Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Hjärtsvikt - kopia

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Många hjärtsviktspatienter kan skötas i primärvården.

Exempel på situationer då kontakt med kardiolog bör övervägas:

  • Svårbedömd etiologi där det kan ha betydelse för handläggning
  • Terapi-refraktära tillstånd trots behandling enligt avsnittet nedan
  • Ställningstagande till Entresto-insättning
  • Ställningstagande till Cardiac Resyncronisation Therapy (CRT)/Implantable cardioverter defibrillator (ICD)
  • Vid primära klaffel där åtgärd kan bli aktuell
  • Vid ischemisk hjärtsjukdom där intervention kan bli aktuell
  • Allvarliga arytmier
  • Allvarligt nedsatt njurfunktion
  • Symtomatisk hypotension
  • Patienter där det kan bli aktuellt med hjärttransplantation eller mekaniskt pumpstöd. (länk)

Många patienter kan efter bedömning/behandling återremitteras till primärvård.

Multidisciplinärt omhändertagande för personer med symtomgivande hjärtsvikt har prio 2 enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, d.v.s. ska göras och har visat sig sänka såväl morbiditet som mortalitet.

Diagnostik och utredning

Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd och korrekt diagnos är avgörande för behandling.

Vid klinisk misstanke om hjärtsvikt som t.ex. symtom på andfåddhet, svullnad och/eller trötthet kontrolleras EKG och NT-pro-BNP.

Utöver rutinprover med blodstatus, njurfunktion och elektrolyter kan det utifrån hjärtsviktsmisstanke vara rimligt att överväga TSH.

Lungröntgen kan vara aktuellt att genomföra av differentialdiagnostiska skäl.

Normalt NTproBNP (<125 ng/L eller ≤300 ng/L vid akut insättande symtom) och normalt EKG innebär att hjärtsvikt är osannolikt. Ingen indikation att gå vidare med UKG om det inte finns någon annan frågeställning än vänsterkammarfunktion.

Stegrat NTproBNP (<125 ng/L eller >300 ng/L vid akut insättande symtom) och/eller patologiskt EKG: UKG ska utföras om diagnos ska kunna fastställas. Ange NT-pro-BNP-nivå i remissen som prioriteringsgrund.

Samsjukligheten med KOL är mycket hög, ofta med flera liknande symtom och riskfaktorer. Screening för KOL rekommenderas efter att patienten satts in på basbehandling och inte bedöms ha något vätskeutträde från lungcirkulationen då tolkningen annars är svår.

Patient med misstänkt hjärtsvikt (ej akut)

Klassificering och diagnosgrundande kriterier för hjärtsvikt fr.o.m. 2016

Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion

HFrEF: Heart Failure with reduced Ejection Fraction

                      - Symtom och kliniska fynd

                      - Vänster kammares ejektionsfraktion < 40 %

HFmrEF: Heart Failure with midrange Ejection Fraction

                      - Symtom och kliniska fynd

                      - Vänster kammares ejektionsfraktion 40-49 %

                      - NT-pro-BNP >125 ng/l i lugnt skede (>300 om akut)

  - Ett av följande: a) Vänsterkammarhypertrofi eller förstoring av vänster förmak enligt UKG eller b) diastolisk dysfunktion enligt UKG

Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion:

HFpEF; Heart Failure with preserved Ejection Fraction

                      - Symtom och kliniska fynd

                      - Vänster kammares ejektionsfraktion ≥50 %

                      - NT-pro-BNP >125 ng/l i lugnt skede (>300 om akut)

 - Ett av följande: a) Vänsterkammarhypertrofi eller förstoring av vänster förmak enligt UKG eller b) diastolisk dysfunktion enligt UKG

Ta ställning till etiologi (hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom orsakar cirka 80 % av all hjärtsvikt, klaffel, kardiomypatier, arytmier, thyreoideasjukdom, anemi, alkohol, cytostatika, NSAID). Behandla om möjligt bakomliggande orsak.

Funktionsbedömning enligt New York Heart Association (NYHA) klassificering:

NYHA I – Inga symtom
NYHA II – Andfåddhet och trötthet efter kraftigare fysisk aktivitet (springa, gå snabbt uppför trappor)
NYHA III – Symtom redan vid lätt till måttlig ansträngning (påklädning, promenad). Klassen delas upp i undergrupper beroende på om patienten klarar av att gå >200 meter (IIIa) eller inte (IIIb).
NYHA IV – Symtom på hjärtsvikt redan i vila och symtomökning vid minsta ansträngning. Patienten huvudsakligen sängbunden.

Behandling

Behandling vid hjärtsvikt påverkar såväl symtom och livskvalitet, behov av oplanerade sjukhusinläggningar som mortalitet.

Om UKG visar nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion ska behandling inledas med ACE-hämmare. Betablockad är indicerat om ejektionsfraktionen (EF) är under 40%.

Inled med ACE-hämmare i låg dos. Dosen kan ofta dubbleras varannan vecka efter avstämning med patienten gällande symtom och eventuella biverkningar inkl. kontroll av kreatinin, kalium och blodtryck tills måldos uppnåtts. Vid biverkningar mot ACE-hämmare kan Angiotensin-receptorblockad (ARB) testas istället.

Har patienten symtom som tyder på vätskeretention ges även loop-diuretica.

Diuretikadosen bör minskas efter symtomförbättring med målsättning att endast användas vid behov.

Vid kvarstående symtom (NYHA klass II-IV) trots behandling enligt ovan överväg tillägg av Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA).

Om ejektionsfraktionen vid diagnosgrundande eko var ≤35% och patienten trots optimal medicinsk behandling med ACE-hämmare/ARB, betablockad samt MRA fortfarande har symtom görs UKG om efter EKG-kontroll. Om ejektionsfraktionen fortfarande är ≤35% överväg remiss till kardiolog för ställningstagande till:

- Entresto är under ordnat införande och sätts endast in av kardiolog. Läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt.

- Ivabradine. Om patienten har svårt att tolerera betablockad och har hjärtfrekvens över 70 slag/minut kan Ivabradine övervägas. Sätts endast in av kardiolog.

- ICD ska övervägas för patient med EF under 35 och i NYHA klass II-III. (Länk)

-CRT ska övervägas om EF under 35 och i NYHA II-IV då QRS-duration ´>130 ms. (LÄNK)

Hjärttransplantation eller mekaniskt pumpstöd kan bli aktuellt då inga andra behandlingsmöjligheter föreligger hos person med mycket svår hjärtsvikt och förväntad kort överlevnad, och som i övrigt uppfyller accepterade kriterier för detta. (LÄNK)

Digoxin kan ibland ha symtomatisk effekt vid hjärtsvikt oavsett grundrytm. I klinisk praxis har det främst används då inte betablockad räckt för adekvat frekvensreglering av förmaksflimmer. Digoxin har ett smalt terapeutiskt intervall med hög risk för ackumulering i kroppen och därmed för biverkningar, och är beroende av njurfunktionen. Sikta på att hålla serumkoncentrationen under 0,9.

Hos patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV kontrolleras S-Ferritin samt fS-järnmättnad.

Överväg järnbehandling med iv inj Ferinject vid järnbrist utan anemi om:

  • S-Ferritin<100 µg/L
  • S-Ferritin 100-299 µg/L och fS-järnmättnad <0.20.

Detta minskar symtom, förbättrar hälsorelaterad livskvalitet och ökar fysisk prestationsförmåga mätt med gångtest.

Behandling

Hb (f/L) Patientens vikt (kg)
  <35 kg 35-70 kg >70 kg
<100 500 mg 1500 mg 2000 mg
100-140 500 mg 1000 mg 1500 mg
>140 500 mg 500 mg 500 mg

Max 1 000 mg iv Ferrinject per vecka, högre doser kräver 2 behandlingstillfällen. Parenteralt administrerade järnpreparat kan ges på vårdcentral med sedvanlig beredskap för att hantera överkänslighetsreaktioner. Se Faktadokment Anafylaxi

Iv järnpreparat har upphandlats i regionen och rekvireras till vårdenheten, läkemedelskostnaden ingår i patientavgiften för besöket. Total läkemedelskostnad blir då betydligt lägre än vid receptförskrivning. Järnmängd och innehåll är enligt regionens apotekare likvärdigt i olika preparat, men det är endast för järnkarboxymaltos (Ferinject) som vetenskapliga evidens finns på hjärtsviktsindikation. Studie för järn(III)isomaltosid (Monofer) förväntas vara klar först 2021.

Kontroll av Ferritin samt fS-järnmättnad bör ske var 3-6 månad därefter.

Diabetes Mellitus behandlas enligt aktuella riktlinjer.

Obstruktiv luftvägssjukdom behandlas enligt aktuella riktlinjer KOL och astma.

Influensa- och pneumokockvaccination rekommenderas.

Individuellt utprovat program för fysisk träning, har prio 3 enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2015. Det är visat såväl förbättrad fysisk arbetsförmåga, minskad morbiditet och minskat behov av inläggning på sjukhus, samt trend mot minskad mortalitet. Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för hjärtsvikt, Region Jönköpings län 

Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion/diastolisk hjärtsvikt (HF-PEF)

Det finns betydligt mindre vetenskapligt stöd vid behandling av hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF), och det finns ingen slutförd läkemedelsstudie hittills som påvisat klart minskad morbiditet eller mortalitet.

HFpEF är vanligt hos äldre, mer förekommande hos kvinnor och ofta finns hypertoni eller förmaksflimmer i bakgrunden. Det är viktigt att sådana bakomliggande tillstånd behandlas adekvat, med fördel väljs ACE-i vid hypertoni.

Diuretika ges utifrån behov. Studie med mineralkortikoid pågår. Personer med HFpEF har ofta lika mycket symtom och påverkan på livskvaliteten som andra hjärtsviktspatienter.

Läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt

Sjukskrivning

Sjukskrivning vid hjärtsvikt , Försäkringsmedicinskt beslutstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Kvalitetsindikatorer

PVQ Hjärtsvikt, Behandling med ACE-hämmare eller ARB vid hjärtsvikt, LM förskrivna: Andel listade patienter med diagnos hjärtsvikt som behandlas med ACE-hämmare eller ARB (RAS-hämmare), LM förskrivet.

PVQ Hjärtsvikt, Behandling med betablockare vid hjärtsvikt, LM förskrivna: Andel listade patienter med diagnos hjärtsvikt som behandlas med betablockare, LM förskrivet.

PVQ Hjärtsvikt, Prevalens av hjärtsvikt: Andel av listade med diagnos hjärtsvikt.

PVQ Hjärtsvikt, Återbesök för patienter med hjärtsvikt: Andel patienter med diagnos hjärtsvikt som varit på återbesök hos läkare eller sjuksköterska eller annan.

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök i för patienter med kronisk somatisk sjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke/TIA, Förmaksflimmer, Diabetes, KOL, Osteoporos, Demens, Artros, Bensår).

PVQ Samsjuklighet, Andel pat med samsjuklighet som varit på återbesök hos läkare: Andel patienter med kronisk sjukdom och samsjuklighet varit på återbesök hos läkare de senaste 18 månaderna.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Hela vårdkedjan (Extern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården eller på sjukhus som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården eller på sjukhus.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Primärvård (Intern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården.

RiksSvikt Nationellt hjärtsviktsregister (nytt fönster)

Senior-alert, ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg (nytt fönster)

  • Andel patienter undersökta med UKG.
  • Andel patienter som får behandling med ACE-hämmare.
  • Andel patienter som får behandling med betablockad.

Omvårdnad

Rehabilitering

Patienter inom sjukhusets hjärtsviktsmottagning remitteras till sjukgymnast/fysioterapeut på respektive sjukhus för bedömning av fysisk funktion och fysisk träning enligt sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för hjärtsvikt. Vid malnutriton/risk för malnutrition remitteras till dietist. Dietisten bedömer energi- och näringsintag och ger individuell behandling med mål att optimera energi- och näringsstatus. Vid behov finns även möjlighet till kontakt med kurator, psykolog eller arbetsterapeut. Arbetsterapeuten utreder aktivitetsförmågan utifrån arbetsterapeutiska riktlinjer.

För patienter med rehabiliteringsbehov inom primärvården ansvarar primärvårdens rehabiliteringspersonal.

Fastställt: 2008-02-10

Reviderad: 2017-03-22

Giltigt till och med: 2019-03-22

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och primärvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Patric Karlström, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Uppdaterad: 2019-05-08
Åsa Pettersson, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv