Region Jnkpings ln Region Plus
plus.rjl.se för vårdpersonal, samverkanspartners m.fl.

Ordination av läkemedel

Innehåll:

Ordinera läkemedel

Bestämmelser om läkares, tandläkares, tandhygienisters och barnmorskors behörighet att förordna läkemedel finns i Läkemedelsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2016:34) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att ordinera och förskriva läkemedel finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel (HSLF-FS 2017:37, 5 kap. 2§, 4§).
Läkemedelsbehandling ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och så långt som möjligt utformas och genomföras tillsammans med patienten.
Den som ordinerar ett läkemedel ska säkerställa att ordinationen är lämplig med utgångspunkt i patientens behov genom att ta hänsyn till patientens hälsotillstånd, ålder, kön, läkemedelanvändning och pågående behandling samt eventuell överkänslighet eller graviditet/ amning. Kontraindikationer ska också beaktas. Detta ska göras vid insättning eller utsättning av ett läkemedel, vid ändring eller förlängning av en pågående läkemedelsbehandling.
Läkemedelsordinationen ska i första hand dokumenteras elektroniskt, men om inte det är möjligt skriftligt. En korrekt dokumenterad ordination är en förutsättning för att undvika förväxlingar och feldoseringar.

Följande ordinationstyper finns:

  • Stående ordination, som antingen är en kontinuerlig ordination eller en ordination vid behov och avser en planerad behandling.
  • Med tillfällig ordination menas ordination av läkemedel som ges vid ett enstaka behandlingstillfälle.
  • Ordination genom skriftliga generella direktiv.

Läkemedelsordinationen ska omfatta:

  • läkemedlets namn eller aktiv substans
  • läkemedelsform
  • läkemedlets styrka
  • dosering
  • administrationssätt
  • administreringstillfällen
  • läkemedelsbehandlingens längd
  • ordinationsorsak
  • när och hur läkemedelsbehandlingen ska följas upp eller avslutas
  • i förekommande fall, anledningen till att läkemedlet inte får bytas ut mot ett likvärdigt läkemedel
  • sådana övriga uppgifter som behövs för en säker hantering av läkemedlet

Uppgift om dosering ska anges strukturerat, t.ex. genom antal eller volym per doseringstillfälle. Förkortningen för internationella enheter alltid förkortas med E för att undvika feltolkning. Om doseringen avges som en vidbehovsordination ska även maxdos per dygn anges. Om nödvändiga anvisningar av betydelse för ordinationen av utrymmesskäl inte får plats i ordinationshandlingen, kan där hänvisas till fastställda behandlings- eller spädningsscheman.
Vid ordination ska patienten få relevant information om läkemedlet förväntade effekt och eventuella biverkningar samt praktisk hantering.

Vårdgivaren ska säkerställa att patienten informeras om att ett läkemedel kan komma att bytas ut mot ett likvärdigt läkemedel på ett öppenvårdsapotek (HSLF-FS 2017:37, 6 kap. 4§).
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har på uppdrag av staten att se till att läkemedel ska vara så prisvärda som möjligt, bland annat genom generiskt utbyte på apotek. Apoteken måste vid receptexpediering erbjuda det likvärdiga läkemedel som har lägst pris. Vid ordination av läkemedel ska patienten få information om att generiskt utbyte kan ske på apotek. Om det anses medicinskt relevant kan ordinatören ange att byte inte ska ske på apotek. Patienten kan också på egen hand motsäga byte, men får då betala mellanskillnaden på egen hand. 
För mer information, se Läkemedelsverket och TLV.

Läkemedelsordinationer till specifika patientgrupper

Barn

Vårdgivaren ska säkerställa att den som ordinerar läkemedel till ett barn ges förutsättningar att göra detta med utgångspunkt i barnets behov (HSLF-FS 2017:37, 6 kap. 3§). För att kunna ordinera läkemedel med utgångspunkt i barnets behov bör barnspecifika beslutsstöd/IT-stöd användas. IT-stödet bör hjälpa till med rimlighetsbedömning av läkemedelsdosen. För kontinuerliga och intermittenta infusioner bör tidsenhet anges i doseringsinstruktionen t.ex. i form av mg/kroppsvikt/tidsenhet. Region Jönköpings län deltar i samarbetet med ePed. ePed är en erfarenhet- och evidensbaserad databas för barnläkemedel. Informationen i ePed har som målsättning att framförallt ge praktisk information och vara en informationsportal. 

Läkemedelsverket har också ett kunskapsunderlag kring ”Säkrare ordination och läkemedelshantering till barn”.

Äldre

Förutsättningarna för läkemedelsbehandling ändras i takt med åldrandet. Vid ordination av läkemedel till äldre ska särskild hänsyn tas till förändrad farmakokinetik och -dynamik samt patientens förmåga att hantera läkemedel.  För de mest sjuka äldre bör fokus vara att förbättra livskvaliteten och undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet och undvika vårdskador på grund av polyfarmaci och olämpliga läkemedel. Läkemedelskommittén har ett kunskapsunderlag kring äldre och läkemedel samt en broschyr Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre.
Omprövning av varje läkemedel bör ske regelbundet. Se läkemedelsgenomgångar.

Uppföljning

Den som ordinerar ett läkemedel ska

  1. planera för en uppföljning av den ordinerade läkemedelsbehandlingen, i vilket ingår att bestämma tidpunkten för ställningstagandet till eventuell fortsättning av behandlingen, eller
  2. bestämma ett datum för när den ordinerade läkemedelsbehandlingen ska avslutas (HSLF-FS 2017:37, 6 kap. 5§).

Vid ordination av ett läkemedel ska en planering för uppföljning göras. Behandlingsmål och planering för utvärdering ska dokumenteras i journalen och kommuniceras med patienten. Det ska framgå vem som är ansvarig för uppföljningen. Om annan hälso- och sjukvårdspersonal är inblandad i uppföljningen ska information överföras till denna.  Hälso- och sjukvårdspersonal ska göra sig underrättad om både positiva och negativa effekter av läkemedlet men också om det finns några problem i hanteringen av läkemedel. Varje vårdkontakt kan vara ett tillfälle att utbilda och motivera patienten för sin fortsatta behandling. Regelbundna läkemedelsgenomgångar är ett sätt att följa upp och utvärdera läkemedelsbehandling, se Läkemedelsgenomgångar. Vårdenhetens arbetssätt kring uppföljning av ordinerad läkemedelsbehandling ska finnas i lokal rutin.

Förskriva förbrukningsartiklar

Vissa förbrukningsartiklar i hälso- och sjukvården och tandvården subventioneras statligt. Läkare och sjuksköterskor (gäller endast sjuksköterskor som är anställda hos och utsedda av vårdgivaren) får förskriva förbrukningsartiklar som används vid inkontinens, urinretention och stomi samt förbrukningsartiklar som används för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering. Barnmorskor, fysioterapeuter och sjukgymnaster får förskriva förbrukningsartiklar som används vid inkontinens och urinretention (gäller endast de som är anställda hos och utsedda av vårdgivaren). Tandläkare får förskriva förbrukningsartiklar som används för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering.

Förskriva och lämna ut medicintekniska produkter

Det är verksamhetschefen som bedömer kompetens och utser vem som ska förskriva och lämna ut medicintekniska produkter. Det kan vara hälso- och sjukvårdspersonal eller annan berörd personal med rätt kompetens. Hälso- och sjukvårdspersonal som använder medicintekniska produkter ska ha kunskap om produkternas funktion och hur de hanteras. De ska också ha kunskap om riskerna när de medicintekniska produkterna används på patienter och vad som behöver göras för att begränsa en eventuell vårdskada.

Läkemedelslistan

Bestämmelser om journalhandlingars innehåll, tidpunkten för när uppgifter ska föras in i journalen samt signering av journalanteckningar finns i

1. patientdatalagen (2008:355), och

2. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om behandling av personuppgifter och journalföring i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37, 6 kap. 16§).

Dokumenterade läkemedelsordinationer ska hållas samlade i patientjournalen (HSLF-FS 2017:37, 6 kap. 12§).

Information om patientens ordinerade läkemedel dokumenteras i patientjournalen; Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic.
På läkemedelslistan ska uppgifter om aktuella ordinationer framgå. Hänvisning kan i undantagsfall göras till annat ordinationsunderlag, t.ex. vid cytostatikabehandling (CytoDose) eller parenteral behandling med smärtpump, men arbetssätt för detta ska då finnas beskrivet i lokal rutin. Läkemedelslistan är ett hjälpmedel för patienten, anhörig, sjukvårdspersonal och för personal inom kommunal omsorg och ska alltid lämnas vid ordination av läkemedel. Läkemedelslistan kan skrivas ut från journalssystemet Cosmic. För patienter med maskinell dosdispensering kan Pascals ”Förteckning läkemedel” användas som läkemedelslista. Den förteckningen baseras på aktuella recept för patienten och överensstämmer inte alltid med aktuella ordinationer. Inom Regions Jönköpings län används även andra ordinationssystem för läkemedel: CytoDose används för cytostatika, Metavision inom operation- och intensivvården, Paratus inom ambulanssjukvården, Obstetrix inom kvinnohälsovården och T4 inom tandvården.
För att undvika fel i läkemedelshanteringen ska inaktuella läkemedelslistor som patienten har makuleras när patienten får en ny läkemedelslista.

Vid driftavbrott i IT-stöd används manuella reservrutiner inom Region Jönköpings län.

Underlag för iordningställande, överlämnande och administrering

Vårdgivaren ska säkerställa att den hälso- och sjukvårdspersonal som iordningställer och administrerat eller överlämnar ett läkemedel till en patient har tillgång till uppgifter om

  1. Läkemedelsordinationen,
  2. Vem som har ordinerat läkemedlet och
  3. Tidpunkten för ordinationen (HSLF-FS 2017:37, 8 kap. 1§).

Inom Region Jönköpings län uppfyller utdelningsvyn i journalsystemet Cosmic författningskraven. Utdelningsvyn ger en samlad bild av patientens ordinerade, pausade och ej startade ordinationer samt tillförda läkemedel. Hänvisning kan göras till behandlingsschema (t.ex. cytostatikalista eller smärtpump) och dessa ska finnas angivna i vårdenhetens lokala rutin.

Muntlig ordination

Ett läkemedel får ordineras muntligen endast när en patient behöver omedelbar behandling.  Den som muntligen har ordinerat ett läkemedel ska dokumentera ordinationen vid ordinationstillfället eller i undantagsfall så snart som möjligt därefter. Om den som muntligen har ordinerat ett läkemedel är förhindrad att dokumentera ordinationen, ska det göras av en sjuksköterska. Sjuksköterskan ska då, utöver vad som anges i 10 §, dokumentera namnet på den som har ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen (HSLF-FS 2017:37, 6 kap. 13-15§).

Muntliga ordinationer ska göras mycket restriktivt. I akuta behandlingssituationer kan en ordination göras muntligt av läkare eller tandläkare till sjuksköterska. Ordinationen ska omgående dokumenteras i journalen av läkaren/tandläkaren.  Om läkaren/tandläkaren är förhindrad att dokumentera själv, t.ex. är på operation eller har jour i hemmet, kan i undantagsfall mottagande sjuksköterska dokumentera ordinationen. Av dokumentationen ska det framgå vem som är ordinatör samt tidpunkten för ordinationen. Ordinationen ska signeras i efterhand av en ordinatör. Ordinationen dokumenteras i läkemedelslistan eller i journalen så att andra vårdgivare kan ta del av ordinationen. En uppdaterad läkemedelslista kan skickas via elektronisk post/Messenger, förutsatt att säkra rutiner för överföring av journaluppgifter används. Se rutin. I journalsystemet Cosmic ordinerar sjuksköterskan muntliga ordinationer med knappen ”Telefonordination”.
I enhetens lokal rutin ska det framgå hur muntliga ordinationer dokumenteras.

Generella direktiv

Endast läkare får utfärda generella direktiv om läkemedelsbehandling. Ett generellt direktiv ska vara skriftligt och innehålla uppgifter om

  1. läkemedelsnamn eller aktiv substans,
  2. läkemedelsform
  3. läkemedlets styrka, dosering, maxdos, administreringssätt, indikationer och kontraindikationer, och antalet tillfällen som läkemedlet får ges utan att en läkare kontaktas. Generella direktiv om läkemedelsbehandling ska utfärdas restriktivt och omprövas återkommande (HSLF-FS 2017:37, 6 kap. 6§).

Innan en sjuksköterska iordningställer och administrerar eller överlämnar läkemedel enligt generella direktiv ska en behovsbedömning göras. Sjuksköterska ska också kontrollera läkemedlets indikation och kontraindikationer. Bedömningen ska dokumenteras i patientjournalen. För patient som vid upprepade tillfällen får läkemedel genom generella direktiv bör stående ordination övervägas.

De generella direktiven gäller för en vårdenhet och ska hållas aktuella genom årlig revidering. Verksamhetschefen eller medicinskt ansvarig läkare utsedd av verksamhetschefen fastställer de generella direktiven på respektive vårdenhet. Vilken eller vilka läkare som har fastställt de generella direktiven ska framgå av enhetens lokala rutin. I rutinen ska det också framgå hur arbetet med generella direktiv utförs för att säkerställa att det tillämpas på ett patientsäkert sätt.

Exempel på generella skriftliga direktiv.

För kommunal hemsjukvård finns ett länsgemensamt generellt direktiv utarbetat. Det utarbetas av Läkemedelskommittén i Jönköpings län i samråd med medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Läkemedelskommittén, distriktsläkare i Läkemedelskommittén, läkare på primärvårdsenheten och chefsläkare för Bra Livs vårdcentraler. De generella direktiven utfärdas av läkare på Primärvårdsenheten, Region Jönköpings län och fastställs av medicinskt ansvariga sjuksköterska i respektive kommun.

Vårdenhetens generella direktiv kan innehålla ett begränsat antal läkemedel som endast får administreras eller överlämnas av namngivna sjuksköterskor på vårdenheten som fått särskild utbildning kring dessa läkemedel. Det kan gälla läkemedel som ges på HIA vid a-HLR eller på dialysenheten under hemodialysbehandling. Arbetsbeskrivningar ska finnas i enhetens lokal rutin.

Justering av dosering 

Även om en sjuksköterska inte har behörighet att ordinera ett visst läkemedel, får han eller hon justera doseringen i en läkemedelsordination i de situationer där doseringen är beroende av en patients individuella mål- eller mätvärden (HSLF-FS 2017:37, 6 kap. 8§).
Vissa läkemedel kan dosjusteras av sjuksköterska. Med dosjustering menas dosökning, dosminskning samt uppehåll i behandling. Det kan t.ex. röra sig om ACE-hämmare eller insulin, där en korrekt bedömning av patientens symtom och värden är en förutsättning för att kunna verkställa ordinationen på rätt sätt. Doseringen får bara justeras om det är förenligt med god och säker vård och patientens behov ska stå i fokus.
I vårdenhetens lokal rutin ska det framgå vilka läkemedel som får dosjusteras, inklusive aktuell indikation, eventuell kontraindikation och aktuella doser. I rutinen ska det också framgå vilken kompetens sjuksköterskan ska ha för att utföra uppgiften och en tydlig ansvarsfördelning. Dosjustering får endast genomföras på berörd vårdenhet.
För sjuksköterska ska det finnas en arbetsbeskrivning som utfärdas av medicinskt ansvarig läkare, och omprövas årligen. Se blankett för justering av dosering.
Sjuksköterskan ska dokumentera dosjusteringen i patientens läkemedelslista och i journalen. En dialog om patientens tillstånd och behandling ska kontinuerligt föras mellan sjuksköterskan och den för patienten ansvariga läkaren.

Justering av dosering – farmaceut

På motsvarande sätt som sjuksköterska kan farmaceut anställd inom Region Jönköpings län dosjustera läkemedel. Omfattning, kompetens samt arbetsbeskrivning ska finnas i vårdenhetens lokala rutin för ordination och hantering av läkemedel. Farmaceuten ska dokumentera dosjusteringen i patientens läkemedelslista samt i patientens journal. Att en farmaceut får justera doser ska godkännas av verksamhetschef eller medicinskt ansvarig läkare på vårdenheten. 

Vaccination

En sjuksköterska som har genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar eller en utbildning som av verksamhetschefen bedöms som likvärdig med någon av specialistutbildningarna är behörig att ordinera läkemedel för vaccination efter de vaccinationsprogram som finns kring (HSLF-FS 2017:71)

  1. profylax till vuxna mot difteri och stelkramp
  2. vaccination mot pneumokocker till riskgrupper
  3. vaccination mot influensa till riskgrupper
  4. vaccination av barn (HSLF-FS 2016:51)
  5. profylax mot hepatit B, profylax med vaccin och immunoglobulin, före och efter exposition
  6. preventiva insatser mot tuberkulos

Resevaccination kan endast ordineras av läkare.
Bedömning och rutiner kring vaccination ska finnas i vårdenhetens lokal rutin.
Ordination och administrering av vaccin samt batchnummer dokumenteras i Svevac.
Mer information på Smittskydd och vårdhygien

Licensläkemedel

Läkemedel som inte är godkända i Sverige får inte utlämnas från apotek förrän Läkemedelsverket har gett försäljningstillstånd. Sådant tillstånd kallas licens.
En licens kan gälla för:

  • enskild patient, så kallad enskild licens
  • användning till en patientgrupp som behandlas vid en klinik eller likvärdig inrättning, så kallad generell licens.

Licens på recept

Vid ordination till en enskild patient ska ordinerande läkare/tandläkare skriva en motivering till användningen elektroniskt i licenssystemet KLAS som tillhandahålls av eHälsomyndigheten. I KLAS finns möjlighet att fylla i vilket apotek man vill att patienten ska hämta ut sitt läkemedel på. Detta bör inte fyllas i av förskrivaren, utan be patienten istället kontakta det apotek där han/hon vill hämta ut sitt läkemedel och då ansöker apoteket om tillstånd för försäljning av licenspreparatet hos Läkemedelsverket. När läkemedelsverket har beviljat en licens är denna giltig att användas på alla öppenvårdsapotek i Sverige. Läkemedelsverket meddelar förskrivaren endast om licensen avslås eller om komplettering begärs. En licens kan som längst beviljas för 12 månader. Rutin för hantering finns utarbetat för Region Jönköpings län. En utskrift av motiveringen från KLAS scannas sedan in i patientens journal. Recept på preparatet förskrivs separat. Ordinatören ska förvissa sig om att läkemedel finns att tillgå. Det går inte i nuläget att makulera en licensmotivering inskickad av en förskrivare, för mer information om detta se eHälsomyndigheten - KLAS.

Licens på rekvisition

Vid generella licenser som ska expedieras på öppenvårdsapotek (t.ex. för kommuner och tandvård) ska ordinerande läkare/tandläkare skriva en motivering till användningen elektroniskt i licenssystemet KLAS. En rekvisition skickas till önskat apotek.
Sjukhusapoteket i Region Jönköpings läns har inte tillgång till KLAS. Det innebär att licensläkemedel som ska expedieras via Sjukhusapoteket motiveras via blankett i Cosmic eller på följande blankett, Blankett för licensmotivering, som sedan skickas eller faxas (010-2423494) tillsammans med rekvisition på preparatet till Sjukhusapoteket i Jönköping. Sjukhusapoteket ansöker om tillstånd för försäljning av licenspreparatet hos Läkemedelsverket.

Läkemedel vid klinisk prövning

Läkemedel måste genomgå klinisk prövning för att bli godkända. Genomförande av kliniska prövningar i Sverige regleras av ”Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om klinisk läkemedelsprövning” (LVFS 2011:19). Sedan 1 mars 2009 finns en ny överenskommelse mellan Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Läkemedelsindustriföreningen (LIF) om kliniska prövningar i Sverige. Om patient är ordinerad läkemedel för klinisk prövning ska ansvarig ordinatör se till att det framgår på patientens läkemedelslista.
Region i Jönköpings län har fastställt ”Rutiner vid läkemedelsprövning/studier”, i vilket ekonomisk ersättning, information och lokal handläggning (avtal) behandlas.
Distribution av prövningsläkemedel till sjukhus ska göras enligt separata avtal. 

Om riklinjerna

Detta är en undersida till Riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel

 

Uppdaterad: 2018-09-11
Lars Abrahamsson, Folkhälsa och sjukvård, RLK o Verksamhetsnära funktion