Region Jnkpings ln Säker vård - alla gånger
plus.rjl.se/sakervard

Vårdpreventiva processen - trycksår

 

Riskbedömning

Bedöm trycksårsrisken

Det finns ett hundratal riskfaktorer för trycksår beskrivna2. Dessa är till exempel hög ålder, nedsatt rörlighet, inkontinens, malnutrition, nedsatt känsel, intorkning, kärlsjukdom, allvarlig kronisk eller terminal sjukdom, akut sjukdomstillstånd och tidigare trycksår11,12. Dessa faktorer i kombination med tryck, skjuv och/eller friktion avgör om patienten får trycksår eller inte.

Riskbedömningsskalor för trycksår är ett hjälpmedel som används för att identifiera riskpatienter och för att ta ställning till vilka förebyggande åtgärder som behövs. Det finns många olika riskbedömningsskalor och de mest använda är Bradenskalan och Nortonskalan. I Sverige används vanligen den Modifierade Nortonskalan13. I en systematisk litteraturgenomgång för att utvärdera nyttan av riskbedömningsskalor inkluderades 33 studier14.

Resultatet visar att Bradenskalan har den bästa balansen mellan sensitivitet och specificitet, att riskbedömningsskalor (Braden och Norton) är bättre än sjuksköterskans kliniska bedömning och att fler förebyggande åtgärder startas snabbare när riskbedömningsskalor används. Det finns ingen evidens för att användning av riskbedömningsskalor i sig minskar antalet trycksår14.

Flertalet internationella kliniska riktlinjer rekommenderar användning av en riskbedömningsskala tillsammans med den kliniska bedömningen12,15,16,17 och att bedömningen görs omedelbart vid ankomst till sjukhus, äldreboende/ motsvarande (dock senast inom 4-6 timmar) samt upprepas regelbundet under vårdtiden.

Inspektera huden

Det är viktigt att inspektera huden, speciellt över tryckutsatta ställen, för att tidigt upptäcka trycksår grad 1.

En holländsk studie fann att 8,7 procent (rehabilitering/äldrevård) respektive 22 ,1 procent (akutsjukvård) av grad 1 trycksår utvecklades till djupare trycksår18. En randomiserad kontrollerad studie genomförd i Belgien visade att förebyggande åtgärder bör starta omedelbart när trycksår grad 1 upptäcks19.

En randomiserad, kontrollerad studie omfattande 1972 patienter visade att de patienter som utvecklade trycksår under vårdtiden kom in akut och var äldre20. Om patienten hade ett grad 2 trycksår vid ankomsten var det mer sannolikt att ett nytt sår utvecklades än om det inte fanns något sår vid ankomst. En svensk studie visade att 75 procent av patienterna med trycksår kom in akut, kom från hemmet och var över 70 år21.

Internationella kliniska riktlinjer rekommenderar att hudinspektionen görs omedelbart vid ankomst till sjukhuset (inom 4 timmar) samt upprepas dagligen under vårdtiden11.

Det är viktigt att den vårdpersonal som inspekterar huden har kunskap för att kunna bedöma och gradera trycksår. En europeisk studie, där sjuksköterskor från olika länder fick klassificera trycksår och fuktskador på fotografier visade låg tillförlitlighet22. Sverige hade sämre resultat jämfört med andra europeiska länder.

Ett webbaserat utbildningsprogram, PUCLAS (Pressure Ulcer Classification), har utvecklats av trycksårsexperter inom European Pressure Ulcer Advisory Panel i syfte att höja kunskapen om trycksårsgradering23. (Svensk version finns på EPUAPs webbplats.)

Håll huden torr, mjuk och smidig

Fuktig hud har rapporterats vara en signifikant riskfaktor för att utveckla trycksår. Urin- och/eller faecesinkontinens skadar hudens motståndskraft mot tryck, skjuv och friktion. En allmän rekommendation är att huden ska hållas ren, torr och smidig24. Det finns dock få studier inom området.

Hodgkinson et al25 rapporterar tre studier som utvärderat effekten av rengöringskräm jämfört med tvål och vatten på trycksårsutveckling och drar slutsatsen att rengöring med rengöringskräm minskade förekomsten av trycksår i samband med inkontinens.

Tre andra studier har undersökt effekten av olika fuktighetsbevarande hudkrämer för att motverka trycksår. Det är oklart om specifika hudprodukter är bättre än vanlig hudkräm9. Fuktig hud skall skyddas mot uppluckring (maceration) med barriärkräm eller motsvarande och givna omvårdnadsåtgärder ska följas upp.

Minska trycket

En systematisk litteraturgenomgång av Cochrane inkluderade 41 randomiserade studier26. Den visar att tryckreducerande skummadrasser minskade incidensen av trycksår hos riskpatienter jämfört med sjukhusens standardmadrasser. Däremot kunde inte någon slutsats dras angående vilken typ av tekniskt avancerade madrasser (växelvis tryckavlastande madrass eller tryckutjämnande madrass med konstant lågt tryck) som bäst förebygger trycksår.

Evidens finns för att tryckreducerande madrass på operationsbordet minskar förekomsten av trycksår postoperativt.

Ytterligare kan nämnas att en holländsk studie visat att för varje halvtimme som en operation förlängdes utöver fyra timmar, ökade risken för trycksår med 33 procent27.Det finns inte tillräckligt med studier för att styrka valet av olika sittdynor och hälkuddar26.

Lägesändring anses som en av de viktigaste och mest effektiva metoderna för att förebygga trycksår2,9,30,32.

Resultatet från en belgisk randomiserad, kontrollerad studie visar att patienterna utvecklar färre trycksår vid vändning var fjärde timme på en tryckreducerande trögskumsmadrass jämfört med vändning varannan timme på en standardmadrass31.

En annan studie jämförde 30 graders vinkelposition med 90 graders vinkelposition och fann ingen skillnad i rycksårsutveckling33. Att använda 30 graders vinkelposition kan dock vara enklare för både patient och personal.

Förutom ett tryckreducerande underlag och lägesändring är patientens ligg- och sittställning viktig för att minimera tryck, skjuv och friktion2. För patienter som tillbringar stor del av dagen sittande i stol eller rullstol är risken för tryckskador över sittbensknölarna stor. Lägesändring och tryckreducering i sittande ställning försummas ofta6,28.

Tillgodose och följ upp närings- och vätskebehovet

En systematisk litteraturgenomgång har genomförts för att undersöka den trycksårsförebyggande effekten av näringstillskott34. Fyra randomiserade studier inkluderades, varav tre var små med ett litet antal patienter. Resultatet  från den större studien visade att patienter som fick två näringsdrycker per dag som komplement till den vanliga maten utvecklade färre trycksår. En svensk studie visade att de patienter som utvecklade trycksår postoperativt var äldre, vägde mindre samt hade lägre BMI och serumalbumin35.

Näringsbristtillstånd är vanligt i svensk hälso- och sjukvård36. Den genomsnittliga frekvensen undernäring i 25 svenska studier (n=512 0) var 28 procent.

En 24-timmarsregistrering av energiintaget på ett svenskt universitetssjukhus genomfördes 2007. Resultatet visar att 24 procent av patienterna fick mindre än hälften av sitt energibehov tillgodosett37.

Principer för nutritionsbehandling i vård och omsorg har utvecklats av Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism (SWESPEN)38. Ofrivillig viktnedgång, ätsvårigheter och undervikt är faktorer som ska beaktas när risk för undernäring/trycksår bedöms.

Informera patient och närstående

Patient och närstående ska vara delaktiga i vården39,40. I dialog med patient och närstående förklaras och diskuteras risker och åtgärder för att förhindra uppkomst av trycksår.

Det är viktigt att all personal är lyhörda för individuella behov och önskemål och att patienten om möjligt medverkar i de förebyggande åtgärderna. Ett trycksår är en allvarlig komplikation som väger tungt då patienter och närstående bedömer kvaliteten i vård och omsorg.

Dokumentera

Dokumentation av riskbedömning, hudinspektion, förebyggande åtgärder och resultat ska journalföras enligt hälso- och sjukvårdslagen41,42,43. Studier har dock visat att dokumentationen av trycksår ibland är bristfällig44.

En korrekt utförd dokumentation är i första hand viktigt för patientsäkerheten. Den är dessutom en förutsättning för att kunna kvalitetssäkra tillämpade åtgärder.

Område 9

Förebygg trycksår vid vård

Referenser i texten - här är källan

 

 

Uppdaterad: 2014-02-05
Rolf Bardon, Qulturum, RLK o Verksamhetsnära funktion