Region Jnkpings ln Säker vård - alla gånger
plus.rjl.se/sakervard

Varför det är viktigt att följa åtgärderna? - fall

I Sverige vårdas över 70 000 personer per år på sjukhus på grund av fall. Årligen inträffar 18 000 höftfrakturer i Sverige. Allvarliga skador i huvud och på halskotpelare i samband med fall bland äldre personer har ökat. De direkta kostnaderna för landsting och kommuner för fall bland äldre personer uppskattades år 2000 till nästan 5 miljarder kronor.

Äldre personer som vistas på sjukhus eller bor i särskilda boenden löper flera gånger högre risk att falla än äldre i ordinärt boende.  Det saknas dock kunskap om fallrisken för gruppen äldre personer med skör hälsa som bor i ordinärt boende och som har hemsjukvård eller omfattande
omsorgsinsatser. Tidigare studier i ordinärt boende har fokuserats på äldre personer som vanligtvis klarar sitt dagliga liv självständigt. Det är möjligt att det finns likheter mellan äldre med skör hälsa i ordinärt boende och sådana i särskilt boende. Tills vi får mer kunskap om äldre personer med skör hälsa som bor i ordinärt boende får vi lita till kunskapen från forskning i särskilda boenden.

Fall i sluten vård

Det är som tabellen visar vanligt att fall inträffar under vårdtiden på sjukhus, särskilt bland äldre patienter och hos patienter med diagnoserna stroke, demens och höftfraktur. En fallfrekvens på 2,0–6,5 fall per personår på en geriatrisk avdelning med 25 sängplatser innebär att fall inträffar där från
en gång i veckan till varannan dag. Aktiviteter som har samband med fall på sjukhus är främst förflyttningar till eller från säng och stol, gång och toalettbesök. Fall som inträffar på sjukhus kan både leda till skador och till förlängd vårdtid. De flesta fall på sjukhus som leder till en fraktur är obevittnade och inträffar nattetid. Hälften av dem som drabbas av höftfraktur har tidigare fallit under vårdtiden. För majoriteten av dem har inkontinens eller förvirring konstaterats innan höftfrakturen inträffar.

Fall i särskilda boenden

En fallfrekvens på 2,0–4,2 fall per personår på ett särskilt boende med 50 personer innebär att ett fall inträffar från var tredje till varannan dag. Bland äldre i särskilt boende faller ungefär två av tre personer minst en gång per år, och minst hälften av dem faller mer än en gång. Minst tio fall per personår har rapporterats för hela 20 procent av dem som bor i särskilda boenden. De flesta fall sker under gång på plant underlag eller i samband med att den äldre personen reser sig upp från eller sätter sig ner på en stol, oftast i den egna lägenheten eller i rummet där han eller hon vistas mest. Dessutom har det visat sig att minst vart tredje fall på särskilda boenden sker på natten mellan klockan 21 och 06, varav hälften sker i samband med toalettbesök.

En jämförande studie av fall i olika lägenheter med stora toalettrum respektive rum med litet toalettrum visade vidare att det var betydligt vanligare att fall inträffade i de stora toalettrummen, trots att en större andel personer med små utrymmen hade sjukdomar som medförde en hög fallrisk, exempelvis
demens. Endast ett fåtal fall inträffar utomhus bland personer i särskilda boenden. En trolig orsak är att dessa äldre sällan går ut eller har sällskap som kan ge stöd när de gör det.

Fallrisk och fallkonsekvenser

Akuta sjukdomar kan vara en utlösande faktor för ett fall. Vid var fjärde fallhändelse diagnostiseras en akut sjukdom, ofta en infektion. Dessutom är biverkningar av läkemedel en utlösande fallriskfaktor. Det finns också forskning som tyder på att män som har en demenssjukdom och som går med
gånghjälpmedel löper betydligt högre risk att falla än kvinnor i samma situation.

De flesta som bor i särskilt boende har flera av de vanliga riskfaktorerna för fall. De har ofta både fysisk och kognitiv funktionsnedsättning, och många tar dagligen flera läkemedel. Därför har många också en hög risk att falla, åtminstone de som kan resa sig upp från säng eller stol utan hjälp av personal. Det
har dock visat sig att fallrisken är förhållandevis låg för personer som behöver så mycket hjälp att de inte kan lämna sängen eller stolen själva.

I Sverige rapporteras att mellan vart fjärde och vartannat fall resulterar i någon form av skada: i 3-10 procent av alla fall orsakas en fraktur, och i 1-6 procent en höftfraktur. Sju procent av alla höftfrakturer drabbar patienter som redan är inskrivna på sjukhus.

När det gäller frekvensen av skallskador rapporteras mycket heterogena resultat i svenska studier. I en studie var skador mot huvudet det vanligaste skadestället medan andra studier visade en mycket låg frekvens av sådana skador.

Även fall som inte leder till någon fysisk skada kan få allvarliga konsekvenser för patientens fysiska funktionsförmåga och livskvalitet. Rädsla att falla igen är en vanlig följd, som ofta leder till inaktivitet, ökat hjälpbehov i vardagen och en ökad risk för nya fall.

Värdera förhöjd fallrisk

Personalens intuitiva bedömning av patienters fallrisk är minst lika säker som olika skalor som har utvecklats. Det gäller både på sjukhus och i särskilda boenden. Den fråga som både dag- och nattpersonal ska ställa sig lyder "Tror du att denna patient kommer att falla under sin vistelse här om ingen förebyggande åtgärd sätts in?" Personalens bedömning av fallrisken utgår från deras kunskap om varje patient. Personalen kan betraktas som ett finstämt instrument med en förmåga att registrera hur patienten mår och hur han eller hon hanterar risker över hela dygnet. Därför är det en fördel att en
sådan bedömning omfattar många olika fallriskfaktorer.

Det finns också ett starkt vetenskapligt stöd för att personer som har fallit löper en kraftigt ökad risk att göra det igen. Det är därför viktigt att vid inskrivningen få veta om patienten har fallit eller inte via patienten själv, dennes anhöriga eller den avdelning eller särskilda boende som patienten tidigare
har vistats vid. För att sedan fastställa vad som förorsakar en förhöjd fallrisk för den aktuella patienten måste en strukturerad fallriskutredning göras. Därigenom får man en nödvändig grund för relevanta individanpassade fallförebyggande åtgärder.

Identifiera, planera och genomför fallpreventiva åtgärder

En fallriskutredning bör om möjligt baseras på en teambaserad undersökning och analys. Det finns evidens för att fallprevention ger effekt i den slutna vården och i äldreomsorgen. Vetenskapliga studier tyder på att teambaserad, multiprofessionell och multifaktoriell individanpassad fallprevention ger en 30–60-procentig reduktion av antalet fall. Men evidensläget för enskilda fallpreventiva åtgärder är jämförelsevis svagt. Från särskilda boenden finns dock studier som visar att åtgärder med minskad utskrivning av läkemedel med ökad fallrisk som biverkan respektive relativt höga doser av D-vitamin kan minska fallfrekvensen även som enskild åtgärd.

Det bör betonas att fallpreventionen måste vara individanpassad eftersom patienter faller i olika situationer och av en rad olika orsaker. Dessutom måste de multifaktoriella åtgärderna vara teambaserade. Det räcker inte att någon skickar remisser till olika yrkesgrupper som "tar hand om sin del".

Multifaktoriell fallprevention

På en geriatrisk avdelning på ett sjukhus har en 60-procentig minskning av antalet fall uppnåtts genom åtgärder baserade på teamarbete som utöver individuell vård och rehabilitering bland annat bestod av personalutbildning och aktiva åtgärder för att förebygga, upptäcka och behandla komplikationer såsom förvirring och infektioner. Deltagarna i teamet uppmärksammade riskfaktorer relaterade till rörelseförmåga och beteende, kost- och vätskeintag, sjukdomar, läkemedelsanvändning, kognition, miktion och toalettbesök. Mot identifierade riskfaktorer inom dessa områden riktades medicinska,
omvårdande, rehabiliterande eller kompensatoriska åtgärder, inklusive anpassning av tillsyn. Åtgärderna genomfördes på en svensk geriatrisk rehabiliteringsavdelning med patienter hade som opererats för lårbenshalsfraktur. Minskningen av antalet fall var speciellt tydlig bland patienter med demenssjukdom.

Andra studier på sjukhus utomlands har visat en 30-procentig minskning av antalet fall. Även i dessa studier gjordes en multifaktoriell riskbedömning och flera olika typer av insatser ingick som möjliga åtgärder. Teamarbetet betonades dock inte där i lika hög grad som i den svenska studien.

Resultat av multifaktoriella insatser i särskilda boenden är heterogena. Mycket tyder på att teambaserade multifaktoriella åtgärder med bland annat fysisk träning av balans och styrka (inte bara promenader) minskar fallfrekvensen med upp emot 40 procent, men när det bara är en person som gör
riskanalysen och sedan remitterar den äldre personen till olika åtgärder ökar fallrisken. Det krävs således samverkan och en viss intensitet i insatserna.

Revidering av läkemedelsbehandling ger en minskning av antalet fall och tillskott av vitamin D kan också minska fallrisken bland äldre personer i särskilt boende.

Skadepreventiva åtgärder

Evidens i dag pekar mot att förbättringsarbetet bör inriktas på att förebygga fall för att förebygga fallskador. Skelettets hållfasthet har betydelse för risken att ådra sig en fraktur vid ett fall, men mer än hälften av alla frakturer drabbar personer som inte har osteoporos. Dock kan tillskott av vitamin D och kalcium minska antalet frakturer bland äldre personer i särskilt boende.

Det vetenskapliga underlaget för om höftskyddsbyxor kan minska risken för höftfrakturer vid fall är motsägelsefullt. Det återstår att undersöka vilka grupper som kan ha nytta av att använda dem. Förmågan att hantera dessa byxor bör beaktas vid utprovning, eftersom det har visat sig vanligt att de inte används kontinuerligt även om de finns tillgängliga. Beprövad erfarenhet tyder nämligen på att en felaktig användning kan öka fallrisken.

Upprepa fallriskvärdering och identifiering av riskfaktorer

Det är viktigt att inse att patientens risk att falla snabbt kan ändras under vårdtiden. Därför är det viktigt att kontinuerligt bedöma varje patients fallrisk, inte minst vid förändringar i hans eller hennes status och/eller omgivning. Om patienten exempelvis blir förvirrad, ökar också fallrisken, och det är därför viktigt att förebygga förvirringen i sig. Fallrisken kan också vara olika stor under olika skeden i rehabiliteringen eller i det särskilda boendet. Exempelvis förefaller fallrisken vid rehabilitering efter en höftfraktur vara högst under andra veckan, då patienten ofta har återfått förmåga att förflytta sig men fortfarande är osäker på benen, medan risken för fall och höftfraktur är störst månaderna direkt efter inflyttning i ett särskilt boende. Det har också visat sig att fall är vanliga bland äldre personer den första tiden efter utskrivning från sjukhus. Exempelvis faller en majoritet av dem som vårdats för en stroke inom sex månader efter utskrivningen från sjukhus. Detta beror troligen på att en flytt för en person med psykisk eller fysisk nedsättning innebär en stressituation som också ökar risken för förvirring och därmed även risken för fall. Personer med demens är särskilt mottagliga för förvirringstillstånd. Det är därför mycket viktigt att uppmärksamma en persons risk att falla redan vid ankomsten till ett nytt boende och/eller en ny vårdform.

Följ upp fall under vårdtiden

Det tycks vara betydelsefullt att registrera och analysera orsakerna till fall under vårdtiden för att förebygga nya fall. Analysen bör göras i team och påbörjas kort efter fallet.32 Den kan sedan både ge vägledning för lämpliga fallpreventiva åtgärder för den individuella patienten och öka personalens
kunskap om möjliga orsaker till fall, vilket i sin tur kan medverka till att personalen kan förhindra fall även för andra patienter. Dock har studier visat att 25–50 procent av alla fall missas helt i rapporteringen. Det är därför av stor vikt att man systematiskt registrerar och följer upp alla fall.

Litteratur och beprövad erfarenhet tyder på att framgångsfaktorer för bästa möjliga fallregistrering och fallpreventiva arbete är att

  1. ledningen är engagerad och tilldelar resurser för fallregistrering och uppföljning
  2. inga syndabockar utses
  3. fall- och avvikelserapporten är ett viktigt "aktivt" dokument som utgör underlag för fortsatt fallförebyggande arbete
  4. rapportformuläret innehåller en beskrivning av fallet som utgår från frågor som känns riktiga och viktiga
  5. rapportformuläret är lättillgängligt och enkelt att fylla i och
  6. återkoppling till all personal sker regelbundet med summering av antalet fall per enhet, tidsenhet och patient, fallomständigheter och konsekvenser liksom fallpreventiva insatser och förändringar av dessa data över tid.

Informera patienten, anhöriga och eventuella övriga vårdgivare

Patienten och dennes anhöriga måste få information på ett sätt som gör det möjligt för dem att medverka till att förebygga fall. För att nå framgång på lång sikt är det avgörande att all personal i hela vårdkedjan känner till patientens fallriskfaktorer och vilka preventiva åtgärder som planeras. Detta är av största vikt därför att fall och fallskador är vanliga när patienten byter vårdform eller boende – se ovan rubriken "Upprepa fallriskvärdering och identifiering av riskfaktorer".

Område 9 Vårdprevention

Uppdaterad: 2014-08-28
Rolf Bardon, Qulturum, RLK o Verksamhetsnära funktion