen fått sin MS-diagnos och/eller personer som är tidigt i ett sjukdomsförlopp och som ges av, arbetsterapeuter, läkare, kuratorer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och andra yrkeskategorier.

Akut rehabilitering

Insatser som ges till personer som haft MS en tid och som drabbas av nya skov med tillkomst av ytterligare försämring eller annan mer eller mindre plötslig försämring i sjukdomsförloppet. Dessa personer kan få ett kvarstående funktionshinder som påverkar deras aktivitetsförmåga, delaktighet och självständighet i vardagen. Rehabilitering i anslutning till skoven eller försämringen blir ett komplement till den medicinska behandlingen.

Återkommande rehabilitering

Insatser som ges till personer med MS, som utvecklat eller utvecklar ett funktionshinder med svårighet att klara sig självständigt, och som syftar till att förbättra och upprätthålla funktionsförmågan. Rehabiliteringen ges av flera behandlare, ibland under en sammanhängande tidsperiod, och består av en kombination av kompensatoriska lösningar, träning, symtomatisk behandling och andra teambaserade åtgärder.


Indikationer för sjukgymnastisk utredning

Bedömning av sjukgymnast i öppenvård/slutenvård bör göras vid nydiagnostisering, inneliggande rehabiliteringsperiod och när det uppstår en försämring som påverkar det vardagliga livet (3).
I specialistvården i Jönköping och Värnamo görs bedömning av sjukgymnast vid uppstart av Tysabri och Gilenya samt kontinuerlig uppföljning var 6:e månad.
 

Sjukgymnastisk utredning

Neurologisk statustagning och bedömning om vidare åtgärder bör göras med samtliga patienter som träffar sjukgymnast individuellt.
 

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

  • Nydiagnostiserad
  • Skov
  • Nedsatt eller försämrad fysisk kapacitet
  • Nedsatt eller försämrad förmåga att ha en aktiv fungerande vardag med familj, arbete och fritid.
     

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Då MS är en sjukdom med varierande symtombild är det viktigt att behandlingen är individanpassad och att hänsyn tas till sjukdomens förlopp och personens målsättning.

Idag finns inga nationella riktlinjer för MS, men det finns en metodbok som Svenska MS-sällskapet rekommenderar. I denna har man i den sjukgymnastiska delen delat upp träningen relaterat till symtom i fyra olika faser (3).

1. Obetydliga eller lindriga symtom.
Tidigt i sjukdomsförloppet är det viktigt med information om träningens effekter och att patienten initieras i träning. Man kan lägga upp träningen som för ”friska” personer, högintensiv och allmän, men den bör vara submaximal. Viktigt här är att informera om att vid träning kan tidigare neurologiska symtom uppkomma så kallade pseudoskov, vilka ej är farliga och bör gå tillbaka efter 30- 60 min vila.

2. Lindriga symtom med besvär av fatigue.
Fortsatt allmän träning på submaximal nivå, men här kan man behöva tänka till kring upplägg för att spara på krafterna eller skapa förutsättningar för nedkylning av kroppstemperaturen.

3. Lätta till medelsvåra symtom som ger funktionsbortfall.
Nu ställer det högre krav på individ och symtomanpassad träning. Att ge information till patienten om varför motoriken påverkas och vilka konsekvenser det kan ge och samtidigt också vad som kan förebyggas.

4. Kraftiga symtom som ger nedsatt motorisk förmåga.
Under denna fas innefattar den sjukgymnastiska behandlingen andnings-, förflyttnings- och rörelseträning/töjning för att bibehålla befintlig funktion.

Nedanstående behandlingar kan/bör utföras efter behov, förutsättningar och målsättning:
 

Information (QV001)

Oavsett var i sjukdomen personen befinner sig har sjukgymnasten en viktig roll att ge information kring sjukdomen och att motivera personen till självständighet och delaktighet i samhället.

Konditionsträning (QD016)

Generella rekommendationer gällande konditionsträning/uthållighetsträning för personer med EDSS < 7:
Ergometercykel, armergometercykling, vattengymnastik samt gång på gåband kan rekommenderas. Löpning och rodd lämpar sig främst på personer med lindringa symptom. Träningsfrekvens 2-3 gånger/vecka, initialt på en nivå av 60-80% av maxpuls, 10-40 min pass beroende på symptomnivå och ork (10).

Styrketräning (QG003)

Generella rekommendationer gällande styrketräning för personer med EDSS < 7:
Initialt rekommenderas en intensitet på 15 repetitioner, för att efter några månader kunna öka motståndet och minska intensiteten till 8-10 repetitioner. Till en början rekommenderas 1-3 set per övning som senare kan ökas till 3-4 set. Mellan varje set bör en vila på 2-4 min läggas in för återhämtning. Ett program för hela kroppen innehållande 4- 8 övningar rekommenderas med tyngdpunkt på träning av nedre extremiteterna. Styrketräning 2- 3 ggr/ vecka har visat sig ge resultat (10).

Kombinerad styrke- och konditionsträning (QD016 & QG003)

Då personer med MS ofta har både nedsatt styrka och kondition bör man sannolikt träna båda. Det finns för få studier i dag för att fastställa intensiteten i detta. Rekommendationer är att träna maximalt 2 pass styrketräning och 2 pass konditionsträning/ vecka. Mellan passen bör det vara 24- 48 timmars vila för återhämtning (10).

Balansträning (QB001)

För personer med lindriga och medelsvåra symtom föreslår man att det behövs specifik balansträning för en förbättrad balans. Det finns vissa indikationer på att styrke- och konditionsträning också ger vissa effekter på förbättrad balans.

Gångträning (QM015)

Målsättningen är att normalisera gångmönstret. Träningen kan utföras med gånghjälpmedel och även med crosstrainer.

Förflyttningsträning (i/ur säng, gång, trappa, rullstolskörning) (QM017)

Regelbunden förflyttningsträning för att bibehålla självständigheten (3)

Kontrakturprofylax (QG001)

För personer med kraftiga symtom och nedsatt motorisk förmåga är kontrakturprofylax en viktig del i förebyggande syfte för att motverka komplikationer som kontrakturer kan ge (5).

Smärtbehandling (QB008)

Beroende på smärtans härkomst kan bl.a. TENS, akupunktur, träning, stretching prövas.

Stretching och tonusreducerande åtgärder (QG001)

Stretching/långsam töjning används bl.a. för att minska spasticitet i musklerna (3). Se även Spasticitetsriktlinjer.

Andningsgymnastik (QD012)

Se riktlinjer för Andning vid neuromuskulära sjukdomar.

Ridterapi (erbjuds inte i Jönköpingsläns landsting)

Studier visar på att ridterapi har en positiv effekt på balansen, höjd livskvalitet (11) samt förbättring av gångförmågan hos personer med MS (12).

Träning på vibrationsplatta (erbjuds inte i Jönköpingsläns landsting)

De senaste åren har studier visat på att vibrationsträning förbättrar muskelfunktionen. Dock behövs mer studier inom området då tveksamma effekter ses på funktionell nivå (13, 14).

Kylbehandling (QE020)

Kyla kan användas i förebyggande syfte för att sänka kroppstemperaturen inför aktivitet på arbetsplats, hemma eller före träningen och för att effektivisera återhämtningen (15).

Bassängträning (XV001)

Bassängträning verkar lämplig för MS-patienter för att få en bättre gångförmåga genom minskad energiåtgång och för att minska smärta (16)

Avslappningsträning (QG007)

Avslappningsträning för patienter med MS har positiva effekter på energi, förmågan till stresshantering och exekutiva funktioner samt även på fatigue och sömnkvalitén (17-19).
 

Patientsäkerhet

Vid skov kan träningsprogrammet behöva anpassas och viss försiktighet rekommenderas. Vid kraftiga skov och samtidig kortisonbehandling bör endast rörlighetsträning och eventuell ADL träning förekomma.
 

Mätetal och målnivå

Mål och mätetal bör formuleras på respektive klinik.
 

Referenser

1. Fagius J, Aquilonius S-M. Neurologi. Stockholm: Liber; 2006.
2. Ahlgren C, Oden A, Lycke J. High nationwide prevalence of multiple sclerosis in Sweden. Mult Scler. 2011 Aug;17(8):901-8.
3. http://www.mssallskapet.se/Metodboken.html [cited 2012 nov 22].
4. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983 Nov;33(11):1444-52.
5. FYSS 2008 : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2008.
6. Rietberg Marc B, Brooks D, Uitdehaag Bernard MJ, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews [serial on the Internet]. 2004; (3): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003980.pub2/abstract
7. Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T, Amatya B. Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews [serial on the Internet]. 2007; (2): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006036.pub2/abstract
8. Motl RW, Pilutti LA. The benefits of exercise training in multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2012 Sep;8(9):487-97.
9. http://www.mssallskapet.se/Rehabilitering.html [cited 2012 nov 22].
10. Dalgas U, Ingemann-Hansen T, Stenager E. Physical Exercise and MS Recommendations. Int MS J. 2009 Apr;16(1):5-11.
11. Bronson C, Brewerton K, Ong J, Palanca C, Sullivan SJ. Does hippotherapy improve balance in persons with multiple sclerosis: a systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2010 Sep;46(3):347-53.
12. Munoz-Lasa S, Ferriero G, Valero R, Gomez-Muniz F, Rabini A, Varela E. Effect of therapeutic horseback riding on balance and gait of people with multiple sclerosis. G Ital Med Lav Ergon. 2011 Oct-Dec;33(4):462-7.
13. Sitjà Rabert M, Rigau Comas D, Fort Vanmeerhaeghe A, Santoyo Medina C, Roqué i Figuls M, Romero-Rodríguez D, et al. Whole-body vibration training for patients with neurodegenerative disease. Cochrane Database of Systematic Reviews [serial on the Internet]. 2012; (2): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009097.pub2/abstract
14. Claerbout M, Gebara B, Ilsbroukx S, Verschueren S, Peers K, Van Asch P, et al. Effects of 3 weeks' whole body vibration training on muscle strength and functional mobility in hospitalized persons with multiple sclerosis. Mult Scler. 2012 Apr;18(4):498-505.
15. Nilsagard Y, Denison E, Gunnarsson LG. Evaluation of a single session with cooling garment for persons with multiple sclerosis--a randomized trial. Disabil Rehabil Assist Technol. 2006 Sep;1(4):225-33.
16. Zamparo P, Pagliaro P. The energy cost of level walking before and after hydro-kinesi therapy in patients with spastic paresis. Scand J Med Sci Sports. 1998 Aug;8(4):222-8.
17. Artemiadis AK, Vervainioti AA, Alexopoulos EC, Rombos A, Anagnostouli MC, Darviri C. Stress management and multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Arch Clin Neuropsychol. 2012 Jun;27(4):406-16.
18. Sutherland G, Andersen MB, Morris T. Relaxation and health-related quality of life in multiple sclerosis: the example of autogenic training. J Behav Med. 2005 Jun;28(3):249-56.
19. Dayapoglu N, Tan M. Evaluation of the effect of progressive relaxation exercises on fatigue and sleep quality in patients with multiple sclerosis. J Altern Complement Med. 2012 Oct;18(10):983-7.
 

 

Ansvarig

Anna Granström 
sjukgymnast med specialfunktion
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov
 

Version

Reviderat

2012-11-30
2009-08-20

Fastställt

2007-09-24

Inger Ahlström
Verksamhetschef
Rehabiliteringskliniken Höglandssjukhuset Nässjö

Marianne Svensson
Verksamhetschef 
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten
Länssjukhuset Ryhov

Utarbetat av sjukgymnaster

Linda Eriksson
Ger. rehab Nässjö

Eva Hessel
Nässjö vårdcentral

Anna Granström
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov 

Erika Kyhlberg
Medicinkliniken
Länssjukhuset Ryhov

Maria Sahlin
Ger. rehab Nässjö

Jeanette Ringberg
Sjukgymnastiken
Värnamo sjukhus

Frida Ulrikanäs
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Mer information

Uppdaterad: 2015-04-20
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik