Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Parkinsons sjukdom, Region Jönköpings län - Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Innehåll på sidan

Inledning

Parkinsons sjukdom (PS) är en kronisk, neurodegenerativ sjukdom, där en nedbrytning av nervceller leder till ökade funktionsnedsättningar (1). I totalbefolkningen är prevalensen
0,3 % (2), men med stigande ålder blir sjukdomen vanligare och i åldrarna >85 år har prevalensen beräknats till 4-5% (1). Den vanligaste åldern för insjuknande är 60-65 år, men ca 10 % insjuknar före 45 års ålder (1). Incidensen för PS har beräknats till 8-18 per 100 000 individer (2), vilket skulle motsvara 30-60 personer varje år i Jönköpings län.

Vid PS sker en degeneration av dopaminproducerande nervceller i hjärnan, vilket leder till försämrad rörelseförmåga för individen. Vilotremor, bradykinesi, rigiditet och postural instabilitet utgör de vanligaste motoriska symptomen, men det är även vanligt med icke-motoriska symptom såsom depression, kognitiv dysfunktion, sömnstörningar, besvär från mage och tarm, smärta och ortostatism (1). Sjukdomens svårighetsgrad kan klassificeras enligt Hoehn and Yahr, vilket är en skala från 0 till 5, som beskriver sjukdomens naturalförlopp där 0 anger ett symptomfritt tillstånd och 5 fullständigt hjälpbehov (1, 3).

Teamsamverkan är fördelaktigt för personer med PS eftersom sjukdomen är mångfacetterad. Eftersom PS i huvudsak är en klinisk diagnos, kan andra diagnoser förekomma, t.ex. parkinsonism. Dessa riktlinjer kan tillämpas även för dessa patienter.

För ytterligare information om Parkinsons sjukdom se:
1177 Vårdguiden - Parkinsons sjukdom

Indikationer för sjukgymnastisk utredning

Det är viktigt med en kontakt tidigt i sjukdomsförloppet för att upptäcka och förebygga funktions- och aktivitetsnedsättningar. Att träffa sjukgymnast med regelbundenhet är att föredra, för att följa sjukdomsprogress, behandlingseffekter och patientens fysiska aktivitetsnivå.

Behov av utredning är speciellt indicerat vid nedsatt postural kontroll och fallrisk, försämrad funktion vad gäller rörlighet, förflyttningar och gång, smärta i rörelseapparaten, nedsatt andningsfunktion och vid sänkt fysisk aktivitetsnivå. Sjukgymnasten medverkar ofta vid teambedömning i samband med diagnostisering.

Sjukgymnastisk utredning

Utredningen ska återspegla tillståndets basala patologi, möjliga sekundära muskuloskeletala konsekvenser och patientens funktionella och psykosociala status. En del av utredningen kan lämpligen genomföras när patienten går till och från undersökningsrum och är omedveten om observationen. Den sjukgymnastiska utredningen bör vara individuellt anpassad och nedan följer en beskrivning av vad som kan ingå i en utredning.

Neurologi - utredning

Anamnes

Anamnesen ligger till grund för den fortsatta utredningen och identifierar patientens aktuella problem och resurser, både på
funktions-, aktivitets- och delaktighetsnivå. Det kan t ex innebära uppgifter om rörelseinskränkningar, förflyttningsförmåga och förekomst av smärta. I den anamnestiska utredningen bör framgå om det finns upplevda balanssvårigheter, förekomst av nära fall, fall eller rädsla för fall och behov av gånghjälpmedel. Falls Efficacy Scale (FES) kan användas för att mäta tilltro till sin förmåga att klara olika givna situationer utan fall (4). Den fysiska aktivitetsnivån bör utredas för att på ett bra sätt möjliggöra fortsatta åtgärder och rådgivning om aktivitet och träning. Anamnesen ger också en bild av patientens omgivningsfaktorer med exempelvis familje- och boendeförhållanden.

Rörelseanalys

Hypokinesi utgör ett av de mest besvärande symptomen vid PS och yttrar sig med långsamhet, ibland svårigheter eller oförmåga att utföra rörelser, t ex förflyttningar och gång (1). Andra exempel på svåra rörelser är tandborstning och att skruva med skruvmejsel.

Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) är ett teambaserat bedömningsinstrument som är uppdelat i fyra delar (5). En analys av rörelseförmågan ingår i UPDRS del 3, vilket är ett motoriskt test där snabba, alternerande rörelser utförs i extremiteterna. Symptomen kan visa sig med långsamhet, minskad amplitud och stopp i rörelserna.

Tremor bedöms i vila, aktivitet och posturalt, vilket också ingår i UPDRS del 3.

Som en biverkan av antiparkinsonläkemedel kan överrörlighet, hyperkinesi förekomma. Hyperkinesin kännetecknas av slingrande rörelser i extremiteter, bål och huvud.

Som en hjälp att bedöma rörelseförmåga och effekt av läkemedel över dygnet kan ett schema användas, där patienten själv skattar sin rörelseförmåga.

On-off-schema

Ledrörlighet

Rörelser som ofta är inskränkta är spinal rotation och extension samt senare i sjukdomsförloppet en utveckling mot inskränkt extension i flera leder. En höjd tonisk bakgrundaktivitet i framförallt flexorer samt axial rigiditet bidrar till detta (6). Rörelseomfång undersöks för att upptäcka eventuella rörelseinskränkningar. Detta kan göras på olika sätt. Observera hur patienten utför funktionella rörelser, exempelvis hand till nacke, hand till rygg.
Mätning med goniometer ger möjlighet till objektiv utvärdering över tid.

Muskelfunktion

Passiva ledrörelser ger information om förekomst och grad av tonusökningar, rigiditet vilket är vanligt vid PS (7). Rigiditet är en form av hypertonus, där ökat motstånd vid passiva rörelser känns jämnt genom rörelsebanan och är lika stort i agonister och antagonister. Tonusökningen är opåverkad av rörelsens hastighet. Kugghjulsfenomen är vanligt förekommande vid rigiditet. Rörelser känns då hackande som över ett kugghjul (7).

Dystoni är ett symptom med ökad muskeltonus i ett krampliknande tillstånd. Det förekommer oftare hos personer som står på behandling med antiparkinsonläkemedel. Vanligast är dystonier i fötter, tår och händer, där de kan uppträda i korta eller längre episoder och ge upphov till svårigheter att utföra funktionella rörelser och risk för att utveckla kontrakturer (8).

Postural kontroll

Balanskontroll är en integrerad komponent i all daglig aktivitet och är grunden till all viljemässig motorik. Dess komplexitet och flexibilitet gör det svårt att mäta adekvat. Balans påverkas av både den uppgift som skall utföras och i vilken omgivning det sker (9).

Parkinsonpatienter med freezing-problematik löper större risk för fall. Många utav fallen äger rum då personen skall göra många saker samtidigt, ex, bära med sig något vid gång, vändningar. Det är viktigt att innan träning känna till när, var och under vilka omständigheter som fallen äger rum (10).

Att bibehålla god balans är ett stort problem för många med PS. Nedsatta posturala reflexer orsakar balansproblem. Stelhet och förlångsammade rörelser är troligen orsak till nedsatta posturala reflexer (11). Det är viktigt att testa olika aspekter av balans. Balanstester vid PS bör innefatta statisk balans med varierande understödsytor, stående proaktiv balans, stående reaktiv balans samt balanstester utförda vid gång.

Balanstester

Stående statisk balans

• Stående med fötter ihop
• Rombergs test
• Tandemstående
• Stående på ett ben

Stående reaktiv balans
Retropulsionstest                  Ingår i UPDRS del 3.

Stående proaktiv balans
Functional reach (12)

Gående proaktiv balans
Dynamic Gait Index (DGI) (13)
Timed Up and Go (TUG) (14)                            

Övriga balanstester
Bergs balanstest (15)
Diff-TUG (12)
”Stops walking when talking” (16)

Gånganalys

Gångmönstret vid PS kan kännetecknas av framåtlutad hållning med framskjutet huvud och axlar, långsam gång med kort steglängd och minskade medrörelser i armarna och bålen. Det kan även förekomma igångsättningssvårigheter, svårigheter vid vändningar och gångstopp/freezing (1, 17). Låt patienten genomföra start, vändningar och stopp. Följande tester kan vara lämpliga för gånganalys:

TUG (14)

10 meters gångtest (18)

Dynamic Gait Index (13)

Hållning

Hos patienter med PS finns en tendens att utveckla en flekterad kroppshållning. Detta kan bland annat påverka posturala kontrollen och ge sekundära smärttillstånd i rörelseapparaten (19, 20). För att få ett objektivt mått på hållningen används mätning av avståndet mellan hörselgång (tragus) och vägg. Stående med rygg mot vägg, mäts i cm. Notera eventuellt avstånd hälar – vägg (21, 22).

Fysisk prestationsförmåga

På grund av minskad fysisk aktivitetsnivå är det vanligt att personer med PS sjunker i fysisk prestationsförmåga (17). Ett sätt att mäta detta är genom ett 6-minuters gångtest (23). Testet kan kombineras med en mätning av upplevd ansträngning enligt Borg (24).

Andningsfunktion

Flera faktorer kan påverka den respiratoriska funktionen hos patienter med PS, framför allt i ett senare skede av sjukdomen. Exempel på detta är rigiditet i bröstkorgens muskulatur, nedsatt kraft och koordination i andningsmuskulaturen och en ihopsjunken flekterad hållning, vilket kan göra att vitalkapaciteten minskar.  Det är inte ovanligt att förmågan att hosta effektivt påverkas vilket ökar risken för luftvägsinfektioner. Då patenter med PS ofta också har sväljningsproblematik och därmed ökad risk att aspirera är detta särskilt allvarligt. En grov uppskattning av expiratoriska funktionen kan mätas med PEF (peak expiratory flow). Detta är framförallt angeläget i senare sjukdomsfas (25).

Riktlinjer andningsfunktion vid neuromuskulära sjukdomar
 

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Beroende på i vilken sjukdomsfas patienten befinner sig ser behovet av sjukgymnastiska åtgärder olika ut. De holländska riktlinjerna, KNGF Royal Dutch Society for Physical Therapy guidelines (11), beskriver sjukgymnastens roll utifrån sjukdomen i olika faser (11).

Tidiga fasen (Hoehn and Yahr steg 1 - 2,5): patienten har små begränsningar. Den sjukgymnastiska behandlingen inriktas på att förhindra inaktivitet, rörelse- och fallrädsla, samt att förbättra eller bibehålla muskelstyrka, kondition och ledrörlighet.

Mittfasen (Hoehn and Yahr steg 2 - 4): Patienten har nu svårare symtom. Är begränsad i aktivitet, har balansproblem med ökad fallrisk. Sjukgymnastik inriktas på att stimulera aktivitet samt att behandla eventuella funktions- och aktivitetsnedsättningar.

Sena fasen (Hoehn and Yahr steg 5): Patienten är rullstolsburen eller sängliggande.

Sjukgymnastik i den sena fasen innebär främst att bibehålla vitala funktioner och förhindra komplikationer.

Genom hela sjukdomsförloppet är den övergripande målsättningen för rehabilitering att optimera livskvaliteten (26).

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Sjukgymnastisk träning är ett viktigt komplement till medicinsk behandling och utgör en evidensbaserad intervention vid PS (27-29). De sjukgymnastiska åtgärderna vid PS syftar till att maximera den fysiska funktionsförmågan och minimera sekundära komplikationer genom rörelserehabilitering (17, 27). Evidensen är starkare för att träning resulterar i förbättringar på kroppsstruktur-, kroppsfunktions- och aktivitetsnivå hos personer med PS, men fortfarande är evidensen begränsad för att dessa förbättringar leder till förbättringar på delaktighetsnivå (30).

Den holländska The Practice Recommendations Development Group har systematiskt gått igenom aktuell evidens för sjukgymnastik vid PS och sammanställt rekommendationer, vilka innefattar cueingstrategier för att förbättra gångförmåga; kognitiva strategier för att förbättra förflyttningar; övningar för att förbättra balans; samt träning av ledrörlighet och muskelstyrka för att förbättra fysisk kapacitet (31). Riktlinjer finns tillgängliga på engelska (11) och de stöds av The Association of Physiotherapists in Parkinson's Disease Europe (32).

Nedan följer de vanligaste behandlingsåtgärderna vid PS:

Rörlighet och hållning (QG001, QM005)

Sjukdomen kan ge ett tydligt flexionsmönster. Det är viktigt med träning som töjer på flexorer och stärker extensorer. För rygg och nacke är det även viktigt att man tränar för att bibehålla/öka rotationen samt stärker skulderretraktionen. Personer med PS drabbas ofta av generell stelhet i hela kroppen och får svårt att ta ut rörligheten i ledernas ytterlägen (33). Information och individuell hjälp med träning är viktig för att motverka rörelsenedsättningarna (17).

Kondition/Styrka (QD016, QG003)

Vid PS kan hypokinetiska symptom och svårigheter till rörelse bidra till inaktivitet och som en följd av nedsatt kondition och styrka. Att öka den fysiska aktiviteten skapar möjligheter till förbättrad muskelfunktion och kondition. I ett träningsprogram kan därför övningar för muskelstyrka, uthållighet och kondition ingå, men främst för att förhindra sekundära problem (17).

Balans/Fallprevention (QM000, QB003)

Det råder oklarheter vilken specifik balansträning, och dosering av träning som är optimal. Det är viktigt med individuell anpassning utifrån balansproblem, fallhistoria och livsstil. Träning av balans kan ske på olika underlag samt i olika miljöer, t ex genom gång utomhus, hinderbana, step up-övningar och vändningar. Flera studier visar att balansträning kombinerat med styrketräning i nedre extremitet förbättrar balansen samt minskar fallrisken. Evidens finns även för att bibehållen ryggrörlighet inverkar positivt på balansförmågan (10).
Det finns stark evidens för att multifaktoriella behandlingsprogram förebygger fall hos äldre boende i egna hem (34).

Säker Vård - Landstingets fallpreventiva arbete

Gångträning (QM015)

Gångträning för att stimulera ett mer normaliserat gångmönster är viktigt. Här ingår träning för att öka steglängd med hälisättning, ökad gånghastighet, ökade medrörelser i bål och armar och vändningar (35, 36).
Då gångfunktionen har en nära koppling till och påverkas av faktorer som nedsatt postural kontroll och rörelseinskränkningar är det viktigt att se gångfunktionen som en funktion beroende av flera parametrar och inrikta träningen mot individuella behov. Cueingstrategier är ofta effektivt vid igångsättningssvårigheter och ”freezing”, se nedan.

Studier har visat att träning på gångband verkar vara en effektiv träningsform för patienter med PS. En förklaring kan vara att gångträning på gångband ger en förstärkt ”cueingeffekt” då patienten tvingas följa gångbandets hastighet vilket kan vara effektivt då patienten med PS ofta har brady- och hypokinesiproblematik (37).

Stavgång (QM015, QD016)

Stavgång är en bra träningsform för många patienter med PS. Det stimulerar till ökade medrörelser i bål och armar, vilket ofta är nedsatt hos patienten med PS. Stavarna kan fungera som extern reciprok cueing, vilket gör att patienten lättare hittar rytm i gången och kan minska förekomsten av freezing. Stavarna utgör ett balansstöd för dem som så behöver.

Stavgång är också en effektivare motionsform jämfört med vanlig gång då det är mer energikrävande (17). Stavgång kan stimulera till ökad steglängd och förbättrat gångmönster (36).

Cueing och kognitiva strategier (QA011)

Genom att använda sig av kognitiva strategier ökas medvetenheten vid utförandet av rörelse, t ex vid förflyttningar och gång. Komplexa och sammansatta aktiviteter kan delas in i mindre, enklare rörelser och läras in i en bestämd turordning för att underlätta genomförandet. Svåra sammansatta uppgifter bör undvikas i vardagen om rörelsestopp/freezing är förekommande. Cueing är ett sätt att med så kallade cues ge inre eller yttre stimuli till rörelse. Dessa kan användas av den parkinsonsjuke själv eller av personer i dess omgivning. Det kan exempelvis röra sig om auditiva cues med taktfast rytm eller musik, visuella cues med hinder eller märken att kliva över eller taktila cues med taktfasta klappar på höft/ben. Auditiv cueing ger en positiv effekt på steglängd, stegfrekvens samt gånghastighet. Visuell cueing ger endast effekt på steglängd (38). Genom att använda cueing och kognitiva strategier i träning har personer med PS visats kunna förbättra sin ADL-förmåga, inklusive genomförandet av förflyttningar och gång (11, 39).

Information om fysisk aktivitet och träning (DV131, DV132, DV200)

Huruvida fysisk aktivitet påverkar sjukdomsförloppet hos personer som redan utvecklat PS är oklart. Information om träning och daglig fysisk aktivitet och är ändå ett naturligt inslag i de sjukgymnastiska åtgärderna vid PS. Rådgivningen bör vara individanpassad och sjukgymnastens roll blir inte endast kunskapsförmedlande, utan även pedagogisk, stödjande och motiverande. Det kan innebära konkret information om lokala träningsmöjligheter.
Användbara redskap kan vara motiverande samtal, träningsprogram och Fysisk aktivitet på recept (FaR).

Parkinsonskola

Patientundervisning är ett redskap för att kunna hantera sin sjukdom så bra som möjligt. I en parkinsonskola ges information från parkinsonteam till patient och närstående. Ämnen som kan tas upp är sjukdomssymptom och behandling, träning/egenvård, kostråd, tal/röst och mimikträning med mera. Även information om rättigheter och stödmöjligheter från samhället och information om patientföreningar kan ingå. Därtill är erfarenhetsutbytet och samtalet mellan deltagarna en viktig faktor. Det finns få studier om parkinsonskola och dess effekt (40, 41).

Gruppträning (QV012)

Valet mellan individuell träning och gruppträning beror helt på vilka mål man har för träningen och i vilket skede av sjukdomsförloppet patienten befinner sig i samt vilka möjligheter till gruppträning som finns. Gruppträning är mer anpassad till generella mål samt som uppehållande träning. Den sociala samvaron i gruppen är en viktig trivselfaktor som ger positiv påverkan och skapar känsla av välmående. Genom gruppträning finns möjlighet att lära av varandra eftersom man träffar människor med likartade problem. Gruppträning i bassäng fungerar ofta bra, kan dock vara kontraindicerat vid ”freezingproblematik” (11).

Avspänning (QG007)

Den psykiska nedgången uppfattas av många patienter mycket värre än den fysiska. Känsla av otillräcklighet, svårighet att fatta beslut, att ständigt vara tvungen att skjuta upp saker till morgondagen är påfrestande och stressutlösande. Vid rehabilitering är det viktigt att finna en balans mellan aktivitet och vila och hantera den stresskänslighet som finns. Att lära sig avspänningstekniker av sjukgymnast kan vara ett sätt att hantera dessa problem (42).

Hjälpmedelsutprovning (QT005, QT006)

Vid behov av gånghjälpmedel rekommenderar och provar sjukgymnasten ut lämpligt gånghjälpmedel utifrån det individuella behovet. Det kan vara olika funktionsnedsättningar som är orsak till behov av gånghjälpmedel, t.ex. nedsatt balans, behov av cueingstrategi vid freezing. Vid hög fallrisk kan sjukgymnasten ordinera höftskyddsbyxor.

Andningsgymnastik (QD012)

Det är viktigt att genom rörelseträning bibehålla rörligheten i bröstkorgen samt att stimulera patienten att djupandas frekvent. Hypokinesin påverkar att hoststöten blir svagare, både den frivilliga och reflexmässiga (25). Det är därför viktigt att vid behov introducera PEP-träning för att förebygga pneumoni.

Riktlinjer för andningsfunktion vid neuromuskulära sjukdomar

Patientsäkerhet

Postural instabilitet uppträder oftast i senare skeden av PS, men kan då bli ett av de symptom som innebär mest problem (1). Det är vanligt att personer med PS faller, så vanligt som uppemot hälften under en tremånadersperiod (46%). Den enskilt viktigaste predicerande faktorn för fall är förekomst av fall under det föregående året. Med ökade sjukdomssymptom ökar även fallrisken (43). Senare i sjukdomsförloppet blir det därför allt viktigare med fallprevention.

Säker vård - Landstingets fallpreventiva arbete

Mätetal och målnivå

Alla patienter med nydiagnosticerad PS ska erbjudas besök till sjukgymnast. Mest fördelaktigt är om sjukgymnasten ingår i ett Parkinsonteam.

Referenser

1. Weintraub D, Comella CL, Horn S. Parkinson's disease--Part 1: Pathophysiology, symptoms, burden, diagnosis, and assessment. Am J Manag Care. 2008;14(2 Suppl):S40-8.

2. de Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson's disease. Lancet Neurol. 2006;5(6):525-35.

3. Trail M, Protas EJ, Lai EC. Neurorehabilitation in Parkinson's disease : an evidence-based treatment model. Thorofare, NJ: SLACK; 2008.

4. Tinetti ME, Richman D, Powell L. Falls efficacy as a measure of fear of falling. J Gerontol. 1990;45(6):P239-43.

5. Fahn S MC, Calne D, Goldstein M. Recent developments in Parkinson's disease. In. Florham Park: N J:MacMillan Healthcare Information; 1987.

6. Wright WG, Gurfinkel VS, Nutt J, Horak FB, Cordo PJ. Axial hypertonicity in Parkinson's disease: direct measurements of trunk and hip torque. Exp Neurol. 2007;208(1):38-46.

7. Fagius J, Aquilonius S-M. Neurologi. Stockholm: Liber; 2006.

8. Tolosa E, Compta Y. Dystonia in Parkinson's disease. J Neurol. 2006;253 Suppl 7:VII7-13.

9. Huxham FE, Goldie PA, Patla AE. Theoretical considerations in balance assessment. Aust J Physiother. 2001;47(2):89-100.

10. Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson disease: evidence-based physical therapy for gait disorders. Phys Ther. 2010;90(2):280-8.

11. KNGF Guidelines for physical therapy in patients with Parkinson's disease [Homepage on the Internet]. Amersfoort, Netherlands: Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF); 2004 [2014 Jan 18]. Available from: http://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php/kngf-guidelines-in-english

12. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol. 1990;45(6):M192-7.

13. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control : theory and practical applications. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

14. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8.

15. Berg K, Wood-Dauphinée SL, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada. 1989;41(6):304-11.

16. Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. "Stops walking when talking" as a predictor of falls in elderly people. Lancet. 1997;349(9052):617.

17. FYSS 2008 : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2008.

18. Steffen TM, Mollinger LA. Age- and gender-related test performance in community-dwelling adults. J Neurol Phys Ther. 2005;29(4):181-8.

19. Bridgewater KJ, Sharpe MH. Trunk muscle performance in early Parkinson's disease. Phys Ther. 1998;78(6):566-76.

20. Schenkman M, Morey M, Kuchibhatla M. Spinal flexibility and balance control among community-dwelling adults with and without Parkinson's disease. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(8):M441-5.

21. Haywood KL, Garratt AM, Jordan K, Dziedzic K, Dawes PT. Spinal mobility in ankylosing spondylitis: reliability, validity and responsiveness. Rheumatology (Oxford). 2004;43(6):750-7.

22. Heuft-Dorenbosch L, Vosse D, Landewe R, Spoorenberg A, Dougados M, Mielants H, et al. Measurement of spinal mobility in ankylosing spondylitis: comparison of occiput-to-wall and tragus-to-wall distance. J Rheumatol. 2004;31(9):1779-84.

23. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J. 1985;132(8):919-23.

24. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377-81.

25. Pitts T, Bolser D, Rosenbek J, Troche M, Sapienza C. Voluntary cough production and swallow dysfunction in Parkinson's disease. Dysphagia. 2008;23(3):297-301.

26. Boelen M. The role of rehabilitative modalities and exercise in Parkinson's disease. Dis Mon. 2007;53(5):259-64.

27. Crizzle AM, Newhouse IJ. Is physical exercise beneficial for persons with Parkinson's disease? Clin J Sport Med. 2006;16(5):422-5.

28. de Goede CJ, Keus SH, Kwakkel G, Wagenaar RC. The effects of physical therapy in Parkinson's disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(4):509-15.

29. Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2008;23(5):631-40.

30. Dibble LE, Addison O, Papa E. The effects of exercise on balance in persons with Parkinson's disease: a systematic review across the disability spectrum. J Neurol Phys Ther. 2009;33(1):14-26.

31. Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, Bredero-Cohen AB, Munneke M. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson's disease with recommendations for practice and research. Mov Disord. 2007;22(4):451-60; quiz 600.

32. Association of Physiotherapists in Parkinson's Disease Europe (APPDE) [Homepage on the Internet]. 2014 [18 Jan 2014]. Available from: http://www.appde.eu/european-physiotherapy-guidelines.asp

33. King LA, Horak FB. Delaying mobility disability in people with Parkinson disease using a sensorimotor agility exercise program. Phys Ther. 2009;89(4):384-93.

34. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 2003(4):CD000340.

35. Höök O. Rehabiliteringsmedicin. Stockholm: Liber; 2001.

36. Reuter I, Mehnert S, Leone P, Kaps M, Oechsner M, Engelhardt M. Effects of a flexibility and relaxation programme, walking, and nordic walking on Parkinson's disease. J Aging Res. 2011;2011:232473.

37. Mehrholz J, Friis R, Kugler J, Twork S, Storch A, Pohl M. Treadmill training for patients with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010(1):CD007830.

38. Spaulding SJ, Barber B, Colby M, Cormack B, Mick T, Jenkins ME. Cueing and gait improvement among people with Parkinson's disease: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(3):562-70.

39. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, van Wegen E, Willems AM, et al. Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson's disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(2):134-40.

40. Lindskov S, Westergren A, Hagell P. A controlled trial of an educational programme for people with Parkinson's disease. J Clin Nurs. 2007;16(11C):368-76.

41. Sunvisson H, Ekman SL, Hagberg H, Lokk J. An education programme for individuals with Parkinson's disease. Scand J Caring Sci. 2001;15(4):311-7.

42. Lundgren-Nilsson Å, Johnels B. Rehabilitering av yngre personer med Parkinsons sjukdom. Sollentuna: Orion Pharma; 2005.

43. Pickering RM, Grimbergen YA, Rigney U, Ashburn A, Mazibrada G, Wood B, et al. A meta-analysis of six prospective studies of falling in Parkinson's disease. Mov Disord. 2007;22(13):1892-900.

Ansvarig

Samuel Ånfors
sjukgymnast

Version

Reviderat
2015-03-04

Fastställt
2011-11-07

Marianne Svensson
Verksamhetschef
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten
Länssjukhuset Ryhov

Charlotte Jansson
Enhetschef
Geriatriska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Utarbetat av sjukgymnaster

Hanna Lindström
Rehabiliteringsenheten Geriatrik
Länssjukhuset Rhov

Lena Sandahl
Samrehab
Värnamo sjukhus

Rebecka Siebers
Geriatiska rehabkliniken Eksjö
Höglandssjukhuset Eksjö

Samuel Ånfors
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Uppdaterad: 2015-04-21
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri rehab o diagnostik