Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Hjärtsvikt

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Många hjärtsviktspatienter kan skötas i primärvården.

Exempel på situationer då remiss till kardiolog bör övervägas:

  • Unga patienter
  • Osäker diagnos och/eller etiologi
  • Instabil hjärtsvikt
  • Terapirefraktära tillstånd
  • Ställningstagande till Entresto
  • Allvarliga arytmier
  • Ställningstagande till Cardiac Resyncronisation Therapy (CRT)/Implantable cardioverter defibrillator (ICD)
  • Misstanke om primära klaffel
  • Ischemisk hjärtsjukdom där intervention kan bli aktuell
  • Allvarligt nedsatt njurfunktion
  • Symtomatisk hypotension
  • Annan komplicerande sjukdom

Många patienter kan efter bedömning/behandling återremitteras till primärvård.

Diagnostik och utredning

Överväg andra differential diagnoser, till exempel lungemboli, arytmier, vitier, lungsjukdom, akut coronart syndrom. Om misstanke kvarstår, akut eller smygande debut?

Beroende på om hjärtsvikten har ett akut insättande eller icke akut insättande.

AKUT insättande: 

1. Anamnes/status

2. EKG/Lungröntgen

3. Labb: Blodstatus, elektrolytstatus, thyreoideastatus, N-Terminal pro B-type natriuretisk peptide (NT-proBNP).

Tolkning av natriuretiska peptider:

NTproBNP ≤300 ng/L och normalt EKG, hjärtsvikt är osannolikt. UKG ej nödvändigt om man inte har någon annan frågeställning än vänsterkammarfunktion.

NTproBNP >300 ng/L och/eller patologiskt EKG, UKG bör utföras för att säkerställa diagnos.

4. Ekokardiografi utförs vid förhöjt NT-proBNP enligt ovan.

5. Kartlägg etiologi (hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom orsakar cirka 80 % av all hjärtsvikt, klaffel, kardiomypatier, arytmier, thyreoideasjukdom, anemi, alkohol, cytostatika, NSAID). Behandla bakomliggande orsak om möjligt. Lungröntgen och eventuell spirometri kan övervägas för att utesluta bakomliggande lungsjukdom som orsak till andfåddhet.

6. Funktionsbedömning enligt New York Heart Association (NYHA) klassificering:

NYHA I – Inga symtom
NYHA II – Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet efter fysisk aktivitet vid mer än måttlig ansträngning (springa, gå i trappor)
NYHA III – Medelsvår hjärtsvikt med symtom redan vid lätt till måttlig ansträngning ( påklädning, promenad)
NYHA IV – Svår hjärtsvikt med symtom på hjärtsvikt redan i vila
 

ICKE AKUT insättande (figur 1):

Patient med misstänkt hjärtsvikt (ej akut)

1. Anamnes/status

2. EKG/eventuellt lungröntgen/spirometri

3. Labb: Blodstatus, el-status, thyreoideastatus, BNP/NT-proBNP.

Tolkning av natriuretiska peptider:

NT-proBNP ≤125 ng/L och normalt EKG; hjärtsvikt är osannolikt. UKG ej nödvändigt om man inte har annan frågeställning än vänsterkammarfunktion.

NT-proBNP >125 ng/L och/eller patologiskt EKG samt misstanke enligt figur 1, beställ UKG.

4. Ekokardiografi utförs vid förhöjt NT-proBNP enligt ovan.

5. Kartlägg etiologi (hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom orsakar 80 % av all hjärtsvikt, klaffel, kardiomyopatier, arytmier, thyreoidearubbning, anemi, alkohol, cytostatika, NSAID). Behandla bakomliggande orsak om möjligt.

Lungröntgen och spirometri kan övervägas för att utesluta bakomliggande lungsjukdom som orsak till andfåddhet.

6. Funktionsbedömning enligt NYHA klassificering (se ovan)

Behandling

Behandling

Läkemedelsbehandling

Om UKG visar nedsatt vänsterkammarfunktion ska behandling inledas med ACE-hämmare. Betablockad är indicerat om ejektionsfraktionen (EF) är under 40%.

Inled med ACE-hämmare i låg dos. Dubbleras dubbleras varannan vecka med kontroll av kreatinin, kalium och blodtryck tills måldos uppnåtts. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan  Angiotensin receptor blockad (ARB) ges istället. (RAS-blockad: ACE-hämmare eller ARB).

Har patienten symptom som tyder på vätskeretention ges även loop-diuretica.

Dosen bör minskas efter symptomförbättring med målsättning att diuretica sätts ut.
Läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt

Lätt hjärtsvikt NYHA 2

Vid kvarstående symptom (NYHA klass 2) trots behandling enligt ovan överväg tillägg av mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA).

Om patienten trots optimal medicinsk behandling med RAS-blockad, betablockad samt MRA är NYHA klass 2 eller mer gör ett UKG med EF bedömning enligt Simpson. Kontrollera ett EKG.

Om ejektionsfraktion på UKG är ≤35% överväg remiss kardiolog för eventuell ICD.

Om QRS≥130 ms överväg remiss kardiolog för eventuell CRT.

Måttlig till svår hjärtsvikt NYHA 3-4

Behandling som vid lätt svikt, RAS-blockad, betablockad samt MRA.

Om patienten trots RAS-blockad, betablockad samt MRA är NYHA 2 eller mer gör UKG med ejektionsbedömning enligt Simpson. Kontrollera ett EKG.

Om ejektionsfraktion på UKG är ≤35% överväg remiss hjärtmottagningen för eventuell ICD.

Om QRS≥130 ms överväg remiss kardiolog för eventuell CRT.

Vid kvarstående symptom

Vid kvarstående symptom (NYHA II-IV) trots optimal behandling hos patienter med QRS ≥130ms och EF≤35% kan

Hjärttransplantation då inga andra behandlingsmöjligheter föreligger hos mycket svår hjärtsvikt med förväntad kort överlevnad, som i övrigt uppfyller accepterade kriterier för detta.

Vid kvarstående symptom (NYHA 2-3)

Om patienten trots optimal medicinsk behandling och att patienten inte uppfyller kriterier för CRT/ICD samt att patienten är NYHA 2-3 och har ett EF≤35 %, kan angiotensin receptor neprilysin hämmare (ARNI), Entresto övervägas. Entresto är under ordnat införande och sätts endast in av kardiolog. Patienten ska remitteras till hjärtsviktmottagning i regionen för ställningstagande till Entresto.

Om patienten har svårt att tolerera betablockad och har hjärtfrekvens över 70 slag/minut kan Procoralan övervägas. Skall endast förskrivas av hjärtsviktsspecialist.

På patienter med hjärtsvikt kontrolleras S-Ferritin samt fS-järnmättnad.

Överväg järnbehandling med iv inj Ferinject vid järnbrist utan anemi om:

  • S-Ferritin<100 µg/L
  • S-Ferritin 100-299 µg/L och fS-järnmättnad <0.20.

Behandling

Hb (f/L) Patientens vikt (kg)
  <35 kg 35-70 kg >70 kg
<100 500 mg 1500 mg 2000 mg
100-140 500 mg 1000 mg 1500 mg
>140 500 mg 500 mg 500 mg

Max 1000 mg iv Ferrinject per vecka så högre doser kräver 2 behandlingar. Parenteralt administrerade järnpreparat kan ges på vårdcentral  med sedvanlig beredskap för att hantera överkänslighetsreaktioner. Se Faktadokment Anafylaxi

Kontroll av Ferritin samt fS-järnmättnad bör ske var 3-6 månad därefter.

Detta minskar symptom, förbättrar hälsorelaterad livskvalitet och ökar fysisk prestationsförmåga mätt med gångtest.

Antikoagulation

Antikoagulation är indicerat vid hjärtsvikt i kombination med förmaksflimmer eller vid mural tromb.

Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion/diastolisk hjärtsvikt (HF-PEF)

Diastolisk hjärtsvikt är en svårare diagnos än systolisk hjärtsvikt. Det gäller både när man skall ställa diagnosen samt hur man skall behandla den. Det finns betydligt färre studier på denna diagnos än på systolisk hjärtsvikt.

Det är en delvis annan patientpopulation än vid systolisk hjärtsvikt. De är äldre, oftare kvinnor och de har ofta en känd hypertoni och förmaksflimmer. Det är färre som har en känd ischemisk hjärtsjukdom. Vid sjukhusinläggningar är det en högre andel icke-kardiologiska sjukdomar än vid systolisk hjärtsvikt. Mortaliteten är lägre vid diastolisk hjärtsvikt än vid systolisk.

Kriterierna för att gå vidare med UKG är de samma som vid systolisk hjärtsvikt, v.g. se figur 1. På UKG finner man ofta en normal EF (>50%), men en reducerad fyllnad i diastole. Man ser även att hjärtmuskeln är hypertrof i vänster kammare samt ett förstorat vänster förmak.

Det finns ingen behandling som har visat minskad mortalitet och morbiditet vid diastolisk hjärtsvikt. Men det är viktigt att försöka behandla dem då de ofta har mycket symptom samt en låg livskvalitet.

Vid tecken på vätskeretention har diuretika en god effekt på symptom.

Det finns inga bevis på att ACE-hämmare, ARB eller MRA förbättrar symptomen. Men har patienten hypertoni och/eller vänsterkammarhypertrofi rekommenderas ACE-hämmare i första hand. Betablockerare kan vara sämre på att sänka det systoliska blodtrycket.

Sjukskrivning

Sjukskrivning vid hjärtsvikt , Försäkringsmedicinskt beslutstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Kvalitetsindikatorer

PVQ Hjärtsvikt, Behandling med ACE-hämmare eller ARB vid hjärtsvikt, LM förskrivna: Andel listade patienter med diagnos hjärtsvikt som behandlas med ACE-hämmare eller ARB (RAS-hämmare), LM förskrivet.

PVQ Hjärtsvikt, Behandling med betablockare vid hjärtsvikt, LM förskrivna: Andel listade patienter med diagnos hjärtsvikt som behandlas med betablockare, LM förskrivet.

PVQ Hjärtsvikt, Prevalens av hjärtsvikt: Andel av listade med diagnos hjärtsvikt.

PVQ Hjärtsvikt, Återbesök för patienter med hjärtsvikt: Andel patienter med diagnos hjärtsvikt som varit på återbesök hos läkare eller sjuksköterska eller annan.

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök i för patienter med kronisk somatisk sjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke/TIA, Förmaksflimmer, Diabetes, KOL, Osteoporos, Demens, Artros, Bensår).

PVQ Samsjuklighet, Andel pat med samsjuklighet som varit på återbesök hos läkare: Andel patienter med kronisk sjukdom och samsjuklighet varit på återbesök hos läkare de senaste 18 månaderna.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Hela vårdkedjan (Extern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården eller på sjukhus som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården eller på sjukhus.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Primärvård (Intern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården.

Länkarna ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

RiksSvikt Nationellt hjärtsviktsregister (nytt fönster)

Senior-alert, ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg (nytt fönster)

  • Andel patienter undersökta med UKG.
  • Andel patienter som får behandling med ACE-hämmare.
  • Andel patienter som får behandling med betablockad.

Omvårdnad

Rehabilitering

Patienter inom sjukhusets hjärtsviktsmottagning remitteras till sjukgymnast/fysioterapeut på respektive sjukhus för bedömning av fysisk funktion och fysisk träning enligt sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för hjärtsvikt. Vid malnutriton/risk för malnutrition remitteras till dietist. Dietisten bedömer energi- och näringsintag och ger individuell behandling med mål att optimera energi- och näringsstatus. Vid behov finns även möjlighet till kontakt med kurator, psykolog eller arbetsterapeut. Arbetsterapeuten utreder aktivitetsförmågan utifrån arbetsterapeutiska riktlinjer.

För patienter med rehabiliteringsbehov inom primärvården ansvarar primärvårdens rehabiliteringspersonal.

Fastställt: 2008-02-10

Reviderad: 2017-03-22

Giltigt till och med: 2019-03-22

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och primärvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Charlotte Arvidsson, St-läkare, Hälsans vårdcentral 1 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Patric Karlström, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Uppdaterad: 2018-10-24
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv