Region Jnkpings ln Futurum - akademin för hälsa och vård
plus.rjl.se/futurum

Eva Arvidsson

Prioritering av hälso- och sjukvård i primärvården

Eva Arvidsson, allmänläkare, Primärvårdens FoU-enhet, Futurum,  sammanfattar sin avhandling som tar upp prioriteringar inom Primärvården. Avhandlingens namn är: Priority Setting and Rationing in Primary Health Care.

 

Brist på resurser på vårdcentralerna tvingar personalen till prioriteringar. På en del vårdcentraler har man tänkt igenom hur detta ska göras på andra sker det mer osystematiskt. Och hur man än gör riskerar man att stöta på problem eftersom patienter och personal tycks ha olika uppfattningar om vad som ska prioriteras högst.

Kriterier för prioritering finns

En hjälp i prioriteringsarbetet kan vara de kriterier som formulerats i den nationella modellen för prioriteringar, men även dessa kriterier kan utvecklas för att passa bättre i primärvården. Detta är resultat som Eva Arvidsson visar i sin avhandling om prioriteringar i primärvården.

Prioritering och ransonering är oundvikligt i de flesta hälso- och sjukvårdssystem eftersom de ekonomiska resurserna är begränsade. I primärvården är det ofta brist på personal, framför allt läkare, som gör prioriteringar ett vardagsproblem. Hur dessa prioriteringar görs är viktigt eftersom en väl fungerande primärvård är kostnadseffektiv och påverkar hela hälso- och sjukvården.

Den svenska nationella modellen för prioriteringar bygger på en etisk plattform bestående av tre principer för prioriteringar som riksdagen beslutat om. Utifrån dessa principer har man arbetat fram tre prioriteringskriterier vilka ska bilda utgångspunkten för prioriteringsbeslut.

Kriterierna är: tillståndets svårighetsgrad, nyttan av en planerad åtgärd och åtgärdens kostnadseffektivitet. Utifrån dessa kriterier rankas olika kombinationer av hälsotillstånd tillsammans med åtgärder.

Primärvården har andra behov

Primärvården skiljer sig från mycket annan sjukvård genom att många patienter har oklara symptom snarare än definierade sjukdomar och att de ofta har flera sjukdomar samtidigt som alla måste beaktas. Detta gör att systematiska prioriteringar som bygger på en ranking av ett hälsotillstånd och en åtgärd, så som i den svenska nationella modellen, kan vara svårt och hittills har modellen endast provats i liten utsträckning i primärvården.

Upplevelse av brist på resurser

Avhandlingen består att fyra olika studier. I den första intervjuades olika personalkategorier på 17 vårdcentraler i södra Sverige om hur de upplevde prioritering, ransonering och tillgång på resurser på sina vårdcentraler. Det visade sig att man upplevde brist på resurser, särskilt brist på specialister i allmänmedicin, och man hade olika sätt att handskas med problemet.

Några hade tänkt efter i förväg vilken vård man inte skulle erbjuda på vårdcentralen. Andra "lät det bli som det blev" utan att planera sina prioriteringar och man kunde då uppleva konsekvenser som att patienter som hade stora behov, särskilt kroniskt sjuka och äldre, trängdes undan. Ett tredje sätt att förhålla sig till resursbristen var att försöka undvika att ransonera genom att "jobba hårdare". Detta kunde dock ibland leda till en omedveten ransonering, framför allt genom kvalitets­försämring.

Patienter har liten förstålse för prioriteringar

Den andra studien var en enkätundersökning med ca 2500 patienter i primärvården. Den visade att patienterna hade höga förväntningar på sjukvården och liten förståelse för behovet av prioriteringar. Många tyckte t ex att man alltid ska rätt till vård även om besvären "är bagatellartade".

Patienterna ville att vårdpersonal, och inte politiker, skulle göra de prioriteringar som ändå behövs. Nästan en av tio hade upplevt någon form av ransonering och bland dessa patienter var ändå 60% nöjda med resultatet av sin kontakt med primärvården.

Olika utgångslägen för prioriteringar

I nästa studie jämfördes hur personal och patienter prioriterade ca 1800 vanliga vårdkontakter i primärvården. Det visade sig att läkarna prioriterade de kroniska sjukdomarna högre än de akuta/mindre problemen medan patienterna prioriterade båda typerna av besvär ungefär lika högt.

De tre prioriteringskriterierna påverkade den övergipande prioriteringen som personalen gjorde. Hälsotillståndets svårighetsgrad var det prioriterings­kriterium som hade störst inverkan när läkare och sjuksköterskor analyserades tillsammans. När endast läkarna analyserades var det den förväntade kostnadseffektiviteten av åtgärden som hade störst betydelse.

Prioriterings­kriterierna relevanta - men inte tillräckliga

För den sista studien gjordes fokusgruppsintervjuer med sjuksköterskor och allmänläkare som provat att använda prioriteringskriterierna. I samtalen framkom det att man uppfattade de tre prioriterings­kriterierna som relevanta, men inte tillräckliga.

Tre ytterligare aspekter identifierades och de handlade dels om vikten av beakta både det medicinska perspektivet och patientens perspektiv vid bedömningen patientnytta och svårighetsgrad av en sjukdom, dels om hur man ska värdera effekter och risker av en behandling, nu jämfört med effekter och risker som man hoppas uppnå långt fram i tiden, och slutligen om hur man kan använda kunskap från vetenskapliga studier om en grupp patienter (t.ex. med en viss diagnos) på en enskild patient.

Behov av mer systematiska prioriteringar

Slutsatserna i avhandlingen är att det finns behov av att införa mer systematiska prioriteringar i primärvården. Prioriteringskriterierna från den nationella modellen kan användas för detta och de tre ytterligare aspekterna kan då utgöra ett komplement som kanske kan bidra till att underlätta prioritering på individnivå och till ökad rättvisa.

Det finns ett behov av att klargöra hur patienternas syn på prioriteringar och personalens bedömning av vårdbehov ska avvägas. Primärvårdens särskilda karaktäristika (den stora variationen av hälsoproblem, det stora antalet patienter med diffusa symtom, tidiga stadier av sjukdomar, och kombinationer av sjukdomar) medför både speciella möjligheter och utmaningar.

Läs avhandlingen

Vill du läsa avhandlingen i sin helhet kontakta Medicinska fackbiblioteket, Ryhov
 

Uppdaterad: 2014-06-09
Ulla Hansson Green, Futurum, RLK o Verksamhetsnära funktion