Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

ACE-hämmare

Innehåll på sidan

ACE-hämmare

Vid inhibering av RAAS minskar den via renin-angiotensin orsakade vasokonstriktionen och hämmas aldosteroneffekten vilket medför en förbättrad hjärtminutvolym. I flera studier har således ACE-hämmarbehandling visats öka välbefinnandet, reducera hjärtsviktssymtom, bromsa sviktutvecklingen, minska vårdtiden på sjukhus, samt klart visats sänka mortaliteten. ACE-hämmare minskar också dilatationen av vänsterkammaren vid hjärtsvikt.

Eventuella biverkningar uppträder oftast tidigt vid behandling med ACE-hämmare (undantag torrhosta som kan uppträda flera månader efter start) men är oftast övergående och dosberoende och brukar inte medföra att man behöver seponera denna så viktiga medicingrupp. Symtomatisk förbättring i hjärtsviktssymtomen kan ibland dröja flera veckor till månader och även om man inte ser något tillfredsställande förbättring i hjärtsviktssymtomen har man kunnat visa att ACE-hämmarbehandlingen ändå ger en signifikant minde progress av hjärtsvikten.

ACE-hämmarnas plats vid hjärtsviktsbehandlingen är idag så väldokumenterad att underlåtande att insätta behandling skall motiveras och dokumenteras i patientjournal. Måldos alternativt högsta tolererbara dos skall eftrsträvas.

ACE-hämmare är ett förstahandspreparat och skall insättas redan från NYHA klass I vid systolisk hjärtsvikt. Kontraindicerat dock på angioödem. Aortastenos, mitralisstenos liksom njurartärstenos är relativa kontraindikationer beroende på grad och hemodynamisk påverkan.

Behandling med ACE-hämmare kan i allmänt inledas inom primärvården. Undantag kan vara patienter med svår angina pectoris, signifikant carotisstenos, måttlig-svår aortastenos och mitralisstenos, måttligt nedsatt njurfunktion (S-Kreatinin  >150-175), svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), patienter med hypotension, patienter med höga diuretikadoser (furosemid> 80 mg) och patienter med elektrolytrubbning (hypokalemi, hyponatremi), vilka initialt bör skötas via specialistmottagning, alternativt inneliggande vid medicinkliniken.

Minskning av diuretika dosen bör göras cirka 1 dygn före insättning av ACE-hämmare. Kaliumsparande diuretika samt NSAID bör undvikas.

Poliklinisk introduktion ACE-hämmare

  1. Kontroll Na, K, Kreatinin, samt blodtryck (eventuellt sittande och stående) före insättande.
  2. a. NYHA I-II; behandling kan initieras med startdos utan testdos och titreras mot måldos i lämplig takt. Takten avgörs beroende på symtom och blodtryckets utgångsläge.            
    b. NYHA III-IV; bör testdos ges vid insättning av ACE-hämmare (captopril 6,25 mg följt av observation 1 ½ timma på mottagning med kontroll blodtryck en gång sittande och stående /alternativt 3 timmars observation om Enalapril alternativt Ramipril ges som testdos). Observera att symtom, som till exempel yrsel, är viktigare än absoluta blodtrycksnivåer.
  3. Efter testdos enligt ovan (se NYHA III-IV) ställningstagande till introduktionstakt:

Normal introduktion

(cirka 2 veckor till måldos)

  • Vid kompenserad hjärtsvikt och lätt nedsatt vänsterkammarfunktion.
  • Vid låga diuretikadoser.
  • Vid normalt kreatinin och blodtryck.

Långsam introduktion

(cirka 4 veckor till måldos)

Noggrann uppföljning av nyinsatt ACE-hämmare - angiotensinreceptorblockerare krävs bland annat med avseende på blodtryck och elektrolyter:

  • Vid dekompenserad hjärtsvikt.
  • Vid hög furosemiddos
  • Vid förhöjft kreatinin cirka 200 eller samtidig medicinering med andra vasodilatantia.
  • Vid lågt blodtryck
  • Vid låga natriumvärden.
ACE-hämmare Startdos Titrerings-
dos
Måldos
Enalapril
(Renitec ®)
2,5 mg x 2 5 mg x 2 20 mg x 1
Ramipril
(Tramace®/
Triatec®)*
2,5 mg x 2 5 mg x 2 10 mg x 1

*För priser var god se "Läkemedelsval hjärta och kärl" på Landstingets intranät.

Återbesök 1

Efter 7-10 (upprepas tillmåldos är nådd) dagar till hjärtsviktsköterska/sjuksköterska. Bt, Na, K, Krea, status, samtal, egenvårdsutbildning.

Återbesök 2

Efter 1-2 månader till läkare. Klin bed, Bt, Na, K, Krea.

Problem vid ACE-hämmarbehandling

Problem vid ACE-hämmarbehandling kan vara hosta/bronkoobstruktivitet, njurfunktionsnedsättning, samt hypotension. Nedan följer en kort översikt.

Hosta/bronkobstruktivitet

Hosta och luftvägsbesvär som biverkan till ACE-hämmarbehandling förekommer upp till 12 %, framför allt hos kvinnor. Enstaka fall av bronkoobstruktivitet/accentuerad astma finns beskrivna. Symtomen uppkommer oftast inom första veckornas behandling och är ofta dosrelaterade. Vid fortsatt ACE-hämmarbehandling me oförändrad dos kan hostan ändå försvinna efter 2-5 månader.

  1. Kontrollera om hostan fanns före ACE-hämmar behandling eller ej.
  2. Minska dosen om symtomen är nytillkomna och intensiva.
  3. Eventuellt byte till angiotensinreceptor blockerare.

Försämrad njurfunktion

Kreatininstegring på 10-20 % ses ofta under första 1-2 veckorna men åtgår oftast till ursprungsvärdet, eller lägre värde, vid oförändrad terapi.

Kreatinin ökning > 30 - 50 % från utgångsvärdet alternativt upp till 250 µmol/L kan accepteras med hänsyn taget till patientens muskelmassa och ålder. Observera att diuretika dosen kan bidra till ökad njurpåverkan och kan behöva justeras. ACE-hämmar behandligen bör dock utsättas om kreatininet stiger > 100 % alternativt > 300 µmol/L.

Patient med njursvikt och nedsatt njurfunktion bör inte undanhållas ACE-hämmar behandling. Renoprotektiva effekter av behandlingen med ACE-hämmare är visade vid olika former av njurfunktionsnedsättning framför allt om den är associerad med proteinuri eller diabetes. Måldosen kan dock behöva reduceras vid nefropati och upptitrering ske långsamt och under tät kontroll. Riskfaktorer för utvecklande av njursvikt under ACE-hämmar behandling är:

  • Diabetes.
  • Dehydrering.
  • Hypoantremi.
  • Hypotoni.
  • Känd njursjukdom.
  • Samtidig NSAID-behandling.

Långsamt dostitreringsschema bör användas enligt ovan.

OBS! Viktigt att patienten är välinformerade om att vätskeförluster vid till exempel värme, feber, diarré och samtidig behandling med diuretika och ACE-hämmar behandling, kan öka risken för dehydrering. Kontakt bör då tas med hjärtsviktsansvarig sjuksköterska.

Hypotension

Risken för hypotension är störst vid:

  • Hög diuretikados.
  • Hyponatremi.
  • Associerad vasodilatorbehandling.
  • Hypovolemi.

Hypotension behöver endast åtgärdas om den ger symtom eller njurpåverkan.

Åtgärd

Åtgärd vid symtomgivande hypotension:

  • Diuretikaminskning och ökat natriumintag som vid njursvikt.
  • Förläng titreringsintervallet.
  •  Reducera ACE-hämmar behandling

Detta är ett fördjupningsdokument till Fakta Hjärtsvikt.

Mer information

Detta är en fördjupning till Hjärtsvikt

Uppdaterad: 2018-05-23
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv